Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

терапии — лечению психофармакологическими средствами, которые позво-
ляют воздействовать на определенный круг психических расстройств с помощью

нейролептических, тимолептических препаратов и транквилизаторов. Примене-
ние лития позволило подойти к эффективной профилактике психических
нарушений. Новые способы лечения сильно изменили проявления и течение
самих психических болезней (терапевтический патоморфоз), а также спо-

собствовали пониманию ряда особенностей их патогенеза (подтверждая
старый афоризм: "Лечение помогает познавать природу болезней").

Изучение сущности психических болезней породило ряд концепций.

Среди них особое место занимает физиологическое учение И.П.Павлова и
его последователей, экспериментально изучавших психические свойства.

Суть других направлений сводится в конечном счете к толкованию

психической патологии при помощи умозрительных понятий соответствую-
щего учения.

Сущность психоза,

 J.H.Jackson

 (1931), заключается в диссолюции (разложе-

нии, выпадении) высших, более дифференцированных уровней психической дея-

тельности и высвобождении низших, более примитивных уровней. Психоз не по-

рождает новых явлений. Они представляют собой результат выпадения деятельности

высших уровней (минус-симптомы") с высвобождением деятельности низших уров-

ней ("плюс-симптомы").

Нейрофизиологическая

 придает ведущее значение в происхождении

психоза внешним воздействиям, а не конституциональному предрасположению. Она

основывается на данных экспериментальных исследований состояний полной сен-

сорной изоляции, приводящей к возникновению страха, галлюцинаций и бреда.

Кибернетическая концепция:

 психическое расстройство, по мнению последова-

телей этой концепции, может возникнуть в результате, во-первых, нарушения регу-

ляции (фильтра) информации. Увеличение ее поступления вследствие дефекта се-

лекции по ее значимости приводит к информационной перегрузке, когда информа-

ция не перерабатывается. В результате внешний мир становится странным,

неопределенным, полным значения и тревоги. Во-вторых, согласно этой концепции,

психическая болезнь возникает в связи с необычной оценкой повседневных впечат-

лений, что ведет к гипертрофированному переживанию их значения. В результате

развивается состояние сверхбодрствования, при котором происходит восприятие

всех внешних впечатлений.

 концепция

 [Gaupp К., 1902; Kretschmer E., 1922, 1930] трак-

тует генез бреда как результат сочетания психогенных (реактивных) и эндогенных

факторов. Бред, по этой концепции, возникает в результате развития личности в

условиях особых жизненных обстоятельств при эндогенном предрасположении к

нему. Типичным для развития бреда E.Kretschmer считает присутствие ингредиентов,

подходящих как ключ к замку, — склада характера, ситуации и жизненного опыта.

Гештальтпсихологическая концепция

 психоза (бредового) отражена в трудах

K.Conrad (1958). Согласно этой концепции, развитие бреда проходит ряд этапов.

Первый этап — трема представляет собой тягостное чувство неотвратимо надвигаю-

щейся угрозы, тревожное настроение с переживанием измененности самого больно-

го и внешнего мира, страхом. Второй этап — апофения. На этом этапе развития

бреда появляется новый для больного смысл всего окружающего — дереализация,

иллюзии, галлюцинации, расстройство мышления (с преобладанием протопатичес-

кого восприятия над эпикритическим), готовность к возникновению идей значения

и отношения. В последующей стадии — анастрофы — больной становится центром

всех явлений, всего происходящего, он оказывается во власти своих субъективных

идей. Бред в ряде случаев систематизируется. Больной изолируется в своем аутис-

тическом нереальном мире. Он не в состоянии понимать других. В последней стадии,

стадии апокалипсиса, наступает распад Я (полный распад структуры личности,

мышления, эмоций и т.п.).

24

 течение

 использует феноменологически-герменевтическую

(толкование) методику обследований больньгх. Результаты ее применения выража-

ются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзис-

тенционализма). В соответствии с этим, например, у больных шизофренией конста-

тируется изменение бытия. Сторонники этого течения говорят об изменении "на-

личного бытия", "коммуникации", "собственного мира", что ведет к "крушению

жизни". Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение

шизофренического бытия.

Антропологическое направление

 трактует психоз как результат краха привычного

существования человека. Идеалистическая природа этого направления явствует из

оценок K.Jaspers (1953), который писал, что образ человека, сложившийся в антро-

пологии, вырос из греческой философии, учений Августина, Киркергаарда, Канта,

Гегеля, а затем и Ницше. Духовные и психологические масштабы человека еще и

сегодня недостаточно установлены, а достигнутый уровень знания неадекватен для

оценок существования человека в том смысле, в каком он себя осознает.

Психоанализ.

 Основатель психоанализа S.Freud

 стремился биологически

обосновать свою глубинную пансексуальную психологию. S.Freud трактовал челове-

ка как сексуально-детерминированное существо. Драматизм человеческой жизни, по

его мнению, состоит в непримиримом конфликте между человеком и цивилизацией,

в антагонистическом противоречии между бессознательными влечениями человека

и запретами культуры, между стремлением человека к осуществлению своих скрытых

влечений и страхом нарушения моральных заповедей семьи, общества. Моральный

диктат культуры,

 S.Freud, заключается в формуле: "Там, где было "Оно" (диктат

бессознательных влечений), должно быть Я". По толкованию S.Freud, психоз насту-

пает тогда, когда Я ослаблено, его посредничество между требованием "Оно" и

внешним миром не осуществляется. В результате Я капитулирует и деградирует на

раннюю стадию развития. Я может деформироваться, расщепляться, может насту-

пить раздвоение Я. Главный механизм защиты в психозе есть регресс Я. Болезнь Я,

представляющая собой сущность психоза, разными последователями S.Freud объяс-

няется весьма различно — разложение Я, дефицит структуры Я, архаизм Я, эгопатия,

распад синтезирующей функции Я, регрессивный распад Я. По C.G.Jung (1921),

психоз представляет собой выражение архитипического образования коллективного

бессознательного.

 (1913), квалифицируя концепцию S.Freud, в целом оха-

рактеризовал ее как "псевдомифологию", распространяющую принцип понятных

связей на всю психическую деятельность, но игнорирующую в ней роль каузальных

связей.

В отличие от концепции S.Freud центральной проблемой

 неофрейдизма

 [Homey

К., 1939, 1945; Sullivan S., 1932, 1962;

 E., 1941,

 стали отношения между

людьми, между личностью и обществом, взаимоотношение психологических и со-

циальных факторов. Усилия представителей неофрейдизма сосредоточились на куль-

турных и социальных условиях существования человека, на исследовании взаимо-

связи между личностью и культурой. Неофрейдизм стремился к социальной и

культуральной переориентации психоанализа, к пробуждению самосознания личнос-

ти. Исследование самосознания обнаруживало у человека "основной конфликт",

обусловленный беспомощностью человека в мире, его неспособностью ориентиро-

ваться в меняющихся условиях жизни и постоянным "основным беспокойством",

связанным с отчаянием и беспомощностью существования, которому противостоят

чуждые природные и социальные силы. Они создают постоянные противоречия

между потребностями отдельного человека и возможностями их удовлетворения в

существующих условиях. Разрыв между потребностями и их удовлетворением вызы-

вает "беспокойство", возникающее в момент рождения, при кормлении ребенка

матерью в виде тревоги по поводу возможной утраты заботы матери.

Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человечес-

кими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию

в форме "динамизм диссоциации". Из стремления сгладить или разрешить разди-

рающие человека противоречия человек, замещая "реальное" Я, создает идеализи-

рованный образ — "идеализированное" Я. Такой образ представляет фиксированную

25

невротическую идею, порождаемую для разрешения противоречий существования.

Идеализированный образ заменяет реальное самоутверждение личности, он замес-

титель подлинных идей, он нивелирует существующие конфликты. В таком образе

как бы примиряются, сглаживаются все противоречия действительности. "Ирреаль-

ный образ" — попытка иллюзорного разрешения жизненных конфликтов.

В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной

неполноценности. Цель "гуманистического

 — способствовать само-

развитию потенциальных возможностей человека в направлении жизненности и

продуктивности, усвоения ценности гуманистической этики, познания своей внут-

ренней природы, овладения искусством жизни, обретения надежды на свободное

развитие своих жизненных сил и задатков, достижение высшей цели своего сущест-

вования — возвращение "утраченной свободы" Я. "Надежда" — это внутренний эле-

мент структуры жизни, динамика человеческого духа — основное условие бытия

человека.

Так, неофрейдизм по мере своего развития от первоначального декларирования

определяющей роли социальных причин психических болезней оказался на прежних

позициях с упованием на моральное обновление и духовное возрождение человека.

В соответствии с этим толкование неврозов как следствия внутриличностных кон-

фликтов и нарушения отношений между людьми было заменено определением

неврозов как результата расстройств внутрипсихической жизни человека.

Антипсихиатрия.

 Последователи антипсихиатрического направления в совре-

менной психиатрии трактуют все отклонения в психической деятельности человека,

вплоть до психоза, не как проявление патологии, а как отражение присущего всему

человечеству иррационального начала психической деятельности и выражение про-

теста против существующего социального уклада [Foucault M., 1968]. Сторонники

антипсихиатрии стремятся к выявлению скрытой бредом "истины". По мнению

антипсихиатров [Szasz Th., 1961;

 1966; Laing R.D., 1967; Cooper D., 1967,

и др.], следует навсегда отказаться от медицинского обслуживания больных и,

напротив, стремиться к полному удовлетворению их индивидуальных и социальных

нужд, в том числе и выражаемых в состоянии психоза.

Антипсихиатры призывали к третьей революции в психиатрии (первой счита-

ется снятие с больных цепей; второй — появление психоаналитической теории,

якобы освободившей человека от его подсознательных "комплексов"). Несмотря на

откровенную нигилистичность, антипсихиатрическая концепция в 60-х годах при-

обрела значительную популярность в США и некоторых странах Западной Европы.

Однако ее влияние почти прекратилось, чему в немалой степени способствовали

неприемлемый для врачей отказ от лечебной помощи больным и успехи психофар-

макологической терапии.

В процессе развития психиатрии выделились и сложились отдельные ее

отрасли: детская психиатрия, гериатрическая психиатрия (психиатрия позд-
него возраста), биологическая психиатрия, социальная психиатрия, военная
и судебная психиатрия, а также психофармакология. В мировой психиат-
рии выделяется также кросс-культуральная, или транскультуральная, пси-
хиатрия

1

.

 В этой области, помимо общепринятых обозначений симптомов и синдромов,

широко используют и термины, отражающие этнические и иные особенности
феноменологии психических расстройств (см. Lexicon of crosscultural terms in
mental health. Geneva, WHO, 1997).

26

 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Психопатология — это раздел психиатрии, цель которого — изучение общих

закономерностей и природы психических расстройств. Поскольку общая

психопатология является разделом учения о заболеваниях человека, здесь

адекватна терминология, используемая в общей медицине: симптом, син-

дром, смена синдромов.

Отношение к психопатологии представителей различных психиатричес-

ких направлений как в прошлом, так и в настоящем различно. Ряд иссле-

дователей, как и K.Jaspers, считают общую психопатологию теорией психи-

атрии, в то время как задачей частной психиатрии, по их мнению, является

решение чисто практических задач. Отечественные же психиатры —

С.С.Корсаков, В.П.Осипов,

 достижения общей психопа-

тологии всегда тесно связывали с возможностью решения основных проблем

клинической психиатрии. J.Glatzel и некоторые его последователи полагают,

что классическая психопатология K.Jaspers и представителей Гейдельберг-

ской школы

 K.Schneider,

 несовершенна, так

как она игнорирует достижения психологии, социологии, антропологии.

J.Glatzel считает общую психопатологию независимой наукой и утверждает,

что она должна заниматься поисками сущности психических нарушений

независимо от требований клиники. Именно так следует понимать J.Glatzel

(1978), который выделяет "специальную" психопатологию (это понятие со-

впадает с понятием общей психопатологии в традиционном смысле этих

слов) и "нозологическую" психопатологию, ставящую своей целью изучение

психопатологических синдромов, характерных для отдельных нозологичес-

ких форм.

Исследование психического состояния, т.е. оценка психопатологичес-

кой картины, представляет собой сложный процесс — от оценки явных

признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть

воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и

обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода.

Выделение отдельного признака — симптома — является также многосту-

пенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение

его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. В связи

с этим необходимо рассмотреть соотношение понятий "симптом" и "син-

дром".

Основная единица общей психопатологии — синдром — закономерное

сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную ин-

теграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки,

позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в

целом. Отдельный  с и м п т о м не может, несмотря на свою значимость,

считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значе-

ние только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в

с и м п т о м о к о м п л е к с е , или в  с и н д р о м е [Kraft-Ebing R., 1897].

Опора на факт закономерной смены синдромов — обязательное условие

преодоления диагностической неопределенности при установлении диагноза

психического заболевания.

Одним из существенных вопросов общей психопатологии является во-

27

прос нозологической специфичности синдромов. Изучение этой проблемы

привело большинство исследователей к выводу о неспецифическом харак-

тере большинства психопатологических синдромов. Вместе с тем психиат-

рическая практика показывает, что каждый синдром наряду с общими

неспецифическими для нозологической формы особенностями содержит и

черты нозологической специфичности, отражающейся прежде всего в его

структуре. Следует заметить, что установление нозологических особенностей

того или иного синдрома представляет значительные трудности, что связано

с большой вариабельностью одного и того же состояния в течение заболе-

вания. Все это позволяет сформулировать несколько основных положений

о значении общей синдромологии в психиатрии.

Для психических заболеваний характерна определенная смена психопа-

тологических синдромов в течении болезни. Поэтому изучение их последо-

вательного развития позволяет судить не только о нозологической принад-

лежности соответствующих расстройств, но и о прогредиентности или рег-

редиентности заболевания. В некоторых случаях смена синдромов помогает

определить локализацию патологического процесса. Это касается в первую

очередь атрофических процессов в головном мозге в позднем возрасте. Так,

при болезни Пика инициальный период болезни может не иметь нозологи-

ческой специфичности, но развитие в дальнейшем соответствующих психо-

патологических синдромов позволяет установить свойственную этому заболе-

ванию лобную или лобно-височную локализацию атрофического процесса.

И, наконец, изучение структуры и смены синдромов необходимо для

оценки эффективности терапевтических воздействий. Например, для совре-

менных психофармакологических препаратов характерно действие на опре-

деленные психопатологические синдромы. Поэтому недостаточно четкое

определение синдрома при проведении психофармакологических исследо-

ваний свидетельствует о серьезных пробелах в процессе испытания психо-

фармакологических средств.

Кроме того, известно, что изучение патогенеза заболевания и его био-

логических констант также возможно только при четкой идентификации

психопатологических синдромов и нозологической формы болезни. Хоро-

шим примером в этом отношении могут служить исследования периодичес-

кой кататонии, проведенные L.Gjessing (1939, 1969, 1974), а также результаты

исследований различных форм шизофрении, полученные в лабораториях

Научного центра психического здоровья РАМН [Вартанян М.Е., 1968;

Снежневский А.В., Вартанян М.Е., 1970; Вартанян М.Е., 1972; Снежневский

А.В., 1976; Вартанян М.Е. и др., 1978].

Психопатологическая структура синдрома определяется в первую оче-

редь заболеванием, в клинической картине которого он развивается. Вместе

с тем имеется ряд факторов, которые могут видоизменять синдром.

Структуру синдрома в значительной степени определяет возраст боль-

ного. Для разных возрастных категорий характерны определенные виды

психопатологических расстройств: для детского возраста — синдромы, в

структуру которых входят особые виды страхов и бредоподобные фантазии,

для пубертатного периода — крайняя незавершенность и полиморфизм син-

дромов, в позднем возрасте встречаются типичные бредовые синдромы (с

бредом ущерба и т.п.). Имеются возрастные особенности синдромов при

экзогенных типах реакций: в младенчестве основной формой реакции на

вредный фактор является судорожный синдром, в детском возрасте — эпи-

лептиформные состояния, в зрелом возрасте — вербальный галлюциноз, де-

лирий, в старческом — абортивные виды делириозных состояний.

28