Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

При дифференциальной диагностике между шизоаффективным психо-

зом как нозологически самостоятельным эндогенным заболеванием и ре-

куррентной формой шизофрении необходимо обращать внимание на сле-

дующие особенности. 1. Рекуррентная шизофрения развивается, как прави-

ло, у лиц гипертимного склада, иногда с легкой акцентуацией признаков

нарушения онтогенеза. Манифестные приступы развиваются после корот-

кого этапа чисто аффективных колебаний настроения. Кроме того, наличие

аффективных расстройств не является обязательным в картине рекуррент-

ной шизофрении [Родионов И.А., 1967]. Для шизоаффективного психоза,

напротив, характерны шизоидные преморбидные личностные свойства с

заострением их в пубертатный период и развитием на доманифестном этапе

заболевания признаков нажитой реактивной лабильности с последующим

видоизменением ее в аутохтонную аффективную лабильность по мере при-

ближения к манифестному шизоаффективному приступу. 2. Дифференци-

альная диагностика касается и характерных синдромальных картин обоих

психозов. Если при рекуррентной шизофрении предпочтительными являют-

ся синдромы онейроидной кататонии, депрессивно-параноидный и цирку-

лярных аффективных расстройств, т.е. синдромов, не входящих в критерии

отнесения к шизофрении по

 то при самостоятельном шизоаффек-

тивном психозе определяющими его картину, помимо аффективных, высту-

пают шизофренические бредовые расстройства из круга симптомов первого

ранга K.Schneider. 3. Стереотип развития рекуррентного приступа включает

ряд этапов, свидетельствующих об углублении и генерализации расстройств

в ходе развития острого эндогенного психоза [Пападопулос Т.Ф., 1975],

который начинается с неврозоподобных и общесоматических расстройств,

соматопсихической деперсонализации и доходит до помрачения сознания.

В динамике шизоаффективного приступа наблюдается четкая этапность в

чередовании аффективных и не связанных с аффектом бредовых рас-

стройств, которые развиваются без признаков нарушения сознания в виде

характерных для шизофрении синдромов, вплоть до формирования синдро-

ма Кандинского — Клерамбо и парафренного состояния. 4. При рекуррент-

ной шизофрении в ремиссиях после приступов отмечается нажитая астени-

зация с развитием некоторой пассивности, утратой творческого потенциала

личности, что позволяет говорить о хотя и незначительных, но негативных

личностных изменениях и признаках особой прогредиентности в течении

болезни. При ядерных и краевых вариантах шизоаффективного психоза в

ремиссиях речь идет о заострении присущего больным преморбидно-асте-

нического личностного радикала, а не о приобретенных вновь вследствие

болезни астенических личностных изменениях. 5. В ходе развития заболе-

вания при рекуррентной шизофрении может наблюдаться нарастание про-

гредиентности заболевания с усложнением психопатологической картины в

последующих приступах. При шизоаффективном же психозе длительный

катамнез не выявляет прогредиентности в динамике заболевания, а указы-

вает на возможность

 его течения с полным переходом бо-

лезни на аффективный уровень расстройств на отдаленных этапах.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Различия в клинической картине и механизмах развития бреда при шизо-

аффективных состояниях в рамках каждой из разновидностей шизоаффек-

тивного психоза обусловливают дифференцированный подход к их лечению,

661

при котором учитываются не только проявления аффективных расстройств,

но и своеобразие состояния в целом, включая особенности характеристик

собственно бредовых расстройств, формы заболевания, а также стадии за-

болевания и его прогредиентности. Это касается вопросов терапевтической

тактики при купировании проявлений приступа, предупреждения возмож-

ности быстрой инверсии полюса аффективных расстройств и оптимального

выбора препаратов для профилактической и поддерживающей терапии.

По мнению многих исследователей, одними из основных средств лече-

ния шизоаффективных психозов являются нейролептики с выраженным

антипсихотическим действием, особенно при шизодоминантных формах.

Подчеркивается, что, несмотря на выраженность депрессии, монотерапия

антидепрессантами при шизоаффективных психозах с преобладанием деп-

рессии, как правило, недостаточна, так же как и использование только солей

лития при наличии в структуре психоза маниакальных состояний [Bande-

 В.,

 E., 1989; Moller Т., Morin С, 1989]. Рекомендации по профи-

лактической терапии приступов таких психозов неоднозначны: есть данные

о высокой противорецидивной активности солей лития в одних случаях

 В., 1989], вальпроата натрия и карбамазепина — в дру-

гих

 1989]. В исследованиях последних лет широко обсужда-

ются вопросы эффективности комбинированного применения нормотими-

ческих средств, антидепрессантов и нейролептиков для лечения и профи-

лактики шизоаффективных расстройств. Показана, в частности, высокая

эффективность, даже при резистентных к терапии шизоафферентивных пси-

хозах, клозапина в сочетании с литием [Stein D. et

 1998].

В литературе приводятся также рекомендации иных по сравнению с

психофармакотерапией методов лечения шизоаффективных состояний. Так,

при некоторых аффектдоминантных психозах с синдромом заторможенной

депрессии

 (1989) рекомендует метод депривации сна. При затяжном

течении шизоаффективных психозов Э.Э.Цукарзи (1996) предлагает стрес-

совые методы терапии в виде ее "обрывов", а также плазмаферез, ЭСТ,

препараты типа

 и карбидопы, парлодела.

Принципы терапии шизоаффективных состояний в последние годы

были наиболее подробно разработаны А.Н.Кореневым (1995) и

вым (1998). При варианте шизоаффективного психоза с относительно не-

глубоким характером бредовых расстройств по типу бреда восприятия и с

фазной динамикой заболевания наиболее оправдано одновременное приме-

нение антидепрессантов и нейролептиков. Для купирования острых психо-

тических состояний используется сочетание трициклических антидепрессан-

тов и нейролептиков фенотиазинового ряда.

 антидепрес-

санты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) рекомендуются в средних

дозах (150—200 мг в сутки). Дозировка нейролептиков и их сочетание

зависят от степени завершенности бредовых расстройств в рамках бреда

восприятия. При неразвернутых состояниях по типу бредового настроения

дозировка стелазина может не превышать 10 мг в сутки, аминазина —

50—75 мг. Эти препараты можно назначать в сочетании с реланиумом (в

средних дозах). При более развернутых формах бредовых расстройств (бред

инсценировки и бред символического значения) требуется увеличение доз

нейролептиков. Суточные дозы стелазина при этих формах могут быть

увеличены до 15—20 мг, аминазина

 100—150 мг.

Если после острого психоза наблюдается затяжная депрессия, резис-

тентная к проводившейся терапии, наиболее эффективна комбинация амит-

риптилина и мелипрамина с капельным внутривенным введением

662

него. Комбинация трициклических и четырехциклических антидепрессантов

(амитриптилин, герфонал, мапротилин, пиразидол) менее оправдана. В от-

дельных случаях для преодоления

 используется ЭСТ. Наи-

более адекватной терапией при купировании маниакальных расстройств с

бредом восприятия являются сочетание нейролептиков фенотиазинового и

бутирофенонового ряда и комбинация их на ранних этапах фармакотерапии

с солями лития в суточной дозе

 мг. Используется сочетание

стелазина в суточной дозе 15—20 мг или галоперидола в дозе 15 мг с

аминазином до 150—200 мг/сут. По мере редукции аффективного и неаф-

фективного бреда на фоне уменьшения интенсивности маниакальной симп-

томатики необходима коррекция терапии: постепенная отмена галоперидола

и замена аминазина на

 Это дает возможность предупредить бы-

струю инверсию аффекта и предотвратить формирование затяжного депрес-

сивного состояния. В период становления ремиссии возможна выписка

больного с гипоманиакальным аффектом, ибо это облегчает последующую

ресоциализацию пациентов.

Поддерживающая терапия в дальнейшем включает сочетание нейролеп-

тиков и антидепрессантов, но в малых дозах. Чаще всего используются

небольшие дозы стелазина до 5 мг в сутки, при отчетливом преобладании

депрессивных расстройств в динамике болезни добавляются малые дозы

амитриптилина (до 25 мг в сутки). Учитывая преобладающий биполярный

аффект в динамике болезни и фазный ее характер, считают, что наиболее

эффективным для профилактики рецидивов являются карбонат лития и

нифедипин. Карбамазепин в этих случаях используется гораздо реже, в

основном при наличии в течении шизоаффективного психоза монополяр-

ного депрессивного аффекта; в этих случаях эффективен также верапамил.

Суточная доза карбамазепина составляет 400—600 мг (это соответствует

средней дозе по Е.Г.Костюковой, 1989). Доза карбоната лития подбирается

индивидуально и обычно составляет 600—900 мг в сутки. Такой подход к

лечению позволяет достичь полной редукции аффективной симптоматики в

ремиссиях. Преждевременная отмена терапии нецелесообразна и приводит

к возобновлению рецидивов болезни.

При разновидности шизоаффективного психоза с развитием в структуре

шизоаффективных расстройств

 бреда воображения,

когда динамика болезни в целом носит отчетливо приступообразный харак-

тер и отличается существенным преобладанием среди биполярных рас-

стройств маниакальных состояний, наиболее адекватной терапевтической

тактикой при купировании шизодепрессивных состояний является одновре-

менное использование малых доз антидепрессантов в сочетании со средними

дозами нейролептиков. Рекомендуется сочетание нейролептиков феноти-

азинового и бутирофенонового ряда, к которым в отдельных случаях при-

соединяются небольшие дозы антидепрессантов седативного действия

(амитриптилин, герфонал) в суточной дозе 50—75 мг. Можно использовать

также сочетание галоперидола в суточной дозе до 10 мг с аминазином до

100—150 мг в сутки и реланиумом в средних дозах. По миновании остроты

состояния и по мере редукции собственно бредовых расстройств дозы ней-

ролептиков седативного действия следует снижать, галоперидол заменить на

стелазин в суточной дозе 10 мг. Напротив, дозировку антидепрессантов при

этом необходимо существенно увеличить. Предпочтительно назначение ати-

пичных антидепрессантов седативного или "балансирующего" действия (гер-

фонал, пиразидол, лудиомил, доксепин в средней суточной дозе 100—150 мг).

Применение антидепрессантов стимулирующего действия, особенно на

663

этапе редукции синдрома, зачастую приводит к быстрой инверсии полюса

аффекта с появлением маниакально-бредовых расстройств. При терапии

шизоманиакальных состояний с картиной

 бреда вооб-

ражения предпочтительны высокие дозы аминазина или лепонекса

300 мг в сутки) в сочетании со средними дозами галоперидола (10—15 мг в

сутки). Использование галоперидола в качестве монотерапии зачастую не

купирует усиления кататонической симптоматики с кратковременными они-

рическими расстройствами на высоте. Эффективна терапия с "дробным",

до 6 раз в сутки, введением суточной дозы лепонекса (250—400 мг). При

нарастающем психомоторном возбуждении показана ЭСТ.

По миновании остроты состояния целесообразно присоединение нор-

мотимической терапии для предотвращения континуального течения болез-

ни и уменьшения сроков госпитализации. Поддерживающая и профилактичес-

кая терапия предусматривают наряду с использованием нормотимиков допол-

нительное назначение сонапакса (20—30 мг/сут) и стелазина (5—10 мг/сут).

Карбонат лития, карбамазепин и верапамил эффективны в равной степени

для профилактики рецидивов этого типа шизоаффективных состояний. Це-

лесообразность выбора одного из указанных препаратов определяется эта-

пом болезни. На начальных ее стадиях при биполярном течении, как пра-

вило, более эффективен карбонат лития, при преобладании депрессивного

аффекта — верапамил, а на отдаленных этапах, когда в течении болезни

начинают преобладать маниакальные расстройства, более ощутимые резуль-

таты приносит назначение карбамазепина. При необходимости прерывания

континуального течения шизоаффективного психоза может использоваться

комбинация лития с карбамазепином в небольших дозах. Иногда такая тера-

пия не приводит к полной редукции аффективных расстройств, поэтому для

купирования состояний амбулаторного уровня дозы антидепрессантов и

нейролептиков могут быть на короткое время увеличены.

При шизоаффективных состояниях, в формировании которых преобла-

дают идеаторные формы бредообразования (по типу интеллектуального

бреда воображения или острого интерпретативного бреда), отражающие

большую прогредиентность заболевания, требуется применение более ин-

тенсивной нейролептической терапии. В этих случаях наиболее уместными

являются использование нейролептиков с выраженной антибредовой актив-

ностью и сочетание их с препаратами общего антипсихотического действия

в высоких и средних дозах. Более предпочтительно использование высоких

доз галоперидола до 20—30 мг в сутки, иногда с его внутривенным введе-

нием, клозапина (лепонекса) в дозе 200—300 мг в сутки, рисперидона

(рисполепта) в оптимальной суточной дозе 6—8 мг, оланзапина (зипрексы)

до 10—20 мг в день. Иногда необходимо сочетание двух или трех различных

нейролептиков с выраженным антибредовым действием для купирования

собственно бредовых расстройств, например галоперидола (до 20 мг/сут) со

стелазином (15—20 мг/сут) и клозапином.

Терапию на этапе редукции синдрома при шизоаффективных состоя-

ниях этого типа необходимо также проводить достаточно активно, учитывая

тенденцию к затяжному течению и риск хронификации состояния. В неко-

торых случаях показано применение препаратов пролонгированного дейст-

вия (галоперидола-деканоата) на этапе редукции аффективных расстройств

с последующей выпиской больного на эту поддерживающую терапию.

Если в структуре шизоаффективных расстройств отмечаются преимуще-

ственно идеаторные формы бреда, то профилактическая терапия менее

эффективна. Иногда положительные результаты дает назначение финлепси-

664

на (карбамазепина), особенно в сочетании с солями лития, которое иногда

позволяет сгладить континуальное течение болезни. Но в целом нормоти-

мическая терапия здесь малоуспешна и возможности противорецидивного

лечения определяются прежде всего подбором нейролептиков. Предпочти-

тельным является присоединение к проводимой терапии нейролептиков с

выраженным общим антипсихотическим и антибредовым действием, среди

которых наиболее эффективен азалептин (лепонекс, клозапин) в малых

дозах (до

 мг/сут). Однако такая профилактическая фармакотерапия

приводит лишь к некоторому уменьшению интенсивности и глубины симп-

томатики, но не к урежению шизоаффективных приступов.

В ремиссиях после шизоаффективных приступов также целесообразно

сочетание психофармакотерапии с психотерапевтическими и психокоррек-

ционными методами, направленными на повышение социально-трудовой

адаптации больных и на выработку у них адекватной положительной уста-

новки на длительную поддерживающую терапию.

Прогноз шизоаффекгивного психоза в целом оценивается как благоприят-

ный. Но такая прогностическая оценка в большей мере относится к случаям,

составляющим ядро этой группы заболеваний и соответствующим полнос-

тью приведенной дефиниции шизоаффективного психоза. Что касается ос-

тальных вариантов, то в соответствии с разными взглядами на шизоаффек-

тивный психоз имеется и достаточно большой диапазон мнений в отноше-

нии его прогредиентности.

При рассмотрении прогноза шизоаффективных психозов многие иссле-

дователи обращаются к отдельным прогностически значимым показателям.

В этом отношении наибольшее внимание уделяется

 особенностям аффектив-

ных или бредовых расстройств.

До сих пор обсуждается вопрос о ведущем расстройстве, определяющем

понятие самого шизоаффективного психоза и его специфичность в ряду

эндогенных болезней. Деление шизоаффективного психоза по принципу

доминирующей полярности аффективных проявлений в динамике заболе-

вания, как это представлено в

 оказалось бесперспективным. Ис-

следования, проведенные в этом направлении [Angst J., 1980,

 G.

et

 1985; McGlashan T. et

 1987, 1990;

 A. et

 1988, 1989,

1990], так же как и попытки разделить шизоаффективные психозы по

преобладающему полюсу аффекта в картине приступа на шизомании или

шизодепрессии [Brokingthon T.F. et al., 1990; Coryell W., Endicott J. et al.,

1990], показали противоречивость результатов и малую прогностическую

значимость подобных подходов. Как "случайное явление" расценивала фак-

тор полярности аффекта в динамике заболевания

 (1978).

Есть сведения, что биполярное аффективное расстройство развивается более

благоприятно по сравнению с униполярным [Lenz G. et al., 1989; Stein-

 et al., 1989], при котором диагноз чаще меняется на шизофрению.

 Евсегнеев (1990), напротив, считает, что биполярный характер аффек-

тивных расстройств ассоциирован с неблагоприятными вариантами течения

болезни. Многие авторы говорят о преимущественно биполярном течении

шизоаффективного психоза [Гамкрелидзе Ш.А., 1980], а монополярное деп-

рессивное течение при нем считают большой редкостью [Andreasen

Coryell W. et al., 1988]. A.Marneros и

 (1990) отмечают одинаковую

665