Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

проблемами в шейно-грудном отделе позвоночника и вызывающие голов-

ные боли и диэнцефальные расстройства.

Комбинированное использование основных электрофизиологических и

компьютерно-томографических методов исследования может значительно

повысить качество психиатрической диагностики и помочь выяснить моз-

говые механизмы психической патологии.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

В

 решении практических задач психиатрии принимает участие отрасль пси-

хологической науки, которая обозначается как медицинская психология

1

.

Имея свой собственный предмет и логику развития, она участвует в решении

задач диагностики, экспертизы, в осуществлении психокоррекционных,

психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на

адаптацию больного к жизни в социуме. Вместе с тем психологические

исследования вносят свой вклад в решение и теоретических проблем совре-

менной психиатрии.

В основе тесной связи между медицинской психологией и психиатрией

лежат общность объекта исследования, общее понимание психических за-

болеваний, проявляющихся расстройствами в отражении реального мира и

как следствие дезорганизацией поведения или его изменениями.

В решении теоретических и практических задач медицинский психолог

опирается на предметное знание, состоящее из двух взаимосвязанных между

собой частей. С одной стороны, это накопленные к настоящему времени

представления о природе, структуре, мозговых механизмах, основных зако-

номерностях индивидуального развития и проявлений психики человека,

т.е. то, что называется

 общей психологией,

 с другой — знание собственного

предмета, отражающее психологические закономерности нарушений и от-

клонений в познавательных (когнитивных) процессах и личности человека,

обусловленные конкретной болезнью. В данном случае речь идет о

 медицин-

ской психологии

 и, прежде всего, о патопсихологии как одной из ее ветвей,

сформировавшейся в рамках

 клинической психологии.

 Но в основе подхода к

пониманию патологии (аномалий, отклонений в психике) находится система

взглядов о природе психического отражения у здорового нормального чело-

века.

Проблема структуры и динамических характеристик психики различ-

ным образом решается разными психологическими школами и по-разному

трактуется представителями разнообразных направлений в рамках их собст-

В настоящее время четко определилась тенденция переименования

 медицинской

психологии в

 клиническую.

 Это вызвано необходимостью терминологического

единства на уровне международного профессионального сотрудничества. В запад-

ных странах медицинской психологией называют весь контекст общепсихологи-

ческих знаний, необходимых врачу и составляющих значительную часть в содер-

жании учебных программ подготовки специалистов в области медицины. В отли-

чие от этого сфера научной и практической деятельности психолога в системе

здравоохранения обозначается за рубежом как клиническая психология. Данная

ситуация переходного периода смены наименований характеризуется употребле-

нием в отечественной литературе и нормативных документах понятий "медицин-

ская" и "клиническая" психология как синонимов.

139

венных концептуальных представлений о человеке как субъекте отражения

окружающего мира. Это имеет прямое отношение и к решению практичес-

ких задач, поскольку психологическая концепция определяет методологию

исследования человека, за которой следует система конкретных методик для

выявления искомых особенностей психики в норме и при патологии. В этом

смысле психологические методики не являются нейтральными, они созда-

ются и реализуются для выявления и оценки тех составляющих психики,

которые адекватны принимаемой психологической концепции (или науч-

ной парадигме). Выбор методики — это прежде всего осмысленный выбор

определенной системы взглядов на сущностные составляющие психики

человека.

Современные информационные системы делают доступным для широ-

кого пользователя практически неограниченный спектр психологических

методик. Создается иллюзия свободного манипулирования методиками как

самодостаточными средствами решения теоретических и практических

задач. В связи с этим получаемые результаты и их интерпретация, как

правило, становятся в лучшем случае поверхностными, эклектичными, а в

худшем — противоречивыми и несопоставимыми. Необходимо подчеркнуть,

что медицинская психология есть область профессиональной деятельности

психолога, работающего в рамках определенного психологического подхода

или, в любом случае понимающего, к какой научной парадигме относится

выбираемый им психологический инструментарий и какие задачи при этом

могут быть решены.

В связи со сказанным очень важно здесь остановиться на краткой

характеристике той психологической школы, в рамках которой сформиро-

валась отечественная медицинская психология. Эта научная традиция пред-

ставлена в трудах таких психологов, как Л.С.Выготский, Б.Г.Ананьев,

 Б.В.Зейгарник, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев,

С.Л.Рубинштейн, а также их учеников и последователей.

В основе подхода к пониманию психики человека лежит

 принцип ак-

тивности

 субъекта, преломляющийся в таком базисном понятии, как

 пси-

хическая деятельность.

 При этом центральное место занимают

 мотивы,

побуждающие субъекта к деятельности, цели и средства осуществления

последней. Не менее важным принципом в понимании сущности психики

человека является

 принцип развития,

 особенно отчетливо просматриваю-

щийся в детском, подростковом и юношеском возрасте. Однако и в более

поздние периоды взрослого онтогенеза в процессе активного взаимодейст-

вия субъекта с окружающим миром происходит постоянное обогащение

индивидуального опыта человека, что в свою очередь приводит к дальней-

шему совершенствованию и разнообразию проявлений психической дея-

тельности. Этот процесс характеризуется еще и тем, что на разных этапах

онтогенеза содержание психической активности и формирование в психике

новых структур определяется

 ведущей для данного этапа деятельностью

 (об-

щение, предметно-манипулятивная, игровая, учебная, профессиональная и

т.д.). Смена ведущей деятельности и мотивов, ее побуждающих, сопровож-

дается

 кризисами развития,

 которые нередко проявляются в негативных

поведенческих феноменах. Именно в этих критических точках наиболее

высока вероятность "накопления" различного рода девиаций, формирова-

ния пограничных расстройств и манифестации эндогенных психических

заболеваний.

140

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Отдельные психические процессы, выделяемые в психической деятельности,

определяются как

 высшие психические функции.

 К ним относят мышление,

речь, письмо, счет, память, произвольные движения, перцептивные процес-

сы (процессы восприятия).

Высшие психические функции имеют специфические признаки и фор-

мируются на основе биологических предпосылок. Они складываются при-

жизненно во взаимодействии ребенка со взрослым и окружающим миром в

целом, а потому они социально обусловлены и несут в себе отпечаток той

культурно-исторической среды, в которой развивается ребенок. Кроме того,

такие функции по своей природе инструментальны: они осуществляются с

использованием различных средств, способов, "психологических орудий",

среди которых особое место занимает речь. Используя эти орудия, человек

овладевает возможностями регуляции своих отношений с предметным

миром, другими людьми, овладевает собственным поведением. Например,

при запоминании словесного ряда с помощью логических или образных

ассоциаций человек вводит в память мышление или воображение. Таким

образом, одна функция опосредует оптимальное осуществление другой; че-

ловек, по словам Л.С.Выготского, сотрудничает с самим собой. Диапазон

спектра доступных индивиду способов опосредования высших психических

функций является важным критерием степени развития личности. В этом

контексте одной из задач психокоррекционной и психотерапевтической

работы является расширение опыта человека в отношении развития арсенала

способов опосредования собственной деятельности. И, наконец, высшие

психические функции осознаваемы субъектом и доступны произвольной

(волевой и целенаправленной) регуляции и самоконтролю.

Развитию высших психических функций свойственна определенная ди-

намика: более новые и сложные функции надстраиваются над более ранни-

ми и простыми, "вбирая" их в себя. Генезис высших психических функций

идет по пути преобразования развернутых наглядно-действенных форм в

сокращенные, автоматизированные, выполняемые во внутреннем плане в

виде так называемых умственных действий. Этот аспект важно принимать

во внимание при клинико-психологическом обследовании больного ребен-

ка, поскольку патология высших психических функций проявляется на фоне

их неполной сформированности. Кроме того, и при диагностике патологии

у взрослых больных следует учитывать, что, если выполнение заданий осу-

ществляется развернуто с применением наглядных способов решения, с

участием проговаривания (т.е. наблюдается перенос умственных действий

во внешний план), то это может указывать на дефицитарность, осознавае-

мую больным и преодолеваемую с помощью аутокомпенсации.

Высшие психические функции человека рассматриваются с позиции

структурно-функционального подхода, в котором важным является анализ

входящих в них звеньев (составляющих), с оценкой роли и места каждой

из них в обеспечении психической деятельности. При этом следует отметить,

что дифференцированные структурные составляющие высших психических

функций обеспечиваются работой специфических (локальных) зон мозга, но

различные функции имеют и общие звенья, пересекающиеся на уровне

определенных мозговых структур. Примером является "сквозная" роль такой

составляющей, как пространственный анализ и синтез. Так, переработка

пространственных характеристик информации необходима для выполнения

141

произвольных движении, понимания структуры многозначного числа и его

разрядного строения, для выполнения счетных операций, зрительного вос-

приятия, решения конструктивных задач, понимания

ких конструкций, отражающих пространственные отношения в виде пред-

логов, падежных окончаний и т.п.

Таким образом, на пространственном анализе и синтезе "сходятся"

такие высшие психические функции, как произвольные движения, мышле-

ние, речь, письмо, счет и перцептивные процессы. Вместе с тем известно,

что эта составляющая психики связана с работой теменно-височно-затылоч-

ной области левого и правого полушарий мозга. Поражение этой зоны

(например, при болезни Альцгеймера) приводит к развитию комплекса

симптомов, отражающих нарушения названных психических функций, по-

скольку при этом становится дефицитарным общий для них фактор про-

странственной организации психических процессов. Другие составляющие

психических процессов одновременно могут оставаться сохранными при

условии нормального функционирования иных зон мозга. Таким образом,

при обследовании больных становятся значимыми не столько сами симп-

томы нарушений психических функций, сколько психологическая квалифи-

кация симптомов, направленная на выявление патологического звена в

целостном системном строении психики. В свою очередь установление этого

звена позволяет сделать вывод об общей причине нарушений различных

психических процессов, т.е. сделать заключение о механизмах образования

клинико-психологических симптомов и их закономерном объединении в

синдром. На этом основании строится синдромальный клинико-психологи-

ческий метод изучения нарушения высших психических функций.

ПОНЯТИЕ

 синдром — это закономерно возникающее сочетание

симптомов нарушений познавательных процессов или личности, в основе кото-

рого лежит вызванная болезненным процессом дефицитарность объединяющего

их звена в

 строении психики.

Важно отметить, что наличие симптомов нарушения познавательных

процессов может быть обусловлено не только болезнью, но и предиспози-

ционными детерминантами, патологически проявляющимися при психичес-

ком заболевании. Такие симптомы могут развиваться как реакция на факт

обнаружения болезни (диагноз) и госпитализацию, а также вследствие фар-

макотерапии. В диагностической практике и в процессе психокоррекцион-

ных мероприятий, естественно, особый смысл приобретает выделение симп-

томов, непосредственно связанных с болезнью.

Клинико-психологический синдром может рассматриваться в рамках

двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В пато-

психологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения

высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных

симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразую-

щим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, след-

ствием которого являются характерные для этого заболевания изменения

(или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. В нейропсихологии

осуществляется поиск не только общего нарушенного звена (синдромооб-

142

разующего радикала), но и определение зоны поражения мозга, обеспечи-

вающей в норме его реализацию. В приведенном примере это пространст-

венный анализ и синтез, связанные с работой нижнетеменной области

мозга. Названные два подхода к построению клинико-психологического

синдрома и соответственно психологического исследования могут быть изо-

лированными или сочетаться, что обусловливается конкретными клиничес-

кими задачами.

Традиционно в практической деятельности психолога в психиатричес-

кой клинике активно разрабатывался и применялся преимущественно па-

топсихологический подход. В последние годы интенсивно внедряется и

подход нейропсихологический. Его применение позволяет приблизиться к

установлению структурно-функциональных мозговых механизмов психичес-

ких расстройств, что особенно важно для решения дифференциально-диа-

гностических задач. Нейропсихологический подход открывает также новые

возможности понимания природы психических заболеваний, изучения свя-

зей между клинико-психопатологическими и клинико-психологическими

синдромами и выявления механизмов действия психофармакологических

средств, использующихся в психиатрии для лечения больных.

Психологические исследования при психической патологии позволяют

установить не только нарушенные звенья психической деятельности, но и

ее

 сохранные

 элементы. В этом смысле можно говорить о "функциональном"

диагнозе, что имеет особое значение для построения коррекционных, реа-

билитационных и психотерапевтических программ. Выявление нарушенных

компонентов психической деятельности позволяет определить

направленного психологического воздействия с обязательной опорой на

эффективно функционирующие структуры психики. Именно это обеспечи-

вает активное сотрудничество больного с самим собой, дает основание для

перестройки психических функций, включения в них новых средств и стра-

тегий в переработке информации и ауторегуляции психической деятельнос-

ти и поведения, позволяет осуществить так называемое психологическое

протезирование, актуализирующее внутренние компенсаторные и адаптив-

ные возможности больного.

Внимание, уделяемое клинико-психологическому синдромальному под-

ходу, не случайно. За этим, кроме представлений о нормальной структуре

и динамике психических функций, стоит проблема многозначности психо-

логического симптома (симптома нарушения психической функции), кото-

рый становится информативным только при его психологической квалифи-

кации. Иными словами, необходимо выявление нарушенного звена в струк-

туре психической деятельности, психологической причины, детерминиру-

ющей появление симптома и (в соответствии с системным строением выс-

ших психических функций в их интер- и интрапсихическом взаимодейст-

вии) объединяющей различные симптомы в синдром. С учетом этой при-

чины клинико-психологический синдром не отличается от синдрома кли-

нико-психопатологического,

 но имеет свое содержание.

 Таким образом, как

указывает Ю.Ф.Поляков (1983), "если клинические (психопатологические)

исследования выявляют  з а к о н о м е р н о с т и  п р о я в л е н и й нарушен-

ных психических процессов, то экспериментально-психологические иссле-

дования должны ответить на вопрос:  к а к  н а р у ш е н о  т е ч е н и е (т.е.

структура) самих психических процессов" .

Руководство

 по психиатрии/Под ред.

 М.: Медицина, 1983.—

 (разрядка в цитате наша. —

 К.)

143