Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

п р о г р е д и е н т н о е течение. Однако внутри этой формы развитие психи-

ческого заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический

процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к

выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрес-

сирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не до-

стигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический про-

цесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении

психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновид-

ности течения образуют так называемые латентные формы той или иной

психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой

из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свиде-

тельствующие о скрытой

 периодичности развития болезнен-

ного процесса. По П.П.Горизонтову (1952), циркулярность свойственна всем

прогрессирующим патологическим процессам.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется при-

ступами со светлыми промежутками между ними —  п р и с т у п о о б р а з -

н о е  т е ч е н и е . Приступы у одной группы больных возникают через

одинаковые промежутки времени, у другой — без какой-либо регулярности.

Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического

склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу

 (приступо-

 течение).

 В других случаях приступы, даже много-

численные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту

 (интер-

миттирующее течение).

 Такие приступы носят название фаз. Наконец, иног-

да изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем

отмечаются фазы

 или

 ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа

 течение)

 и быстропреходящего эпизода

 (транзиторные пси-

хозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или

с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности пси-

хического снижения — выздоровление с резидуальными изменениями, с де-

фектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате

какого-либо соматического заболевания (легальный исход непосредственно

психической болезни бывает редко).

Как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидуу-

мов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных боль-

ных. Это постоянно подтверждается практикой, особенностями симптомов

и развития болезней, различной эффективностью лечения.

Однако наряду с индивидуальностью больного существует самостоя-

тельность болезни с присущими ей признаками, развитием и исходом,

позволяющими определить ее нозологию.

Известное противоречие между индивидуальным диагнозом больного и

диагнозом болезни (ее вида и рода) создает трудности в развитии нозологии

психических болезней. "Всякий предмет, явление, индивидуум имеют как

бы две системы измерения — одну сфокусированную на изучении его "само-

сти",

 другую — обнаруживающую его "опосредован-

ность, его принадлежность к "виду", к "роду", раскрывающую его базисные

84

качества. Индивидуальное и видовое (родовое) выступают как две стороны

медали, одно как alter ego другого"

1

. Усилия в создании нозологии направ-

ляются на обнаружение инвариантов в индивидуальных вариантах.

Исследование соотношения индивидуального, видового и родового —

единичного, особенного, общего — одинаково важно и в клинике, и в об-

ласти лабораторных исследований.

При обследовании больного поиск сосредоточивается на установлении

индивидуальных особенностей симптомов и синдромов его болезни. Изуче-

ние группы больных с одинаковым заболеванием направлено на обнаруже-

ние общих особенностей болезни в целом или отдельных ее форм. Наблю-

дение за отдельным больным всегда динамическое. Оно вновь и вновь

повторяется в зависимости от изменения его состояния, позволяя регистри-

ровать особенности развития заболевания, видоизменение и смену синдро-

мов. Исследование вида (формы) болезни одновременно у группы больных

предполагает их обследование на одном и том же этапе заболевания.

Индивидуальные особенности проявления и развития патологического

процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности

ее  с т е н и ч е с к о г о или  а с т е н и ч е с к о г о склада (строя жизнедея-

тельности).

Первое описание стенического и астенического строя жизнедеятельнос-

ти принадлежит английскому врачу XVIII в.

 разделившему в соот-

ветствии с этим все болезни на астенические и стенические. С этого времени

в медицине утвердилось понятие "астении" и "стении". Однако подробное

описание астенической конституции относится лишь к XX в.

(1930), не противопоставляя абсолютно стенический и астенический склады

личности, выделял варианты сочетания того и другого — астенический склад

со

 жалом" и стенический склад с "астеническим жалом".

П.Б.Ганнушкин (1933) на основе исследования динамики психопатического

склада личности утверждал возможность смены стенического склада асте-

ническим. Астенический склад личности, астенические реакции и развития

описывали Т.И.Юдин (1926), П.М.Зиновьев (1940) и др. Конституциональ-

ные особенности астенического склада личности И.П.Павлов относил к

слабому типу. А.Г.Иванов-Смоленский (1927) установил смену гиперстени-

 и астенического типов реагирования.

В дальнейшем различие психического склада личности было обнаруже-

но у гомозиготных близнецов — преобладание у одного из них стенических,

а у другого астенических черт личности.

В анамнезе многих больных с различными психозами нередко наблю-

дается смена астенического периода развития личности стеническим и на-

оборот. Особенно часто такие сдвиги происходят в периоды полового со-

зревания, инволюции, беременности, а также под влиянием разнообразных

психических воздействий.

Из приведенных данных следует, что астенический и стенический строй

личности не представляет собой необратимое и постоянное свойство. В нем

заложена способность к изменению под влиянием различных жизненных

обстоятельств. Другими словами, каждый индивидуум может проявить и

стенические, и астенические свойства. Однако в обычных, неэкстремальных

условиях прочно преобладает один строй — астенический или стенический.

Кузьмин

 Принципы системности в методологии диалектического и истори-

ческого материализма//Вопросы философии. — 1980. — № 2. — С. 45—58.

85

Астеническому строю свойственна повышенная возбудимость, сочетаю-

щаяся с

 и замедленным восстановлением сил [Jaspers К.,

1913]. Повышенная чувствительность, впечатлительность, раздражительная

слабость, недостаточность самообладания, повышенная утомляемость, ла-

бильность аффекта — характерный перечень свойств астенической личнос-

ти. Таким людям присущи неоправданный оптимизм и необоснованный

пессимизм. Они в какой-то мере малодушны, не умеют постоять за себя,

застенчивы, робки, нерешительны, пассивны, у них нередко возникает чув-

ство внутренней напряженности, скрытой тревоги.

Стенический строй личности характеризуется активностью, неутоми-

мостью, напряженной деятельностью, настойчивостью, самостоятельностью,

предприимчивостью. Люди стенического склада отзывчивы, достаточно об-

щительны, их интересы многосторонни. Самомнение у них обычно повыше-

но, в характере преобладает оптимизм.

Описанные два строя личности в значительной мере определяют осо-

бенности клинической картины возникающих психозов.

Влияние индивидуальных особенностей организма на проявление, воз-

никновение, течение и исход болезни детально отражено в учении о кон-

ституции.

Первые упоминания о различных типах склада личности относятся к

глубокой древности (древний Китай, Индия, Египет и др.). Позднее Гип-

пократ выделил 4 темперамента. И.П.Павлов обосновал существование 4

темпераментов исследованиями высшей нервной деятельности. Психологи

и психопатологи также описывали различные типы личности, характеры, тем-

пераменты, но эти категории не получили широкого признания. Наибольшую

популярность, начиная с 20-х годов нашего века, приобрели описанные

 (1930) 4 склада личности. Существенно, что они описаны и

выделены по направлению от психоза к норме, что наложило отпечаток на

особенности классификации типов и терминологию:

шизотимик (вариант нормального склада личности);

циклотимик (вариант нормы);

 (вари-

ант нормы);

 (вариант нормы).

Перечисленные разновидности склада личности представляют собой

обобщенные достаточно схематические радикалы личности, своего рода

модели многообразия личности человека. Тем не менее их выделение об-

легчает первичную ориентировку в индивидуальных, генетически обуслов-

ленных особенностях личности обследуемых.

  с к л а д л и ч н о с т и — разновидность с преобладани-

ем аутизма, абстрактного мышления, порой со склонностью к мечтатель-

ности, эмоциональной хрупкостью, гиперестезией, сочетающейся со сдер-

жанностью в проявлениях чувств, известной холодностью, сосуществующей

с одержимостью в осуществлении тех или иных господствующих стремле-

ний. Ему соответствует астеническое телосложение.

  с к л а д личности характеризуется общительностью,

откровенностью, открытостью, свободным выражением чувств, стремлений,

конкретностью, реализмом, деятельностью. Типична склонность к периоди-

ческим колебаниям настроения и активности от повышения к понижению

и наоборот. Этому складу соответствует пикническое телосложение.

  с к л а д личности отличается эгоцентризмом, вы-

раженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой,

чувством превосходства,

 интенсивной и порой неутомимой

86

энергией, сочетающейся с некоторой вязкостью аффекта и речи. В этих

случаях преобладает атлетическое телосложение.

И с т е р и ч е с к и й  с к л а д личности — вариант с непостоянством в

устремлениях, влечениях, привязанностях и постоянной изменчивостью на-

строения, его лабильностью в диапазоне от восторга до отчаяния. Он отли-

чается богатым воображением со склонностью принимать желаемое за дей-

ствительное. Преобладает грацильное телосложение.

 3

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

NOSOS И PATHOS В ПСИХИАТРИИ

Современное учение об этиологии психических болезней еще несовершен-

но. И теперь в какой-то мере не потеряло значения давнее высказывание

 (1871): "Причины помешательства, обыкновенно перечисляе-

мые авторами, так общи и неопределенны, что весьма трудно при встрече

лицом к лицу с достоверным случаем помешательства и при всех благо-

приятных условиях исследования с несомненностью определить причины

болезни".

В психиатрии, как и во всей остальной патологии, связь между причи-

ной и следствием представляет самую неизвестную область [Griesinger W.,

1886].

Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решаю-

щее значение имеют те внешние и внутренние условия, в которых действует

причина. Причина вызывает болезнь не всегда, не фатально, а лишь при

стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий,

определяющих их действие, различно. Это касается всех причин, вплоть до

возбудителей инфекционных болезней. Один вид инфекции, попав в орга-

низм, почти неизбежно вызывает болезнь (возбудитель чумы, оспы), другие

инфекционные болезни развиваются лишь в соответствующих условиях

(скарлатина, грипп, дифтерия, дизентерия). Не каждое инфицирование вы-

зывает болезнь, в свою очередь не каждая инфекционная болезнь приводит

к психозу. Из этого следует, что "линейное" понимание этиологии не

объясняет всю сложность возникновения психических болезней, как, впро-

чем, и любых других [Давыдовский

 1962]. "Линейное" понимание

гриппа как причины инфекционного психоза, психической травмы как

причины невроза очевидно. Вместе с тем такая на первый взгляд безусловно

верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспо-

мощной при толковании не только природы возникающих в таких случаях

болезней, но и заболевания отдельного больного. Нельзя, например, отве-

тить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае грипп, у

одного вызывает преходящий, у другого хронический психоз, а у огромного

большинства людей вообще не приводит к какому-либо психическому рас-

стройству. То же относится и к психогенной травме, в одних случаях

87

обусловливающей невроз, в других — декомпенсацию психопатии и в тре-

тьих — не вызывающей никаких болезненных отклонений. Далее обнаружи-

вается, что очень часто причина, непосредственно вызвавшая патологию, не

равна следствию — ничтожная причина имеет следствием далеко идущие

изменения. Так, на первый взгляд основная и единственная причина болез-

ни, тот же грипп или психическая травма, по мере развития психического

патологического процесса превращается в нечто совсем второстепенное, в

одно из условий возникновения заболевания. Примером этого может слу-

жить хроническая прогрессирующая психическая болезнь (шизофрения),

возникающая непосредственно после гриппа или психогенной травмы, или

даже физиологического процесса — нормальных родов.

Во всех подобных случаях, неизбежно подчиняясь законам детерминиз-

ма, первоначальные "линейные" связи начинают расширяться и в дополне-

ние к ним вводятся различные индивидуальные свойства заболевшего.

В результате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится

внутренней (causa interim), т.е. в процессе анализа происхождения и разви-

тия болезни обнаруживаются чрезвычайно сложные причинно-следственные

отношения

Возникновение болезней, в том числе психических, их развитие, тече-

ние и исход зависят от взаимодействия причины, различных вредных влияний

окружающей среды и состояния организма, т.е. от соотношения

 внешних (эк-

зогенных)

 и

 внутренних (эндогенных)

 факторов (движущих сил).

Под эндогенными факторами понимают физиологическое состояние

организма, определяемое типом высшей нервной деятельности и ее особен-

ностями в момент действия вредности, полом, возрастом, наследственными

задатками, иммунологическими и реактивными особенностями организма, сле-

довыми изменениями от различных вредностей в прошлом. Таким образом,

эндогенное не рассматривается ни в качестве только наследственно обуслов-

ленного, ни неизменного состояния организма [Давыдовский

 1962].

Значение экзогенных и эндогенных движущих сил различно при разных

психических болезнях и у разных больных. Каждая болезнь, возникая от

причины, развивается в результате характерного для нее взаимодействия

названных движущих сил. Так, острые травматические психозы возникают

при преобладании непосредственного внешнего воздействия. Для инфекци-

онных психозов нередко большое значение имеют эндогенные особенности

(наиболее часто лихорадочный делирий развивается у детей и женщин).

Наконец, существуют отдельные психические болезни, при которых, говоря

словами И.В.Давыдовского, производящий этиологический фактор непо-

средственно не ощущается, и само развитие болезненных явлений идет

подчас как бы из основного физиологического (эндогенного) состояния

субъекта, без ощутимого толчка извне. Ряд психических болезней не только

начинается с младенческого возраста, но и обнаруживается в последующих

поколениях (у детей и внуков). У каждой нозологически самостоятельной

болезни есть своя история (hystoria

 охватывающая у некоторых видов

не одно, а несколько поколений.

Условия окружающей и внутренней среды в зависимости от конкретных

обстоятельств могут препятствовать или способствовать возникновению бо-

лезни. Вместе с этим одни условия, даже в чрезвычайном сочетании, без

причины не могут вызвать болезнь. Нейтрализация причины предупреждает

возникновение болезни даже при всех необходимых для него условиях. Так,

своевременно начатое интенсивное лечение инфекционных болезней анти-

биотиками, сульфаниламидными препаратами предупреждает развитие де-

88