Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ный личностный тест (Minnesota multiphasic personality inventory —

тест

 (16PF — опросник), диагностика межличностных отноше-

ний Т.

 диагностический опросник

 Личко и Н.Я. Иванова, косвенное измерение системы самооценок (КИСС).

Основные принципы проведения исследования по перечисленным методи-

кам, направленность их на те или иные функции и оценка результатов даны

в табл.1.

 1 .

 Основные методики исследования личности больного

Методика

Направленность

Задача испытуемого

Принципы оценки

результатов

Тест
Люшера

MMPI

Опрос-

ник

Кеттелла

ТАТ

Исследование функ-

ционального, эмоци-

онального

(настроения), наибо-

лее устойчивых черт

Исследование соз-

нательного и не-

осознаваемого уров-

ней отношения чело-

века (цветовые ас-

социации)

Многопрофильное

исследование лич-

ности по 9 шкалам

Исследование диаг-

ностирует черты лич-

ности (конституцио-

нальные факторы)

Проективное иссле-

дование раскрытия

внутреннего мира

личности, субъек-

тивных пережива-

ний, мыслей

Предъявляются карточки 8 цве-

тов (каждый цвет имеет свою

психологическую интерпрета-

цию). Испытуемый составляет

последовательность цветов по

предпочтению (делается 2 вы-

бора)
Совместно с психологом со-

ставляется

из окружения. Предъявляется

8 цветов (соответствующих цве-

там теста Люшера). Каждому

лицу (понятию) подбираются

подходящие цвета
Предлагается текст опросника,

утверждения которого касают-

ся состояния здоровья и харак-

тера испытуемого. На специ-

альном бланке фиксируются от-

веты испытуемого (да или нет)

Испытуемому предлагается

текст опросника, вопросы кото-

рого носят проективный харак-

тер, отражают обычные жиз-

ненные ситуации. Ответы зано-

сятся на специальный бланк (да,

нет, иногда)
Испытуемому предлагается ряд

фотографий, отображающих

неопределенные ситуации (с

участием одного или несколь-

ких персонажей) и имеющих

эмоциональный подтекст. Испы-

туемый составляет по этим кар-

тинкам рассказ, в котором от-

ражается временная перспекти-

ва сюжета

Статистическая об-

работка оценки по-

ложения и взаимно-

го расположения ос-

новных цветов

а) качественный ана-

лиз цветоассоциа-

тивных ответов;

б) формализован-

ный анализ цветоас-

социативных ответов

На основе ответов

испытуемого строит-

ся профиль его лич-

ности с учетом зна-

чения шкалы коррек-

ции. По показателям

9 шкал дается интер-

претация

особенностей

Ответы испытуемо-

го оцениваются с

помощью специаль-

ного

тем проводится ин-

терпретация резуль-

татов

а) качественный ана-

лиз ассоциативных

ответов;

б) формализован-

ный анализ ассоциа-

тивных ответов. На

основании этого де-

лается вывод о ха-

рактере межлич-

ностных отношений

обследуемого

149

Продолжение

Методика

Направленность

Задача испытуемого

Принципы оценки

результатов

Тест

Т.Лири

Мето-

дика

Незакон-

ченные

предло-

жения

Исследование пред-

ставлений о

 и

идеальном "Я", изу-

чение взаимоотно-

шений в малых груп-

пах

Исследование це-

лостной системы

самооценки, иерар-

хии ценностей и лич-

ностных

Исследование ак-

центуаций характе-

ра

Исследование систе-

мы отношений к

себе и к своему со-

циальному окруже-

нию

Испытуемому предлагается оп-

росник из 128 оценочных суж-

дений. Делается выбор утверж-

дений, относящихся к себе, к

другим и идеалу

Испытуемому предлагаются

схематические изображения

человеческих лиц (на схеме

лица отсутствует рот). Испы-

туемый ранжирует "лица" по

параметрам, задаваемым экс-

периментатором. Затем нужно

разложить карточки по "похо-

жести на себя"

Испытуемому предъявляется

опросник, от него требуется

осуществить выбор вопросов из

групп, объединенных в "темати-

ческие блоки"

Испытуемому предъявляется 60

незаконченных предложений,

которые он должен закончить

Производится под-

счет баллов с помо-

щью специального

"ключа", получен-

ные показатели пе-

реносятся на диско-

грамму, строится

личностный профиль

Определяется коэф-

фициент ранговой

корреляции. Стро-

ится графическое

изображение само-

оценки, делается

вывод об общем

принятии себя и о

том, насколько дан-

ное качество ценит-

ся испытуемым

Подсчитываются бал-

лы с помощью спе-

циального "ключа".

Результаты сравни-

ваются с норматив-

ными показателями

Для каждой группы

предложений выво-

дится характеристи-

ка, определяющая

данную систему от-

ношений как поло-

жительную, отрица-

тельную или безраз-

личную

УЧАСТИЕ ПСИХОЛОГА

В ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ

Проблема диагностики в аспекте возможностей медицинской психологии

различным образом преломляется в клинической реальности в зависимости

от конкретных клинических задач. В число таких задач входит дифферен-

циальная диагностика — нозологическая и(или) топическая, диагностика

структуры и степени выраженности нарушений высших психических функ-

 и диагностика индивидуально-личностных особенностей.

Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика

 наиболее

актуальна для стертых, с минимальными психопатологическими проявле-

ниями стадий течения и типов психических заболеваний.

150

 менее важной на современном этапе развития психиатрии является

задача

 диагностики структуры и степени выраженности

 нарушений высших

психических функций и личностных изменений. Динамика клинико-психо-

логического синдрома, возникающая под влиянием лечебных воздействий,

является важной информативной составляющей оценки их эффективности,

особенно в случае применения количественных оценок. Нельзя не отметить

и то, что эти воздействия могут иметь разнонаправленный эффект и при-

водить к улучшению одних составляющих когнитивной и личностной сфер

с одновременным снижением других. В таком случае клинико-психологи-

ческая диагностика становится значимой для выбора сочетания психофар-

макологических препаратов и тактики их применения.

В компетенции медицинского психолога находится и проблема

 индиви-

дуально-личностной типологической диагностики.

 Особенности личностного

реагирования психически больного и его ближайшего окружения (прежде

всего семьи) на различные связанные с болезнью обстоятельства являются

важным моментом в определении прогноза болезни, выявлении факторов

риска и профилактике.

Клинико-психологическая диагностика при необходимости включается

в решение и других задач медицинской психологии (экспертизы, реабили-

тации, психологической коррекции и психотерапии).

Применяемые в медицинской психологии диагностические подходы

апробировались в процессе специальных исследований, по результатам ко-

торых формировались представления о клинико-психологических синдро-

мах, характерных для той или иной формы психического заболевания, типа

его течения, степени выраженности соответствующих расстройств. Было

установлено, что экспериментально-психологический метод не только по-

зволяет существенно расширить возможности клинического анализа, но и

наполнить психологическим содержанием систему теоретических представ-

лений, касающихся общей психопатологии.

РОЛЬ ПСИХОЛОГА В ЭКСПЕРТИЗЕ,

ПСИХОКОРРЕКЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Среди задач, решаемых медицинской психологией в психиатрии, были обо-

значены задачи экспертизы, психокоррекции и реабилитации. В решении

этих задач (так же, как и диагностических) психолог является одним из

субъектов совместной деятельности со специалистами другого профиля.

Именно в этом разделе работы медицинского психолога наиболее полно

выступают мультидисциплинарность и комплексность в виде взаимодейст-

вия и взаимодополняемости клинического, инструментального и лаборатор-

ного

При решении задач

 (трудовой, медико-педагогичес-

кой, военной) требуется оценка особенностей психики объекта экспертизы

как в целом, так и в отношении отдельных психических процессов. При

этом важно выявить не только актуальное состояние личности и различных

составляющих психической деятельности, но спрогнозировать возможности

взрослого, ребенка или юноши на будущее с учетом компенсаторных или

декомпенсирующих проявлений.

При этом важно соотнесение дефицитарных феноменов психики и

сохранных ее составляющих с требованиями профессионально-трудовой,

учебной или военной сфер деятельности, а не их констатация. В свою

151

очередь это требует знания психологии труда и психологических основ

учебной деятельности на разных этапах онтогенеза в различных социально-

закрепленных формах и на различных уровнях образования.

Особое место в психиатрической экспертизе занимает судебная. По-

дробное изложение и анализ концепции комплексной судебной психолого-

психиатрической экспертизы даны в книге И.А.Кудрявцева

 Здесь

же целесообразно отметить, что соединение психиатрического и психологи-

ческого подходов является особенно эффективным, поскольку позволяет

интегрировать данные о свойствах и функциональных особенностях психи-

ческой деятельности подэкспертного лица. Участие медицинского психолога

открывает возможности дифференцированного анализа особенностей лич-

ности (в ее развитии), структурно-динамических и содержательных особен-

ностей психики, в частности эмоциональных реакций. Эти данные дают

основания для сочетанного рассмотрения психологических и психопатоло-

гических факторов в оценке результатов экспертного процесса.

Задачи медицинской психологии в области  п с и х о к о р р е к ц и и и  р е -

а б и л и т а ц и и можно было бы объединить под рубрикой "психологическая

помощь больному". Независимо от конкретного обозначения

ция, психологическая коррекция, психотерапия) можно сказать, что по

своим целям эти задачи в значительной мере идентичны. Речь всегда идет

о минимизации инвалидизирующих факторов в структуре психики, о пред-

отвращении или уменьшении стойких психических последствий заболева-

ния, о восстановлении прежнего или становлении нового социального,

личностного и трудового статуса больного, о "встраивании" в психическую

деятельность адекватных конструкции индивидуальности компенсаторных

механизмов и стратегий адаптивного поведения, способствующих ауторегу-

ляции больным своих отношений с окружающей средой и с самим собой.

В основе разработки программ психологической помощи больному и

их осуществления лежат несколько основных требований. Во-первых, цент-

ральным звеном в этом разделе практической деятельности медицинского

психолога остается клинико-психологическая диагностика как на констати-

рующем этапе, предшествующем началу психологической работы с боль-

ным, так и в ходе процесса взаимодействия с ним. Во-вторых, для полно-

ценной и позитивно действующей психологической помощи требуется по-

строение

 синдрома с анализом дефицитарных и

сохранных структур психики и определением ведущего фактора или факто-

ров, формирующих весь комплекс негативных

феноменов. Более того, необходимо всестороннее изучение личности боль-

ного, в том числе и на уровне преморбида; системы отношений, мировоз-

зрения, социальных и трудовых установок, ценностных

 и веду-

щих жизненных мотивов. Важным моментом являются такие фоновые ха-

рактеристики деятельности, как уровень ее энергетического обеспечения,

доминирующие формы эмоционального реагирования, возможности само-

анализа, конструкция "внутренней картины болезни", представления боль-

ного человека о качестве жизни, конвергенция или дивергенция "знаемых"

и "реальных" мотивов и целей. В-третьих, выбор "мишени" психологичес-

кого воздействия не только не исключает, но предполагает "вчувствование"

медицинского психолога в тривиальную формулу, декларирующую целост-

Кудрявцев И.А.

 Судебная психолого-психиатрическая

 Юридичес-

кая литература, 1988.

152

ность человека и его психики. Речь идет о том, что психологическое воз-

действие влечет за собой цепь перестроек и возможных личностных реакций

в целостной психической деятельности. Возможно, последствия этих влия-

ний и перестроек требуют прогнозирования результатов в более широком

контексте личностных смыслов и переживаний объекта психологической

Представляется, что важной основой выполнения перечисленных тре-

бований является не только осмысленный и

 про-

фессионализм медицинского психолога, но и совместная деятельность спе-

циалистов многопрофильной бригады, включающей лечащего врача, врача-

психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной

Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что эффектив-

ность лечебно-реабилитационных мероприятий существенно выше при на-

личии организационно-структурированной медико-психологической служ-

бы, партнерских взаимодействий между врачом, психологом и другими

специалистами. Это позволяет реализовать на деле принцип взаимной до-

полнительности (комплиментарности) в совместном взгляде на "целост-

ность" больного человека при специфическом вкладе каждого из сотрудни-

чающих специалистов в осуществление лечебно-терапевтических программ.

ГЕНЕТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

В

 психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существен-

ной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других

психических заболеваний [Вартанян М.Е., 1983; Милев В., Москаленко В.Д.,

1988; Трубников

 1992]. Основными из них являются накопление

повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пора-

женных родственников в зависимости от степени родства с больными.

Частота соответствующих заболеваний у родственников больных боль-

ше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении

среди населения составляет около 1 %, то частота пораженных среди род-

ственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а

среди родственников второй степени родства в 3 раза выше, чем в общей

популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффек-

тивными психозами: частота заболеваемости этими психозами среди насе-

ления — 0,6 %, а среди родственников больных маниакально-депрессивным

психозом среди родственников первой степени родства — более 20 %. При

этом отмечаются примерно в равном числе как биполярные, так и монопо-

лярные психозы. Среди родственников пациентов с депрессиями преимуще-

ственно встречаются больные с депрессиями (14 %), а больныес биполяр-

 См.

 Приложение

 3 к Приказу Министерства здравоохранения РФ № 391 от

 г. "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих

психиатрическую и психотерапевтическую помощь"; приказы Министерства здра-

воохранения РФ: № 255 от 28.07.97 г. "О мероприятиях по планированию и

организации непрерывной подготовки врачей психотерапевтов и медицинских

психологов" и № 226 от 28.07.97 г. "О подготовке специалистов по социальной

работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и

психотерапевтической помощи".

153