Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Решение стоящей перед экспериментально-психологическим исследо-

ванием задачи возможно только при условии применения комплекса экс-

периментально-психологических методик, направленных на обнаружение

симптомов нарушения различных аспектов психической деятельности с пос-

ледующим вычленением одного или нескольких синдромообразующих ра-

дикалов. Так, при внешнем сходстве симптомов нарушений памяти, мыш-

ления, восприятия, и других высших психических функций при атрофичес-

ких деменциях позднего возраста

 синдромы при

болезни

 и сенильной деменции различны. Если при сенильной

деменции ведущим синдромообразующим радикалом является нарушение

произвольной регуляции деятельности, то при болезни Альцгеймера психо-

логические симптомы структурируются на основе нарушений нейродинами-

ческих параметров активности в сочетании с нарушением операционального

обеспечения психической деятельности.

В целом клинико-психологическое исследование больного в каждом

отдельном случае обычно проводится с применением многих методик, что

позволяет сопоставить результаты выполнения больным различных заданий

и осуществить их психологическую квалификацию с последующим объеди-

нением в синдром.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

Медицинский психолог в своей работе использует 3 основных метода:

беседу, наблюдение  психологический эксперимент.

 Обычно они взаимодо-

полняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе клинико-

психологического исследования, которое всегда есть общение с боль-

ным.

Беседа

 зависит от поставленной врачом перед психологом задачи и

предполагает также предварительное изучение истории болезни. Из истории

болезни психолог получает сведения о состоянии больного, его преморбид-

ных особенностях, ведущих клинических симптомах. Такое предварительное

"знакомство" с больным позволяет правильно построить диалог, актуализи-

ровать отношение больного к проведению исследования как к значимому

факту его жизни. Во время беседы выявляются сфера интересов больного в

данный момент, возможности общения, самооценка, осознание болезни,

критичность.

Наблюдение

 за поведением больного во время клинико-психологичес-

кого исследования позволяет увидеть поведенческие проявления и формы

реагирования на вопросы психолога, отношение больного к ошибкам при

выполнении заданий, возможность контроля собственной деятельности, от-

влекаемость, зависимость или независимость от посторонних раздражите-

лей, появляющихся в ситуации взаимодействия с психологом.

Данные, полученные в процессе беседы и при наблюдении за больным,

сопоставляются с результатами его деятельности в клинико-психологичес-

ком эксперименте.

Метод

 психологического эксперимента

 имеет глубокие исторические

корни в отечественной психиатрии. Еще в 1896 г. А.А.Токарский писал: "...

чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и дока-

зательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом назы-

144

вается искусственное изменение условий наблюдения с целью определения

отношений между явлением и условиями его возникновения"

1

.

Позднее В.М.Бехтерев (1907) ввел в психиатрию "объективное исследо-

вание душевнобольных", заложив методическую основу для эксперимен-

тального подхода к восприятию, запоминанию, вниманию, ассоциативному

мышлению и т.п. Некоторые из разработанных им методик ("Сравнение

понятий", "Определение понятий") не потеряли своей актуальности до

настоящего времени.

У истоков экспериментального психологического метода стояли также

такие известные клиницисты, как А.Ф.Лазурский, К.И.Поварнин, С.С.Кор-

саков,

 В.А.Гиляровский, Н.А.Бернштейн, Г.И.Россолимо.

В настоящее время психологический экспериментальный метод, осна-

щенный широким спектром конкретных методик, активно используется в

психиатрии. В эксперименте перед испытуемым ставится задача выполнить

определенные действия, по психологической структуре близкие к реальнос-

ти. В этом плане можно полностью согласиться с Б.В.Зейгарник (1986), что

экспериментальное "исследование в клинике может быть приравнено к

функциональной пробе — методу, широко используемому в испытании де-

ятельности какого-либо органа. В ситуации психологического эксперимента

роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии

актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в

своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность"  В

клинико-психологическом эксперименте высвечивается, согласно Б.В.Зей-

гарник, реальный пласт жизни больного.

Среди основных принципов построения клинико-психологического экс-

перимента необходимо выделить следующие: 1) изучение познавательных и

личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической де-

ятельности, поэтому первичным и ведущим в оценке выявляемых симптомов

нарушений является качественный анализ их механизмов, возможностей ком-

пенсации и восстановления; 2) существенно не выявление симптома в его

количественном выражении, не констатация факта невыполнения какого-либо

задания, а анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался

неэффективным; 3) в интерпретации результатов эксперимента центральное

место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий.

До настоящего времени предметом дискуссии является проблема соот-

ношения качественной и количественной оценки данных клинико-психо-

логического эксперимента. На наш взгляд, приоритет количественного "из-

мерительного" подхода (оценочные шкалы и др.) характерен для тех стан-

дартизованных экспериментальных процедур, разработка которых была

основана на нормативных представлениях об отдельных изолированных

психических процессах безотносительно к сущности изучаемой психической

патологии. Тем не менее вопросы количественной оценки патологических

феноменов являются для медицинской психологии весьма актуальными.

Они важны в сравнительно-нозологическом аспекте, при оценке эффектив-

ности лечения по динамике изменений высших психических функций, для

обоснования валидности методик, надежности интерпретаций, достовернос-

 АЛ.

 О методах психологического исследования. Записки психологичес-

кой лаборатории психиатрической клиники Московского

1896.-№ 1.

 Издательство

145

ти полученных данных. Решение этих вопросов в современной отечествен-

ной медицинской психологии в обобщенном виде можно представить как

сочетание качественного и количественного подходов, где первоначально

определяются содержательные характеристики изучаемых расстройств, затем

дается их количественная оценка. Одним из адекватных путей в этом на-

правлении является разработка специальных оценочных шкал, отвечающих

конкретным исследовательским задачам. В качестве примера можно привес-

ти шкалу, разработанную в Научном центре психического здоровья РАМН

И.Ф.Рощиной для диагностики и оценки эффективности лечебных воздей-

ствий при деменциях у больных пожилого и старческого возраста

1

.

Шкала И.Ф.Рощиной основана на концепции А.Р.Лурии (1973) о трех блоках

мозга. Согласно данной концепции, весь мозг может быть подразделен на три

основных

 блока:

 энергетический блок

 (регуляция уровня

активности мозга) включает неспецифические структуры ствола, средних и диэнце-

фальных отделов мозга, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобных и

височных долей мозга (I блок);

 блок приема, переработки и хранения информации

расположен в конвекситальных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая

в свой состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и

торной (теменной и заднелобной) областей, а также нижнетеменную подобласть,

обеспечивающую синтез всех модальностей и переработку пространственных харак-

теристик информации (II блок);

 блок программирования,

 регуляции и контроля

психической деятельности, связанной с деятельностью лобных долей (III блок).

В соответствии с этим в шкале выделены 2 раздела — регуляторные составляющие

и операциональные составляющие психической деятельности. Эти разделы состоят

из перечня показателей, ориентированных на выполнение больным определенных

заданий и оценку их выполнения в баллах.

В клинико-психологическом эксперименте должны быть представлены

также возможности выявления самоконтроля больного, актуализации его

переживаний в связи с трудностями в выполнении заданий, самооценка.

Кроме того, в планировании эксперимента и выборе методик необходимо

учитывать преморбидные особенности пациента и его когнитивные возмож-

ности в прошлом и настоящем. Здесь целесообразно обратить внимание на

важность нестандартности процедуры исследования, допустимость некото-

рой ее индивидуализации и введение обучающего эксперимента. Последнее

особенно важно в детской клинике, поскольку создает возможность для

отделения собственно патологических симптомов от проявлений возрастной

несформированности высших психических функций, а также получить све-

дения о "зоне их ближайшего развития", т.е. о прогнозе. В ряде случаев

обследование больного проводится повторно с целью дифференцирования

стойких, базисных расстройств ("ядра" заболевания) и вторичных преходя-

щих

Конкретных методик экспериментально-психологического исследова-

ния много и их число постоянно продолжает увеличиваться. В связи с этим

соответствующие методические приемы необходимо рассмотреть в рамках

классификационного подхода, ограничившись наиболее известными, клас-

сическими, прошедшими большой исторический путь психологической и

клинической верификации.

Шкала была разработана и апробирована в 1990—1993 гт. и опубликована впервые

в 1998 г. — см. Журн.неврол. и психиатр.

Об этой шкале см. также главу 6 настоящего руководства.

146

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Методики, использующиеся в настоящее время в практике медицинского

психолога, можно разделить на 2 большие группы: первая объединяет ме-

тодики, ориентированные на оценку познавательных (когнитивных) психи-

ческих процессов, вторая включает методические приемы, применяемые при

исследовании личности.

Методики исследования познавательных

 процессов. В

 обоб-

щенной, соответствующей клинической терминологии форме этими мето-

диками пользуются для оценки мнестико-интеллектуальной сферы больно-

го, т.е. при изучении процессов восприятия, памяти, мышления, внимания,

речи и других функций.

Патопсихологические и нейропсихологические методики оценки

 построены с учетом его различных модальностей. К последним

относятся зрительное опознавание реальных, контурных, зашумленных

 и

расфокусированных изображений (например, проба Поппельрейтера), опо-

знание фигур на ощупь и манипуляция с ними в тактильной сфере (напри-

мер, доска Сегена); восприятие на слух и оценка ритмических структур;

узнавание знакомых портретов известных лиц; восприятие объектов, требу-

ющих зрительно-пространственной переработки (схематические часы, кон-

турная географическая карта). Следует подчеркнуть, что нарушение или

искажение восприятия нередко выявляется при опознании не единичных

объектов, а их комплекса с увеличением объема перцептивного задания.

Выявление нарушений

 осуществляется в ситуации произ-

вольного или непроизвольного запоминания. При этом используются зада-

ния на заучивание последовательностей слов, зрительных объектов, цифр,

фраз и специальных рассказов. Одной из информативных методик исследо-

вания памяти является "Пиктограмма", в которой запоминание осущест-

вляется с помощью специальных средств в виде выполняемых больным

рисунков, отражающих его ассоциации в связи с каждым из элементов

предлагаемой для запоминания последовательности слов и словосочетаний.

Достаточно большое число клинико-экспериментальных методик на-

правлено на исследование

 Это прежде всего методика "Клас-

сификация предметов", предоставляющая возможность изучить различные ас-

пекты мыслительной деятельности. Известны также такие методики, как

сравнение и определение понятий, решение арифметических задач раз-

личной степени сложности; понимание переносного смысла пословиц и

метафор; интерпретация больным сюжетной картинки или набора карти-

нок с последовательным изложением сюжета; методика "Исключение пред-

метов" и

Некоторые методики целенаправленно создавались для оценки

 (его устойчивости, избирательности) в сочетании с оценкой общей

работоспособности больного, темпа и стабильности выполнения заданий.

К ним относятся корректурная проба (вычеркивание на бланке с напеча-

танными буквами заданной экспериментатором буквы), метод составления

натуральной арифметической последовательности из случайного разброса

чисел в таблице (таблицы Шульте, таблица Горбова); сложение однозначных

чисел, записанных на бланке в столбик (счет по Крепелину) и т.п. Эти

методики основаны на выполнении заданий в течение достаточно длитель-

ного времени с фиксацией в эксперименте определенных временных отрез-

ков в общем континууме времени выполнения и последующей оценкой

продуктивности работы больного и темпа выполнения задания.

10*

147

Существует множество патопсихологических и нейропсихологических

методик, применяемых для диагностики речевых расстройств в их разнооб-

разных и специфических проявлениях, оценки выполнения специальных

произвольных движений по заданной программе и других

1

.

Методики исследования личности.

 Методические приемы исследования

личности больного можно разделить на 2 подгруппы: методики прямого

исследования личности и методики косвенного (опосредованного) ее изу-

чения.

В подгруппу методик п р я м о  о  и с с л е д о в а н и я  л и ч н о с т и тра-

диционно входят методика оценки запоминания прерванных действий (вы-

являющая мотивационную активность больного), методика исследования

уровня притязаний (позволяющая оценить динамические характеристики

мотивации в зависимости от успешности или неуспешности решения от-

дельных субтестов в общей структуре методики); методика самооценки

Дембо — Рубинштейн (направленная на выявление рефлексивных возмож-

ностей больного и его критичности в актуальной ситуации).

В настоящее время весь спектр методик прямого исследования личности

постоянно расширяется за счет внедрения в клиническую практику экс-

периментальных процедур, разрабатываемых в общей психологии для

изучения личности в норме. Применение этих методик в клинико-диа-

гностических целях еще требует их клинической апробации и нозологи-

ческой верификации с учетом клинических особенностей изучаемого за-

болевания и концептуальных построений, касающихся структуры личнос-

ти. Последний тезис имеет отношение и ко второй подгруппе личностных

методик.

К методикам  к о с в е н н о г о  и з у ч е н и я  л и ч н о с т и относятся

проективные тесты, а также различные опросники и шкалы. Все они позво-

ляют на основе специально разработанных процедур интерпретации полу-

чаемых данных (в их количественном и качественном выражении) получить

сведения об особенностях личности через оценку ее динамических характе-

ристик и отдельных составляющих (мотивация, самооценка, эмоции, уро-

вень субъективного контроля, межперсональные взаимодействия и отноше-

ния, акцентуации характера и т.д.). Основная ценность этих методик опре-

деляется возможностями многомерного подхода к исследованию личности,

позволяющего "объединить достоинства целостного подхода, свойственного

клиническому методу, с достоинствами метрического подхода, присущего

двухмерному эксперименту"

2

. Приведенная цитата имеет своей целью при-

влечь внимание читателя к необходимости глубокого понимания методичес-

кой направленности личностно-ориентированных процедур при их выборе

для решения клинико-диагностических задач.

На современном этапе в практике работы медицинского психолога

наиболее часто используются следующие методики: "Незаконченные пред-

ложения", "Тематический апперцептивный тест" (ТАТ), "Цветовой тест

 "Цветовой тест отношений" (ЦТО), Миннесотский мультифаз-

 Более подробное описание методик клинико-психологического исследования —

см.

 Рубинштейн.

 Экспериментальные методики

 Меди-

цина, 1970;

 Е.Д. Хомская.

 Нейропсихологическая

 1995; Общая

психодиагностика/Под ред.А.А. Бодалева,

 Изд-во МГУ, 1987;

•и

 Мельников В.М.,

 Т.

 Введение в экспериментальную психологию

 Просвещение,

148