Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ся, что значительная их часть вообще не учитывается. Следовательно, фак-

тическая распространенность циклотимии превосходит приводимые показа-

тели.

Распределение больных по полу характеризуется преобладанием жен-

щин в соотношении 2:1 [Вертоградова

 Волошин В.М., 1983; Beck A.,

1976; Lemperiere

 1988]. Дебют заболевания чаще приходится на зрелый

возраст (от 21 года и старше), но существуют пубертатные, юношеские

[Иовчук Н.М., 1996; Батыгина Г.З., 1997; Данилова

 1997; Akiskal H.S.,

1993] и поздние [Михайлова Н.М., 1996; Концевой В.А. и др., 1997; Мед-

ведев А.В., 1997; Murphy E., 1989;

 H.

 1993] варианты. Данные

о возрастных особенностях циклотимии, как и сведения о факторах, участ-

вующих в генезе этой формы, приводятся в соответствующих клинических

разделах, посвященных аффективным психозам.

Введение формализованных критериев дистимии позволило уточнить

эпидемиологические характеристики этого расстройства. Показатель

ляционной частоты дистимического расстройства колеблется от 3,1 [Gold-

berg D., Bridges A., 1987] до 6 % [Frances A., 1993] и составляет в среднем

4,5—5 % [Newman P. et

 1989; Akiskal

 Burton S.W., 1990]. Риск

дистимии в течение жизни равен 3—6 % [Angst J. et al., 1994; Shader R.I.,

1994]. Известно, что этот контингент получает специализированную психи-

атрическую помощь преимущественно в амбулаторных условиях. По данным

 и соавт. (1993), соотношение леченных стационарно и не нуж-

дающихся в госпитализации составляет 1:8. Дебют расстройства чаще при-

ходится на зрелый возраст

 лет).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В обобщенном виде современная систематика непсихотических аффектив-

ных расстройств была представлена при разделении их на циклотимию и

дистимию. С клинической точки зрения, в соответствии с психопатологи-

ческими особенностями целесообразна их более детальная, синдромологи-

ческая дифференциация.

Различают следующие клинические варианты циклотимии и дистимии:

Депрессии

Витальная депрессия

Апатическая депрессия

Циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии

Дистимические

Катестетическая

 дистимия

Характерологическая дистимия

Дистимия по типу "самоистязающей" депрессии

Экзальтированная дистимия

Атипичные

с выделением клинических вариантов в зависимости от тех или иных

психопатологических особенностей, особенностей витальной,

соматопсихической и личностной сфер

Смешанные состояния

611

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническую картину циклотимии и дистимии определяют проявления

депрессий и гипоманий, которые включают собственно аффективные рас-

стройства (гипо- и гипертимию) и нарушения в аутопсихической и сома-

топсихической сферах.

Как при циклотимии, так и при дистимии преобладают депрессии,

интрапсихические и телесные симптомы которых характеризуются большим

клиническим полиморфизмом и субъективной тягостностью.

Депрессии

В

 современной психиатрии существует множество классификаций депрес-

сий, основанных на результатах мультидисциплинарных исследований (био-

логических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических, кли-

нических) и на различных принципах построения: концепция "депрессив-

ного спектра" — G.Winokur и соавт. (1975), H.S.Akiskal и соавт. (1983);

G.B.Cassano и соавт. (1988), F.K.Goodwin, K.R. Jameson (1990); концепция

модальности аффекта —

 (1980), В.Ф.Войцеха (1985),

В.Н.Краснова (1997); концепция эволюции депрессивного аффекта по ста-

диям — Т.Ф.Пападопулоса (1975),

 В.

Павловой (1983); концепция реакции на психофармакотерапию — С.Н.Мо-

солова (1995),

 D.S.Charney (1981) и др.

На рис. 32 представлена систематика непсихотических депрессий с

отражением сфер, в которых преимущественно реализуются аффективные

расстройства, — витальная, соматопсихическая и личностная. При этом в

витальной сфере проявляются главным образом циркулярные депрессии,

тогда как в двух других —

 Психопатологические образова-

ния витальной сферы в соответствии с бинарной (двухуровневой) типоло-

гической моделью депрессии [Смулевич А.Б. и др., 1997] подразделяются на

п о з и т и в н у ю и  н е г а т и в н у ю аффективность.

Позитивная аффективность.

патологически

гиперестетическая аффектив-

ность представлена в структуре

депрессии феноменами деп-

рессивной гиперестезии [Gri-

 1866], предельно вы-

раженными при витальной (тос-

кливой) депрессии.

Негативная аффективность

[Watson D., Clark A.,

проявляется в виде психичес-

кого отчуждения, максималь-

но выраженного при апати-

ческой депрессии. Феномены

негативной

формирующиеся в структуре

депрессии, не следует отожде-

 32. Систематика непсихотических депрес- ствлять с проявлениями ши-

сий. Объяснение в тексте. зофренического дефекта. Эти

612

нарушения (к ним в первую очередь относятся изменения основного на-

строения, эмоциональной реактивности, снижение подвижности, активнос-

ти, витальности, инициативы, а также когнитивные расстройства) носят

временный и принципиально обратимый характер. При анестетических деп-

рессиях феномены позитивной и негативной аффективности представлены

в относительно равной пропорции. Крайние секторы на приведенной схеме

отражают дистимические депрессии, для которых характерно смещение со-

ставляющих в соматопсихическую либо личностную сферу.

Циклотимические депрессии. Витальная депрессия

 [Schneider К., 1959] на

циклотимическом уровне обычно определяется стертыми признаками ме-

ланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. При

этом в клинической картине обнаруживается большинство подчиненных

суточному ритму проявлений позитивной аффективности: тоска, тревога,

чувство вины и пр. Явления депрессивной гиперестезии, имеющие особый —

протопатический — характер, несмотря на телесную проекцию (область

груди, эпигастрия — прекардиальная, надчревная тоска), воспринимаются

как тягостное психическое расстройство —

 гипералгезия" (hy-

peralgesia psychica — по С.С.Корсакову, 1913). Однако в отличие от "большой

депрессии" эти расстройства не очень стойки и непродолжительны. Так,

чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в

виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в

отдельных случаях в клинической картине формируются сверхценные обра-

зования, соответствующие аффекту, — идеи стыда, моральной ответствен-

ности, обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной

никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семей-

ной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует

с конкурирующими, отражающими реальное положение дел идеями. При-

знаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженнос-

ти, однако максимум их проявлений приходится на утренние часы; вместе

с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство

больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) повседневные

обязанности.

В отличие от депрессий, наблюдающихся при аффективных психозах,

циклотимические депрессии протекают без выраженных признаков остроты

состояния (страх, растерянность, меланхолический раптус, аффективное

оцепенение, депрессивный ступор).

Для

 апатической депрессии

 [Вертоградова

 1980] характерно преоб-

ладание явлений негативной аффективности. В этих случаях в клинической

картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса.

Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне

образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все

поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необ-

ходимости, "по привычке", "автоматически". Апатический аффект лишен

выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи,

обычно малозаметной, но временами достигающей уровня отчетливой аки-

незии, замедленностью движений. Депрессия манифестирует внезапным

чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окру-

жающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в

результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в собы-

тия жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболез-

ненным. Однако неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие боль-

ных к многократным, а подчас и брутальным суицидальным попыткам,

613

наблюдаются редко. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой)

витальные расстройства, сопряженные с признаками отчуждения, не имеют

гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое

субъективно ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нараста-

ющего беспокойства, напряжения, нередко сочетающегося с вялостью. На

первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастности к

событиям окружающей жизни) выдвигается мрачная угнетенность, связан-

ная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни ("синдром

потери" —

 H.Lenz,

В структуре

 депрессии с картиной психической анесте-

зии

 A., 1880], при которой уровень болезненных расстройств отно-

сительно неглубок, признаки отчуждения и

 проявления

патологически измененного аффекта не достигают полной психопатологи-

ческой завершенности и носят парциальный характер. Отчуждение ограни-

чивается явлениями "неистинности эмоций" —

 P.Schilder (1914) (ощуще-

ние приглушенности чувств) и анестезии соматических функций (отсутствие

чувства сна, насыщения, жажды и др.). Представления о собственной

личности, образующие эгопсихический комплекс, объединяясь с психи-

ческой анестезией, исчерпываются переживанием утраты эмоционального

резонанса.

В отличие от анестетических меланхолий, наблюдающихся при маниа-

кально-депрессивном психозе, феномены отчуждения сочетаются не с бо-

лезненным бесчувствием, а с аффектом иной структуры — ангедонией, про-

являющейся сознанием внутренней неудовлетворенности, чувством неудо-

вольствия. При этом речь идет о мягких вариантах депрессивного отчуж-

дения, в том числе и о вариантах, при которых феномены отчуждения не

носят генерализованного характера, наблюдаемого при anaesthesia psychica

dolorosa, и ограничены какой-либо одной психической сферой — когнитив-

ной,

 и др.

Один из таких вариантов, с преимущественной заинтересованностью

идеаторной сферы, развивается в виде

 моральной анестезии

 [Смулевич А.Б.

и др.,

 которая позднее была обозначена как апперцептивная анестезия

[Ильина

 1998]. Болезненное отчуждение манифестирует сознанием

неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального

уродства" вследствие утраты способности к логическому мышлению, уста-

новлению последовательных связей между событиями, усвоению элементар-

ного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный

характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются

со склонностью к драматизации и заинтересованностью в сострадании. Хотя

уровень отчуждения относительно неглубок и выражается главным образом

в снижении насыщенности восприятия и воображения, в субъективной

оценке опасения необратимости наступивших изменений умственной дея-

тельности, постоянные сопоставления с прежними, доболезненными пси-

хическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства,

выдвигаются на первый план. Симптомокомплексы апперцептивной анес-

тезии обычно нестойки и полностью редуцируются по мере обратного раз-

вития депрессии.

При преобладании феноменов депрессивного отчуждения в соматопси-

хической сфере формируется

 "депрессия без грусти"

 [Вегпег Р., 1982], чаще

всего представляющая собой один из вариантов дебюта циклотимии, при

котором явления негативной аффективности сменяются витальной депрес-

сией [Зеленина Е.В., 1997;

 P.,

 J.P., 1990]. В клинической

614

картине депрессии без грусти доминирует соматовегетативный симптомо-

комплекс с отчуждением витальных влечений (утрата потребности в сне с

тотальной инсомнией, полная редукция чувства голода с дефицитом пита-

ния). Такие признаки дефицита влечений рассматриваются К. Jaspers (1923)

и А.В.Снежневским (1983) как нарушения самосознания витальности и

определяются термином "витальная деперсонализация" [Беззубова Е.Б.,

1991]. В то же время гиперестетические проявления выражены минимально:

при объективно регистрируемых признаках депрессии (патологический цир-

кадианный ритм, депрессивное торможение и др.) в ее картине как бы

отсутствует облигатный элемент — собственно депрессивный аффект.

Дистимические депрессии.

мия

 [Колюцкая Е.В., 1993]. В клинической картине этих депрессий уже на

инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симп-

 Наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие,

сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуж-

дениями. Собственно аффективные проявления не носят характера виталь-

ности ("матовая тоска" без первичного чувства вины и идеаторного тормо-

жения) и развиваются с преобладанием тревоги и подавленности. Аффек-

тивные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная само-

оценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами,

интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно

оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде

случаев "перекрывание" аффективных и соматоформных расстройств при-

водит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тос-

кливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или

кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, "щемящий овал" в эпига-

стрии).

На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также

тревожные опасения за свое здоровье, сопряженные с внутренним напря-

жением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикар-

дия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дис-

комфорт), колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возник-

новением либо разрешением конфликтов. В дальнейшем (по мере хрони-

фикации' состояния) снижается острота тревожных и аффективных рас-

стройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клини-

ческих проявлений.

При этом определяется два основных направления развития болезнен-

ных проявлений. В одних случаях на первый план выступают признаки

астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чув-

ством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается

склонность к самощажению, экономии сил, избеганию обязанностей, вы-

ходящих за пределы необходимого минимума. В других случаях доминиру-

ющими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг

аномальных телесных ощущений (сенестезии,

 кризы). Пер-

систирующие телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному

самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического

содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия

 [Akiskal H.S., 1983]. На первом плане в

 Термин "катестетическая", введенный

 (1954), отражает ассоциа-

цию психопатологических расстройств с проприоцептивной чувствительностью.

615