Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

частоту приступов и длительность циклов (периодов) болезни при ее моно-

и биполярном течении. В более поздних исследованиях шизоаффективного

психоза [Коренев А.Н., 1994; Дикая В.И. и др., 1998; Пантелеева

 1998]

было уточнено, что тип полярности аффективных нарушений в динамике

болезни не является определяющим ее прогноз: при всех разновидностях

шизоаффективного психоза, независимо от их прогностической оценки,

преимущественным в течении заболевания был биполярный аффект.

Однако

 полюс аффекта

 в картине отдельного шизоаффективного при-

ступа имеет большую прогностическую значимость, хотя и в этом вопросе

данные противоречивы. При преобладании в приступах маниакального аф-

фекта отмечались большая частота приступов и значительная выраженность

дефицитарных изменений [Шаманина В.М., 1966; Тиганов А.С., 1969;

Marneros A., 1990]. Напротив, большую благоприятность течения при пре-

обладании маниакальных расстройств отмечали R.Abrams и

 (1976),

H.G.Pope, J.F.Lipinski и соавт. (1980). По данным А.Н.Коренева (1994) и

П.В.Бологова (1998), каждой разновидности бредовых расстройств в картине

шизоаффективного приступа обычно предшествует определенный тип деп-

рессивных или маниакальных состояний. Бредовое настроение в 100 % слу-

чаев формируется на фоне депрессии, чаще всего классического типа, в то

время как бред инсценировки преимущественно развивается на фоне деп-

рессий апатоадинамического типа, а развитие бреда символического значе-

ния происходит как после мании, так и после депрессии. Наглядно-образ-

ный бред в 79,2 % случаев возникает на фоне маний психопатоподобного,

спутанного и веселого типов, а интеллектуальный бред почти исключительно

сопровождается психопатоподобными маниями и реже — маниями с идеа-

торным возбуждением.

Более прогностически значимой является оценка невыводимых из аф-

фекта "диссоциативных" или инконгруэнтных аффекту

 бредовых рас-

стройств

 в картине

 приступов. Именно их характерис-

тики отражают определенные различия в динамике болезни и различную

степень ее прогредиентности с переходами от фазного течения к рекуррент-

ному и приступообразно-прогредиентному. Наиболее благоприятными в плане

прогноза оказались те разновидности шизоаффективного психоза, при ко-

торых в структуре шизоаффективного приступа доминирует бред воспри-

ятия: в этих случаях отмечаются сходная с фазовой динамика и непрогре-

диентный характер болезни, отсутствие усложнения психопатологической

картины приступов; болезнь протекает по типу "клише" и с годами в

большинстве случаев переходит на аффективный уровень расстройств. Эти

разновидности шизоаффективного психоза составляют основу его "ядерно-

го" варианта как нозологически самостоятельного заболевания [Дикая В.И.

и др., 1998; Пантелеева Г.П., 1998]. При разновидностях шизоаффективного

психоза с картиной преимущественно

 форм бреда (интеллекту-

ального бреда воображения, несистематизированного интерпретативного

бреда) течение заболевания менее благоприятно и сближается с шубообраз-

ной шизофренией. В этих случаях наиболее часто встречаются континуаль-

ная смена аффективных циркулярных расстройств, тенденция к развитию

сдвоенных и строенных аффективных приступов разной полярности. Для

этих разновидностей шизоаффективного психоза нехарактерен переход бо-

лезни на аффективный уровень в ходе ее динамики. У большинства больных

по миновании 1—3 шизоаффективных приступов обнаруживаются личност-

ные изменения, сходные с негативными изменениями при приступообраз-

 шизофрении.

666

Тесно взаимосвязаны с прогностически разными исходами заболевания

и клинико-психопатологические картины

 доманифестных состояний.

 При

наиболее благоприятной, фазной динамике шизоаффективного психоза с

доминированием бреда восприятия в приступах ("ядерные" варианты) в

доманифестном периоде преобладают акцентуированные шизотимные лич-

ности. При разновидностях течения заболевания с идеаторными видами

бреда в картине шизоаффективных приступов и наиболее неблагоприятным

прогнозом с признаками прогредиентности заболевания (варианты присту-

пообразно-прогредиентной шизофрении) на доманифестном этапе обнару-

живается накопление псевдопсихопатических состояний, близких по своей

природе к постпроцессуальным [Дикая

 Критская

 Мелешко Т.К.,

Коренев

 Бологов

 1998], объединяемых в

 термином

 расстройства".

Фактор экзогенной провокации

 приступов при шизоаффективных психо-

зах рассматривается как прогностически благоприятный [Steinmeyer E.M. et

 1989], но другие авторы опровергают это мнение [Opjordsmoen St., 1991].

По данным А.Н.Коренева (1995), В.И.Дикой и

 (1998), обнаруженная

клиническая неоднородность шизоаффективного психоза согласуется с раз-

личиями формирования шизоаффективных приступов в ходе динамики за-

болевания. Так, при прогностически более благоприятной разновидности

шизоаффективного психоза ("ядерные варианты") развитию манифестного

приступа чаще всего предшествуют эмоционально значимые психогенные

вредности. Механизмы реактивного

 в ряде этих слу-

чаев сохраняются и в начале повторных шизоаффективных состояний. При

"краевых" вариантах шизоаффективного психоза его манифестации только

в 50 % случаев предшествуют экзогенные провокации (чаще соматогении),

однако повторные шизоаффективные эпизоды в картине болезни развива-

ются обычно аутохтонно. При разновидностях шизоаффективного психоза

с преобладанием в картине приступов идеаторных форм бреда (варианты

 шизофрении) с самого начала заболева-

ния отмечается преимущественно аутохтонное формирование шизоаффек-

тивных эпизодов, как манифестных, так и последующих.

Глава 4

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Функциональные психозы позднего возраста — психические заболевания, возник-

новение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифес-

тацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию

органической деменции даже при длительном течении.

Соответствующие указанным критериям психозы весьма разнообразны

в синдромологическом и нозологическом отношении. В зависимости от

периода начала заболевания выделяют психозы, манифестирующие в воз-

расте 45—65 лет, — инволюционные психозы (пресенильные психозы, пси-

667

хозы возраста обратного развития) и психозы, развивающиеся в возрасте
после 65 лет, — поздние инволюционные психозы (старческие психозы).

В зависимости от особенностей клинической картины психозы позднего

возраста традиционно подразделяются на две основные группы: депрессии
позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего воз-

раста (инволюционные параноиды, поздние параноиды).

ДЕПРЕССИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Депрессии позднего возраста

 —

 психозы, впервые возникающие в позднем воз-

расте, характеризующиеся депрессивными синдромами разной психопатологи-

ческой структуры и не приводящие к развитию сенильной деменции.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Развитие учения о депрессивных психозах позднего возраста связано с проблемой

"инволюционной меланхолии". Основным содержанием этой проблемы всегда яв-

лялся вопрос, формируются ли в процессе инволюции особые нозологические

формы аффективных психозов или этот процесс лишь модифицирует симптомато-

логию и особенности течения аффективных психозов, встречающихся и в другие

возрастные периоды.

До XIX в. депрессии обозначались как "меланхолия" и не рассматривались в

качестве специфического заболевания позднего возраста, т.е. значение этого термина

имело мало общего с современным его пониманием. Этот термин в прежнем своем

значении не имеет аналога в современной психиатрии. Он не противопоставлялся

"мании", а включал широкий круг расстройств — депрессию, бред, галлюцинации

и даже деменцию. По существу "быть меланхоликом означало быть безумным"

[Berrios

 1988].

В середине XIX в.

 (1854) выделил ряд синдромальных форм мелан-

холии, а именно бредовую меланхолию, ипохондрическую меланхолию, тревожную

меланхолию и др. E.Kraepelin (1886) использовал этот термин для обозначения

выделенной им клинико-нозологической формы — "инволюционной меланхолии",

объединившей все тревожно-депрессивные состояния позднего возраста. Однако

после выхода в свет в 1907 г. монографии швейцарского психиатра

 "Ме-

ланхолия — состояние маниакально-депрессивного помешательства" E.Kraepelin

пересмотрел свои взгляды и в 8-м издании своего учебника (1913) включил "инво-

люционную меланхолию" в группу маниакально-депрессивного психоза.

Последующее развитие учения об инволюционной меланхолии характеризова-

лось постоянно существующими разногласиями между представителями разных пси-

хиатрических школ по наиболее принципиальным аспектам проблемы, в том числе

по вопросу о существовании собственно возрастных психозов, их диагностике и

 отграничении от симптоматологически сходных

психических заболеваний другой нозологии.

В

 настоящее время проблема депрессий в позднем возрасте представляет

собой быстро развивающийся раздел геронтологической психиатрии, вклю-
чающий целый ряд научных направлений (эпидемиологический, клиничес-
кий, патогенетический, терапевтический и т.д.). Особенность развития ис-
следований депрессий в старости состоит в том, что кардинальное влияние
на них оказывают геронтологические аспекты проблемы.

Расширение границ геронтологической психиатрии, связанное с увели-

чением продолжительности жизни, вызывает необходимость разделения

668

всего периода старения на отдельные этапы, причем на каждом из которых

возникают свои исследовательские задачи. В частности, предлагается отгра-

ничивать "старых больных" (старше 65 лет) от "очень старых" (старше 80

лет)

 S. et

 1988;

 H., Linden

 1993].

Особое значение имеют вопросы, связанные с ролью как самого про-

цесса старения (соматического, мозгового, психического), так и сопутству-

ющих ему "факторов риска" (соматогенные и психогенные вредности) в

патопластической модификации клинических проявлений и исходах позд-

них депрессий.

В проблеме психозов позднего возраста большое место занимает вопрос

о соотношении депрессий и деменций (псевдодеменции) и их клиническом

разграничении.

Кроме того, на современных подходах к исследованию депрессий в

старости сказывается влияние новых тенденций изучения проблемы депрессий

в целом. Наиболее важной из них является отход от нозологического принципа

диагностики в пользу

 квалификации депрессий.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Общеизвестным является факт, что процессы старения способствуют воз-

никновению депрессий. Это подтверждается возрастанием их частоты в

позднем возрасте. Однако результаты проведенных эпидемиологических ис-

следований оказались весьма противоречивыми. Согласно A.Henderson

(1994), во многих публикациях распространенность поздних депрессий ва-

рьирует от 5 до 44 %. По мнению

 (1989), главная причина таких

расхождений эпидемиологических данных состоит в трудностях идентифи-

кации "случая депрессии" и соответственно принципов формирования вы-

борки обследуемых.

На результаты эпидемиологических исследований влияет методика их

проведения. В частности, различия эпидемиологических данных неизбежны

при использовании разных диагностических критериев. Показано, что при

использовании некоторых клинических критериев распространенность

поздних депрессий выше, чем при использовании критериев

 [Kay D.

et al., 1985]. Такая же закономерность отмечена E.Jorm (1994): критерии

 оказались более "чувствительными" в отношении старческих деп-

рессий, чем критерии DSM-III-R.

Таким образом, несмотря на достаточно большое число исследований,

прямое сопоставление их результатов затруднительно. Но важным итогом

стало доказательство, что независимо от их методики распространенность

депрессий в период старения в 2 раза и более превышает таковую в молодом

и среднем возрасте.

В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлены более

дифференцированные соотношения распространенности депрессивных со-

стояний и факторов старения. Эти результаты, несмотря на различия в

методах оценки и формирования выборки, оказались достаточно сопоста-

вимыми. Установлено, что общая распространенность депрессий в старчес-

ком возрасте составляет 2—4 %, распространенность отдельных депрессив-

ных симптомов — от 9 до 16,4 %.

R.Gerner (1989) приводит дифференцированные показатели распростра-

ненности "большой депрессии" среди пожилого населения: в городских

популяциях — 1,8 %, в сельских — 2,9 %. Распространенность симптомов

669

депрессии, по данным автора, составила соответственно 2,4 и 9 %. Показа-

тели распространенности депрессии в целом он оценивает как относительно

низкие. По данным психиатрических учреждений, симптомы депрессии

наблюдаются у 20 % пациентов больниц общего профиля и у

 больных

психиатрических стационаров для пожилых; в домах престарелых распро-

страненность "большой депрессии" без деменции составляет 6 %.

К важным результатам исследований относятся данные об изменениях

соотношений различных типов депрессий в зависимости от увеличения

возраста. В работах

 (1991) и M.Madianos (1992) было показано, что

в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных

(эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных ("симптоматичес-

ких") депрессий. Возможно, эти изменения отражают недостатки классифи-

кации, так как по мере увеличения возраста повышается частота соматичес-

ких заболеваний и, естественно, неизбежно снижается частота случаев деп-

рессий, не осложненных соматическими болезнями; соответственно возрас-

тает численность депрессий, сочетающихся с различными болезнями.

указывает, что изменение соотношений различных депрессий может быть

обусловлено разным сочетанием таких факторов, как когнитивные наруше-

ния, плохое социальное положение больных и беспомощность, нарастающая

по мере старения.

Наконец, при анализе материалов эпидемиологических исследований

обсуждается вопрос о роли пола в частоте депрессий в период старения.

Четкого ответа на этот вопрос пока нет. Если, по материалам

 (1987), депрессии встречаются чаще у женщин всех возрастов, то

по данным

 (1994), депрессии у женщин преобладают лишь в среднем

возрасте, а в старости различия в распространенности депрессий, связанные

с полом, практически отсутствуют. В работе R.Kessler и соавт. (1985) разли-

чий в распространенности депрессий, связанных с полом, во всех возрас-

тных группах вообще не существует.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В наиболее типичных случаях инволюционная меланхолия проявляется раз-

вернутым синдромом тревожно-бредовой депрессии, клиническая картина

которой складывается из угнетенного настроения, тревожного возбуждения

со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Форми-

рование этого синдрома происходит довольно стереотипно. На инициальном

этапе отмечается подавленность настроения с угрюмостью, дисфорией, на-

рушением сна. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным

беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы

депрессивного бреда — осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи;

суицидальные идеи. Бред трансформируется в нигилистический и депрес-

сивный вариант бреда Котара.

Особенностью инволюционной меланхолии является наличие некото-

рых симптомов, придающих этому психозу характерные клинические черты.

Среди них преобладает двигательный аспект психоза. Тревожное двигательное

беспокойство на высоте развития психоза достигает степени выраженного дви-

гательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в

виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх

и отчаяние. Особая выразительность жестов, демонстративно-вычурное по-

ведение больных иногда расцениваются как истероформный компонент.

670