Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болез-

нях и проявляться аналогичными синдромами. Например, астенический

синдром возможен при атеросклерозе головного мозга, прогрессивном па-

раличе, шизофрении и других заболеваниях. Эта особенность — патогенети-

ческая нивелировка этиологических факторов (эквифинальность,

знаменатель") — биологически обусловлена. Природа достигает приспособ-

ления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных

средств, материалов и способов действия [Давыдовский

 1962]. Однако

эта особенность вместе с тем затрудняет распознавание отдельных болезней

(нозологический диагноз).

Тем не менее затруднения в диагностике болезни, вызванные эквифи-

нальным свойством синдромов, преодолимы. Во-первых, синдромы, пред-

ставляющие собой патологические продуктивные образования (патологичес-

кие позитивные,

 явления "раздражения") при про-

грессирующих психических заболеваниях, возникают не в искусственно

изолированном, "очищенном" виде (как они выше изложены), а одновре-

менно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности

(негативными знаками, "минус"-расстройствами, явлениями "выпадения"),

типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при ате-

росклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением

психической адаптации и другими негативными расстройствами; при про-

грессивном параличе — со снижением критики, утратой индивидуальных

особенностей (ядра личности); при шизофрении — с замкнутостью, эмоци-

ональным опустошением. Все это вносит в клиническую картину того или

иного синдрома, в данном случае астенического, особый оттенок, особое

видоизменение, облегчающее диагностику болезни. Во-вторых, при клини-

ческом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а

на самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром

выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено

цепного процесса. В свою очередь каждой нозологически самостоятельной

болезни присущи круг определенных синдромов и закономерная их смена —

стереотип развития болезни.

 При одних болезнях круг возникающих синдро-

мов очень ограничен (например, невротические и аффективные при мани-

акально-депрессивном психозе), при других он более широкий (невротичес-

кие, аффективные, паранойяльные, синдром

 пара-

френные, кататонические при шизофрении); при органических психозах

круг наблюдающихся синдромов максимальный.

По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из про-

стых в сложные [Оршанский

 1910] или из малых в большие [Василенко

В.Х., 1959], а клиническая картина заболевания в целом по мере его разви-

тия становится все более полиморфной. Маниакальный синдром может

трансформироваться в маниакально-бредовой, маниакально-кататоничес-

кий или маниакально-онейроидный, депрессивный — в

ноидный,

 депрессивно-онейроидный. Параной-

яльный синдром и вербальный галлюциноз по мере развития болезни могут

смениться параноидным, парафренным, кататоно-параноидным.

В результате последовательного видоизменения клинической картины

синдромов, т.е. закономерного их превращения или "смены", реализуется

присущий каждой болезни стереотип развития. Нозологическая принадлеж-

ность синдрома обнаруживается в его развитии, в течении заболевания.

Примером этому может служить синдром лихорадки. Его нозологическое

качество проявляется в развитии, течении болезни и выражается в особен-

79

ностях температурной кривой. Она представляет собой своего рода графи-

ческую модель нозологической специфичности того или иного инфекцион-

ного заболевания.

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатоло-

гического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологи-

ческого, присущего отдельным болезням [Давыдовский

 1962].

При общепатологическом стереотипе развития болезненного процесса

требуется установление общих для всех психозов закономерностей. В про-

шлом подобные закономерности устанавливали последователи учения о

едином психозе

 W., 1886;

 G., 1886, и др.]. Они обнаружи-

ли, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере

утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредо-

вым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается демен-

цией. Однако изучение общих закономерностей течения психозов упомяну-

тыми сторонниками учения о едином психозе было ограничено историчес-

кими условиями, которые делали возможным обследование только

тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того вре-

мени.

Последующие наблюдения, осуществленные уже вне больниц, в психи-

атрических амбулаториях, показали, что все прогрессирующие психические

болезни на первых этапах проявляются астеническими, невротическими,

аффективными, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными

расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями.

Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу

цепной реакции, включая звено за звеном, сохраняя при этом фазы и

периоды своего развития.

В особенностях развития отдельной болезни можно обнаружить об-

щепатологические закономерности. К ним относится нарастающее по

мере развития любой болезни усложнение клинической картины — после-

довательная замена малых (простых) синдромов все более сложными (боль-

шими).

Терминами "малые" и "большие" синдромы обозначают степень гене-

рализации патологического процесса. В области соматических заболеваний

речь идет о поражении одного органа, одной системы органов или несколь-

ких органов и систем, что и проявляется усложнением клинической картины

болезни.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболе-

вания независимо

 развивается ли оно непрерывно, в виде приступов

или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда услож-

няется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое,

депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и

т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным.

Типичным примером подобного усложняющегося течения может быть сис-

тематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна

(современная параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого

психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более

сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными проявлениями

синдрома

 а в дальнейшем — еще более сложным

парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из

бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений

психического автоматизма, грезоподобного мегаломанического бреда и

более или менее выраженных аффективных расстройств.

80

Рис. 1. Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических

единиц (объяснение в тексте) [по

 1983].

Усложнение клинической картины психоза как выражение прогреди-

ентного расстройства психической деятельности может быть обосновано

также сравнением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз

циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. В отличие

от относительно однородной картины соответствующих фаз маниакально-

депрессивного психоза шизоаффективный приступ, как правило, представ-

ляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных

расстройств, грезоподобного фантастического бреда и

нических расстройств.

Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических

синдромов и нозологических единиц показана на рис. 1, где сопоставлены

укрупненные моноквалитативные синдромы с нозологически самостоятель-

ными болезнями. Общим синдромом, свойственным всем болезням, явля-

ется астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) — круг I.

Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниа-

кально-депрессивного психоза ограничиваются кругами I и И. Более слож-

ные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между

ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные син-

дромы, и галлюциноз (круги III и IV). Круги

 содержат все синдромы,

входящие в клиническую картину шизофрении — астенические, аффектив-

81

 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических

единиц (объяснение в тексте) [по

 1983].

ные, невротические, паранойяльные, парафренные,

 оней-

роидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам

с острым помрачением сознания. Круг VII — парамнестический, погранич-

ный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII — рас-

стройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных рас-

стройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возника-

ют при эпилептических психозах. Последний круг психопатологических

расстройств (IX) характеризует возможный полиморфизм всех известных

грубоорганических психозов.

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и но-

зологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести рас-

стройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее

легким синдромом является астенический, далее следуют аффективные,

невротические (навязчивости, истерические,

зационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы

и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный син-

дром (синдром

 парафренные, кататонические,

онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумереч-

ное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдро-

мы. Синдромы обозначены по позитивным симптомам, входящим в их

структуру, но каждый синдром представляет собой единство позитивных и

82

негативных (переходящих или стойких) симптомов. В связи с этим важна

их аналогичная оценка.

В развитии негативных расстройств (рис. 2) также обнаруживаются

последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогресси-

рования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принад-

лежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессив-

ного психоза исчерпываются кругами I и II, редко кругом

 III,

 при шизо-

френии — кругами

 при экзогенных психозах и эпилепсии — VIII,

при грубоорганических психозах — кругом

 (максимальная тяжесть).

Физиологическое толкование негативных симптомов впервые дал

J.Jackson (1864). Он утверждал, что негативные симптомы, которые разви-

вались на физиологическом уровне, могут быть клинически нераспознавае-

мы, но возникновение позитивных расстройств возможно лишь при суще-

ствовании негативных. В дальнейшем негативные симптомы стали рассмат-

ривать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, имея в виду их

необратимость, хотя в клинике известно и обратимое, курабельное слабоу-

мие. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаружи-

ваются не только в астенических состояниях, но и при помрачении созна-

ния, аффективных расстройствах.

Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессиру-

ют, видоизменяя и упрощая проявления позитивных симптомов. Подобное

развитие свойственно так назьшаемым дефект-психозам. В психиатрии XIX в.

оно в сущности верно трактовалось как вторичное слабоумие — неизбежное

следствие прогрессирующего патологического процесса.

В настоящее время на единстве негативных и позитивных расстройств

основано распознавание психических болезней. Более того, особенность

негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного

круга позитивных симптомов. Паранойяльный синдром (систематизирован-

ный интерпретативный бред), например, не наступает при грубоорганичес-

ком расстройстве психической деятельности.

Вместе с тем данных об абсолютной нозологической специфичности

негативных расстройств нет. Еще не ясно, ограничивается ли их специфич-

ность видом болезни или распространяется на ее род. Под последним

понимаются группы болезней — эндогенные, экзогенные, психогенные, ор-

ганические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрес-

сивном параличе, но и при опухолях головного мозга, апоплексии и других

грубоорганических процессах. Эпилептические изменения личности бывают

не только при генуинной эпилепсии, но и вследствие судорожных рас-

стройств иного происхождения (травматическое, токсическое и др.).

На рис. 1 и 2 видно единство обще- и частнопатологического.

Для понимания психиатрической синдромологии и нозологии не менее

важно и соотношение индивидуального и видового в патологии.

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания,

может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его опреде-

ленных типов или форм.

Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически

до конца жизни больных; это

  п р о ц е с с у а л ь н о е ,

83

6*