Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 8518
Скачиваний: 37
фическое, реалистическое или номиналистическое, рациональное или эм-
пирическое, конвенциональное или натуралистическое; в конечном счете
болезнь одинаково противопоставляли больному.
Тем не менее противопоставление этих двух направлений в медицине
относительно. Тщательное изучение Гиппократом всех особенностей прояв-
ления и течения болезней у отдельных больных не исключало, а неизбежно
приводило к выделению некоторых заболеваний. "Он знал уже меланхолию
и манию,
после острых лихорадочных болезней, после падучей
и родовых процессов, ему были известны также запойный бред и истерия,
а из отдельных симптомов — предсердечная тоска и слуховые галлюцина-
ции. От его взора не ускользнуло значение психопатического темперамента,
которое не есть настоящее помешательство"
1
. Выделение некоторых болез-
ней Гиппократом было эмпирическим, описательным, а представителями
книдской школы — умозрительным. Известные врачи древнего мира
пиад, Цельс, Аретей, Аврелий были последователями Гиппократа и так же,
как и он, эмпириками.
После длительного застоя в Средние века в период Возрождения начи-
нается новый этап развития психиатрии. Сначала он проходил под знаком
книдской школы — систематики психических болезней. Во второй половине
XVI в. F.Platter (1536—1614), психиатр эпохи Возрождения, создал первую
в истории психиатрии классификацию психозов, состоящую из 23 видов
психических болезней, размещенных в 4 классах. Причины помешательства
F.Platter подразделял на внешние и внутренние. Он проявлял интерес к
состояниям, пограничным с психозами, относимым теперь к малой психи-
атрии
2
. В первой половине XVII в. P.Zacchia (1584—1659) предложил свою
классификацию психических болезней, включающую 3 класса, 15 видов и
14 разновидностей. Он был одним из основателей судебной медицины,
включая судебную психиатрию. В том же веке T.Sydenham (1624—1689),
блестяще применявший гиппократовский метод в практике, в теории сле-
довал книдской школе, стремясь создать классификацию болезней, подоб-
ную "Естественной систематике" K.Linnaeus (1758). Он утверждал, что оди-
наковые болезни протекают с одними и теми же симптомами у различных
личностей — "и у больного Сократа, и у идиота". В 1763 г. F.Boissier
Sauvages составил нозологическую систему, включающую 2400 болезней,
подразделенных на классы, порядки, семейства
3
. Психозам он отвел 8-й
класс, состоящий из 3 отделов, содержащих 27 видов болезней.
Среди современников F.Boissier de Sauvages был ряд врачей, подробно
исследовавших отдельные болезни. Среди них выделялся Willis (1776), опи-
савший клиническую картину прогрессивного паралича. A.Bayle
Willis своим предшественником. V.Chiarugi (1793) был предшественником
H.Neumann, создавшего в 1860 г. учение о едином психозе. W.Cullen (1754)
трактовал психические болезни как страдания головного мозга, проявляю-
щиеся в его угнетении или возбуждении.
В конце XVIII — первой половине XIX в. господствовали идеи Гиппо-
крата. М.Я.Мудров утверждал, что "нет болезней, а есть больные". Незави-
симо от него Ph.Pinel
писал, что "число родов помешательства огра-
Шюле Г. (Schule G.).
Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880.—
С. 303.
Каннабих Ю.В.
История психиатрии. — М.: Медгиз, 1928. — 317 с.
Kendell R.E.
Die Diagnose in
Psychiatrie. — Stuttgart: Enke Verlag, 1978.
19
2*
ничено, но встречающиеся здесь варианты могут увеличиваться до беско-
нечности". Позднее, в начале XIX в.,
(1805) уже делает попытку
показать развитие психических болезней, отмечая, что те или иные болез-
ненные формы наступают в определенной последовательности, представляя
собой звенья одной цепи. Он писал, что болезнь часто начинается с ипо-
хондрии и меланхолии, которые сменяются помешательством и слабоумием;
слабоумием кончается большинство случаев бреда. Общие патологи Brous-
sais, Magendie,
трактовали болезни преимущественно как количест-
венные, а не качественные отклонения от нормы.
в частности,
иронизировавший по поводу любой попытки описания типичных проявле-
ний и течения болезни, утверждал, что группы симптомов, трактуемые как
болезни, представляют собой "метафизическое заблуждение", т.е. отнюдь не
присущее, неизменное свойство болезни, а произвольную группировку про-
явлений патологии. R.Virchow (1857) писал, что болезнь — не независимая
самостоятельная сущность, а лишь манифестация жизненного процесса в
измененных условиях.
H.Maudsley (1871) и W.Griesinger (1845) сосредоточивали свои усилия
на исследовании общих закономерностей развития психического расстрой-
ства и его реализации у отдельных больных. В связи с этим H.Maudsley
(1871) писал: "Особенности психической организациии или темперамента
имеют более важное значение для определения формы помешательства,
нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашед-
шего помешательства, когда производящая творческая деятельность, высшее
отправление высокого и здорового ума, нивелируется, тогда выступают
общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран"
1
.
E.Esquirol
и другие авторы наряду с углубленными психопатоло-
гическими исследованиями пытались систематизировать психические болез-
ни. Создавалась рабочая классификация психических болезней
G.,
1880; Krafft-Ebing R., 1897], разрабатывалась описательная классификация
психозов [Корсаков
1887; Кандинский В.Х., 1890]. Были попытки
создать последовательную этиологическую классификацию психической па-
тологии [Morel В., 1852; Magnan V., 1891]. Правда, историк медицины
J.M.Guardia (1892) позднее писал по поводу классификации психических
болезней: "Но если станем рассматривать результаты нозологических сис-
тем, то пример, поданный нозографами, был скорее гибелен, чем полезен,
потому что несвоевременное применение в патологии методов классифика-
ции, принятых в естественной истории, должно неизбежно привести слабые
и самонадеянные умы к стремлению свести знание симптомов и отличи-
тельных признаков к пустой игре слов и смешанной номенклатуре"
2
.
Положение радикально изменилось после серии открытий Коха и Пас-
тера. Были найдены возбудители ряда инфекционных болезней: тифа, ту-
беркулеза, малярии, холеры, сифилиса и др., что вселяло надежду на откры-
тие причин всех болезней. Это легло в основу нозологической системы
психических болезней
E., 1883]. Каждая отдельная
—
нозологическая единица — должна отвечать,
следующим тре-
бованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и ана-
томические изменения.
Маудсли Г. (Maudsley Н.)
Физиология и патология
с англ. — СПб., 1871.
J.M.
История медицины от Гиппократа до Бруссе и его последователей. —
Казань, 1892. - 467 с.
20
Однако этот "линейный принцип" [Давыдовский
1962] — одна
причина дает одинаковый эффект — не оправдался. Были обнаружены ба-
циллоносители, оставшиеся всю жизнь здоровыми; различные симптомы,
течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбу-
дителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной
разными причинами — так называемая эквифинальность (И.В.Давыдов-
ский). Подчас оказываются гистологически неотличимыми туберкулезные,
лепрозные, бруцеллезные, сифилитические гранулемы. "Специфичность
удаляется от нас еще дальше, — писал И.В.Давыдовский, — по мере того как
мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроско-
пии"
1
. Пессимизм G.Schule в середине XIX в.: "При всем том прогресс
науки идет весьма медленно — до такой степени беспристрастное наблюде-
ние страдает под догматическим ярмом, лежащим на всей нашей науке"
2
—
остается актуальным и в наши дни.
Основания для выделения самостоятельных болезней (нозологических
единиц) не только в психиатрии, но и в других дисциплинах по-прежнему
крайне многозначимы. Об этом, в частности, пишет R.E.Kendell (1978) в
своей книге, касающейся диагностики в психиатрии: "Proctalgia fugax и
Pruritus senilis представляют собой лишь симптомы (по воззрениям книдской
школы — болезни). Мигрень и большинство психических заболеваний суть
клинические синдромы, констелляция симптомов
Митраль-
ный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологической ос-
новы. Опухоли всех видов систематизируют, руководствуясь гистологичес-
кими данными. Туберкулез и сифилис — на основе бактериологических дан-
ных. Порфирия — биохимических исследований. Миастения гравис — на
основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна — осо-
бенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меб-
лировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохра-
нении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи"
3
.
Развитие медицины показало, что причинно-следственные отношения
в возникновении, течении и исходе болезней значительно сложнее, чем это
представляли себе некоторые основоположники научной психиатрии, в
частности E.Kraepelin. Система E.Kraepelin перестала соответствовать не
только уровню науки, но и клиническим фактам, которые в нее не
укладывались. В классификации психических болезней стали появляться
такие понятия, как экзогенные реакции, симптоматические шизофрении,
смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое раз-
витие и
Разнообразие проявлений, течения и исхода психических болезней по-
зволили A.Hoche (1923) вообще отрицать нозологию E.Kraepelin. A.Hoche
писал, что естественная потребность ума в упорядочивании наблюдаемых
явлений лежит в основе поиска отдельных болезней, но, к сожалению, подоб-
ная субъективная потребность пока не становится реальностью. Достижения в
области дифференцировки отдельных нозологических единиц он сравнивал с
успехом переливания мутной жидкости из одного сосуда в другой.
Выделение нозологических единиц психических болезней отрицал
Давыдовский
Проблемы причинности в медицине (этиология). — М.: Медгиз,
1962. - С. 176.
Шюле Г.
Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880. — 312 с.
Kendell R.E.
Die Diagnose in
Psychiatrie. — Stuttgart, 1978. — S. 21.
21
K.Jaspers (1913, 1923). Он считал, что идея существования нозологических
самостоятельных болезней в действительности есть идея в кантовском смыс-
ле, суть которой постигнуть невозможно, ибо она лежит в бесконечности,
хотя вместе с тем содержит ощутимые результаты в виде эмпирических
исследований.
С критикой A.Hoche и K.Jaspers в дальнейшем в значительной мере
согласился и сам
В 1920 г. в своей статье
проявления
сумасшествия" он признавал, что его классификация родилась под влияни-
ем бурных успехов микробиологии. Но E.Kraepelin оставался на прежних
нозологических позициях, несмотря на то, что для обоснования нозологи-
ческих категорий он использовал общепатологические критерии психичес-
ких расстройств. Таких критериев, названных им регистрами, он выделял
три. Первый, наиболее легкий вид расстройств психической деятельности
проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройст-
вами; второй — шизофреническими; третий — разнообразными органически
обусловленными изменениями.
Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении пси-
хических болезней было последовательно развито
(1909) в
учении об экзогенном типе реакций. Наряду с инфекционными оно рас-
пространялось на интоксикационные, соматогенные и травматические пси-
хозы. Общепатологическое значение этого учения обосновывалось утверж-
дениями о том, что воздействующие на мозг слабые вредности проявляются
эндогенными расстройствами, а интенсивно действующие — экзогенными
[Specht G., 1913]. В 20-е годы XX столетия
(1922, 1930) и его
школа, а также
(1913) попытались синтезировать нозологические
закомерности и представления о конституционально обусловленной их ре-
ализации у отдельных больных. Это нашло выражение в мердимензиональ-
ной диагностике и
толковании индивидуальных
особенностей проявлений психоза (см. ниже).
В течение последних десятилетий в психиатрии вновь стали преобладать
гиппократовские идеи. Ряд исследователей, прежде всего K.Conrad (1959),
выдвинули идею единого эндогенного психоза в виде нескольких разновид-
ностей — непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и
кой.
Учения о болезнях и больном не исключают друг друга. Это проявление
диалектической связи общего и отдельного. Единичное, естественно, богаче
общего, но общее содержит существенные закономерности единичного. Прин-
цип от общего к частному лежит в основе современного преподавания меди-
цины. Будущие врачи сначала изучают болезни как таковые во время фа-
культетского курса терапии и хирургии (платоновское направление) и только
потом, во время госпитального курса, постигают особенности реализации
изученных болезней у отдельных больных (гиппократовское направление).
Клиническое изучение психозов позволяет обнаружить одинаковые
психопатологические состояния при нозологически разных психозах. Это
обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатоло-
гических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психи-
ческих болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового ре-
ализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдель-
ных вещей. Источником подобного рода аберрации послужило смешение
общепатологических частнопатологических категорий. Действительно, на
основе клинического изучения всех психических болезней можно выделить
и абстрагировать присущие всем или многим психическим болезням одина-
22
ковые психопатологические состояния (синдромы). Как в общей патологии
болезней человека существует учение о лихорадке, о воспалении, так и в
общей психопатологии существуют основные психопатологические синдро-
мы, без знания которых нельзя познать общие, свойственные всем болезням
закономерности расстройства психической деятельности.
Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически само-
стоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, аб-
стракции. Сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно
и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а следователь-
но, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. В этом смысле
общепатологическое существует только в
"Единого"
психоза в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным
обеднением многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое —
индивидуальные проявления болезни у отдельных больных — обладает многи-
ми свойствами, которые не находят отражения в общепатологическом. Од-
нако знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить,
познать частнопатологическое — особые свойства, вариации отдельных бо-
лезней, без которых нельзя обнаружить их патогенез. Частнопатологическая
реализация универсальной формы выражается и в том, что каждой нозоло-
гически самостоятельной болезни присущи свои формы течения.
Нозологическая самостоятельность болезни в целом выявляется в сово-
купности всех особенностей ее развития, т.е. в собственном патокинезе.
Каждый этап проявления болезни (статус в момент исследования) — это
продукт ее предшествующего развития. В нем в свою очередь заложены
(потенциально обусловлены) особенности дальнейшего течения. Это свиде-
тельствует о единстве динамики и статики болезни. В этом отношении
можно сослаться на
(1950), утверждавшего, что каждая статика
в конечном счете есть медленная динамика.
Психическая болезнь может продолжаться непрерывно до конца жизни
больного. Она может закончиться выздоровлением, полным или с остаточ-
ными расстройствами в виде стойкого, более или менее тяжелого психичес-
кого упадка (выздоровление с
изменениями, с дефектом).
Однако даже в результате практически полного выздоровления организм не
возвращается полностью к прежнему, доболезненному состоянию. И.В.Да-
выдовский (1962) в этих случаях говорил, что в организме образуются новые
свойства.
Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания опре-
деляются причинно-следственными отношениями в структуре лежащего в
основе заболевания патологического процесса. При этом некоторые физио-
логические, по существу приспособительные реакции сливаются с собствен-
но патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают законо-
мерность, стереотип развития болезни [Давыдовский
1962].
Сложность патогенетических механизмов, которые слагаются из мно-
жества звеньев и факторов, обусловливает разнообразие форм психических
болезней, как и болезней человека вообще. Например, прогрессивный па-
ралич или шизофрения в детстве, юности и старости протекает иначе, чем
в зрелом возрасте.
Последние 60 лет развития психиатрии знаменательны успехами в ле-
чении психических болезней. Вслед за открытием маляриотерапии, излечи-
вавшей ранее летальный прогрессивный паралич, начался поиск способов
лечения эндогенных психозов. Появилась терапия инсулином, электросудо-
рожная терапия. Такое лечение уступило место совершенно новому виду
23