Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 8566
Скачиваний: 37
Предисловие
времени выхода "Руководства по психиатрии" под редакцией А.В.Снеж-
невского прошло 16 лет. За эти годы в мировой и отечественной психиатрии
многое изменилось: разработаны новые систематики психических рас-
стройств, в том числе международные, создано множество новых психофар-
макологических средств. В связи с существенным прогрессом в области
фундаментальных наук и биологической психиатрии изменились представ-
ления о патогенезе некоторых психозов и механизме действия лечебных
средств. В клиническую практику вошли различные методы прижизненной
визуализации структур головного мозга, стали применяться новые методы
молекулярно-генетических исследований, получили общее признание мето-
ды количественной (стандартизованной) оценки психического состояния
больных. Знаменательным для отечественной психиатрии стало введение
нового законодательства по психиатрии, новых принципов учета и обслу-
живания больных.
Все вышесказанное явилось основанием создания нового руководства
по психиатрии для подготовки специалистов, овладевающих знаниями со-
временной мировой психиатрии как в ее клиническом, так и в биологичес-
ком аспектах. Важность подготовки такого руководства определялась также
тем, что отечественные психиатры до сих пор не имеют достаточного коли-
чества пособий, в которых были бы в полном объеме представлены все
разделы современной психиатрии и имеющие к ней отношение фундамен-
тальные сведения о нейронауках. Переводные и оригинальные зарубежные
руководства не могут восполнить этот пробел, поскольку используемые в
них терминология, понятия и классификации не свойственны отечествен-
ной клинической психиатрии, а "Руководство по психиатрии" (1983) под
редакцией А.В.Снежневского в настоящее время стало библиографической
редкостью.
При подготовке книги были учтены критические замечания, высказан-
ные в адрес руководства, в частности, по поводу сложности восприятия
некоторых его разделов. Изложение материала в настоящем издании, в том
числе и теоретических вопросов, в большей мере отвечает запросам клини-
ческой психиатрической практики.
Читатели заметят, что в руководстве нет традиционного подробного
описания симптомов психических расстройств. Считая, что они хорошо
известны любому специалисту, здесь приводится их краткое определение, а
основное внимание уделяется изложению синдромов, которые являются
основой психиатрической диагностики и терапевтической стратегии, вопро-
сам их трансформации под влиянием тех или иных факторов; освещается
12
возрастной аспект психических нарушений. Кроме того, значительное место
в руководстве отводится получившим в последнее время широкое распро-
странение стертым ("мягким"), т.е. внебольничным, формам психических
расстройств. Для большей четкости и полноты изложения материала главы,
касающиеся отдельных заболеваний, дополнены данными параклинических
и инструментальных исследований, позволившими шире рассмотреть вопро-
сы этиологии и патогенеза.
В разделах, посвященных биологическим основам психических болез-
ней, сконцентрированы все фундаментальные сведения, необходимые для
понимания современных этиологических и патогенетических представлений
о психических расстройствах и механизмах действия терапевтических
средств (структурных и нейрохимических системах мозга, рецепторах и т.п.).
Авторы указанных разделов сделали все возможное для того, чтобы все
биологические понятия, термины, общепринятые сокращения были не толь-
ко понятны любому врачу, но и стали необходимым справочным материалом
в его повседневной клинической практике и научной работе, помогли в
освоении отечественной и зарубежной психиатрической литературы. Пола-
гаем, что читатели оценят эти усилия.
В руководстве несколько изменена отечественная классификация пси-
хических заболеваний с учетом опыта мировой психиатрии, Международной
классификации болезней 10-го пересмотра
и новой редакции
американского диагностического статистического руководства —
которое широко используется психиатрами многих стран.
Основу авторского коллектива составляют специалисты Научного цент-
ра психического здоровья РАМН, но наряду с этим к созданию руководства
были привлечены сотрудники и других учреждений — Московского инсти-
тута психиатрии МЗ РФ, Научного центра наркологии МЗ РФ, Государст-
венного научного центра общей и судебной психиатрии им.
кого
МЗ РФ, Санкт-Петербургского психоневрологического института им.
В.М.Бехтерева МЗ РФ, Института нейрохирургии РАМН, Российской ака-
демии последипломного образования МЗ РФ. Отдавая дань уважения и
признательности своим учителям и коллегам, ушедшим из жизни, авторы
оставили в руководстве некоторые разделы, подготовленные ранее А.В.Снеж-
М.Е.Вартаняном, Э.Я.Штернбергом, М.Ш.Вроно для "Руководст-
ва по психиатрии", изданного в 1983 г. Более того, по просьбе многих
психиатров в настоящее Руководство введена в несколько сокращенном виде
статья
о nosos и pathos в психиатрии, которая не утратила
своей актуальности и в наши дни (о чем свидетельствуют частые ссылки на
нее в литературе). Мы уверены, что это будет одобрено читателями.
Предлагаемое руководство, естественно, далеко от совершенства. Мы
уже сейчас видим его недостатки (в частности, некоторую несоразмерность
глав и разделов, пробелы в них, не всегда выдержанную структурную чет-
кость и др.). Но поскольку любая публикация отражает лишь этап развития
знаний в той или иной области науки и человеческой деятельности, это дает
нам право надеяться на создание в будущем книги, более полной и гармо-
ничной по структуре и содержанию. В этом отношении нам бы очень
помогли рецензии и отзывы о труде врачей и ученых, работающих не только
в области психиатрии, но и в смежных областях клинической и теоретичес-
кой медицины.
Академик РАМН
ОБЩАЯ
ПСИХИАТРИЯ
Часть 1
Введение
Традиционное определение психиатрии как учения о распознавании и ле-
чении психических болезней содержит самые существенные признаки этой
медицинской дисциплины. Первая часть определения —
— включает не только диагностику, но и исследование этиологии,
патогенеза, течения и исхода психических болезней; вторая часть —
помимо собственно терапии, включает организацию психиатричес-
кой помощи, профилактику и социальные проблемы психиатрии.
Понятие "психические болезни" не исчерпывается психозами. "Психо-
зами" обозначаются лишь выраженные формы психических нарушений, т.е.
такие патологические состояния психической деятельности, при которых
психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И.П.Пав-
лов), что и обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и
дезорганизации поведения
1
. К психическим болезням в широком понима-
нии, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не
сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и
существенным изменением поведения
2
. Они включают неврозы, психопа-
тии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психи-
ческие нарушения различного генеза, например, обусловленные органи-
ческими заболеваниями головного мозга,
интоксикация-
ми и т.п. С.С.Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет
собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных
психозах
3
.
Психиатрия подразделяется на
психиатрию (общую психопа-
тологию), исследующую основные, свойственные многим психическим бо-
лезням закономерности проявления и развития патологии психической де-
ятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатоло-
гических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы
восстановления, методы исследования, и ч а с т н у ю психиатрию, иссле-
дующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.
Основным методом познания психических болезней остается метод
исследующий в единстве статику и динамику пси-
хических расстройств. А.Б.Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принци-
пы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний
под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими
приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом
Mentis alienatio — безумие, сумасшествие.
Mentis aberratio — отклонение психической деятельности от нормы.
Корсаков
С.
Избранные произведения. — М.: Медгиз, 1954. — С. 9.
17
случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении
с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психичес-
ких расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни,
но и на протяжении всей их жизни. Перечисленные положения П.Б.Ганнуш-
кина нужно дополнить четвертым принципом — генетическим, в соответст-
вии с которым необходимо изучение родственников больных [Юдин
1922].
Положение П.Б.Ганнушкина об обязательном исследовании соматичес-
ких корреляций психических расстройств осуществляется в настоящее время
на всех уровнях жизнедеятельности организма, вплоть до молекулярного.
Совершенно очевидно, что молекулярные и субклеточные изменения не
входят непосредственно в те или иные клинические проявления болезни,
так же как ни один из факторов окружающей среды не действует прямо на
ту или иную молекулярную внутриклеточную реакцию, а только на организм
в целом и его регуляторные механизмы [Саркисов
Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нерв-
ной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется
функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей
средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует
считать прежде всего расстройства функций
— нарушение основных
процессов высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову), ослабление
эпикритической ее функции с преобладанием протопатической [Аствацату-
ров
1936; Conrad К., 1958].
Этиология большинства психических болезней остается в значительной
мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства пси-
хических болезней наследственности, внутренне обусловленных особеннос-
тей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, э н д о г е н -
и
ф а к т о р о в . Патогенез психозов также исследован
лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органичес-
кой патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций,
влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли
наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.
В исследованиях последних десятилетий находит отражение и обосно-
вание представления двух соперничающих со времен Древней Греции ме-
дицинских школ (направлений)
2
. Одна из них — книдская школа — свою
концепцию патологии развивала на основе учения Платона об универсалиях.
Другая, с острова Кос, была создана Гиппократом под влиянием воззрений
Аристотеля. Книдская школа, следуя Платону и стремясь к постижению
универсалий в медицине, направляла свои усилия на классификацию и
наименование болезней. Основой школы Гиппократа было всестороннее,
тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее естествен-
ного развития у отдельных больных. Гиппократ и его школа больше забо-
тились о прогнозе, чем о диагнозе болезни.
Понимание патологии названными школами было взаимоисключаю-
щим: Платон или Гиппократ, Книд или Кос,
или биогра-
Саркисов С.
Очерки по структурным основам гомеостаза. — М.: Медицина, 1977.
Излагается с использованием следующих источников:
Cohen H.
The Nature,
Method and Purpose of Diagnostics. — Cambridge, 1943;
R.L.
Medical diagnosis;
past, present and future. —Arch. Int. Med., 1963,
p. 520—529;
Kendell R.E.
Die
Diagnose in der Psychiatric — Stuttgart:
Verlag, 1978.
18