Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

тов к пролиферации при их стимуляции антигенами,

 и продук-

ции

 и ИЛ-2.

Представляют интерес исследования, связанные с изучением роли сис-

темы иммунитета в обеспечении жизнедеятельности организма на разных

этапах его жизни по показателю зависимости возрастной смертности и

иммунной реактивности [Бутенко Г.М., 1993]. Наименьшему показателю

смертности в пубертатном возрасте

 лет) соответствуют наивысшая

способность к иммунному ответу на чужеродные антигены и наименьшая

способность к развитию аутоиммунных реакций. Авторы подчеркивают, что

при изучении иммунологических параметров у людей, доживших до глубо-

кой старости, следует иметь в виду, что в этот период начинает сказываться

эффект популяционной селекции: во взятой для исследования выборке

остаются только наиболее здоровые индивидуумы, относящиеся к так на-

зываемой иммунологической элите. Известно, например, что иммунологи-

ческие показатели у клинически здоровых лиц старше 90 лет оказываются

намного лучше, чем у людей предыдущего десятилетия жизни. Иногда они

соответствуют показателям 50-летних. Очевидно, что до столь преклонного

возраста доживают лишь люди с наиболее сохранной иммунной системой.

В связи с данными об изменении функции иммунной системы в про-

цессе старения возникли и предположения об участии иммунных механиз-

мов в развитии болезней головного мозга, связанных со старением. Среди

таких заболеваний следует назвать болезнь Альцгеймера и сенильные демен-

В последнее время в литературе все чаще появляются работы, свиде-

тельствующие об иммунных нарушениях при болезни Альцгеймера [Мас-

donald S.M. et

 1982; Torack R.M., 1986; Singh V.K.,

 1986;

Gaskin F. et al., 1987;

 A. et al., 1987; Leonarde A. et al.,

1989; Cacabelos R. et al., 1994]. Полученные результаты позволили предпо-

ложить, что при патологическом старении (болезнь Альцгеймера, сенильные

деменции и т.п.) наблюдается углубление изменений, характеризующих нор-

мальное старение. Однако это предположение не было подтверждено. Ока-

залось, что функциональная активность иммунной системы при болезни

Альцгеймера значительно отличается от изменений, выявленных у здоровых

лиц пожилого возраста. При этом выраженность изменений иммунной сис-

темы четко коррелирует с глубиной деменции при болезни Альцгеймера: у

больных с мягкой

 изменений количественного соотношения

лимфоцитов и их функциональной активности не обнаружено; у больных с

 среднего уровня на фоне лимфопении и умеренного повышения

пролиферативной активности Т-лимфоцитов по сравнению с таковым у

здоровых лиц пожилого возраста обнаруживается повышение продукции

ИЛ-1; при тяжелой деменции выявляется значительная лимфопения, кото-

рая сопровождается более выраженной пролиферативной активностью Т-

лимфоцитов.

Анализируя полученные данные, можно представить последователь-

ность развития изменений, происходящих в иммунной системе при болезни

Альцгеймера. На первых этапах развития этой болезни, когда глубина де-

менции оценивается как мягкая или средняя, происходит повышение про-

дукции ИЛ-1 [Коляскина Г.И. и др., 1996; Cacabelos R. et al., 1994]. К моменту,

когда степень выраженности деменции характеризуется как тяжелая, уро-

вень продукции

 становится неотличимым от такового у здоровых лиц

пожилого возраста, но у последних возникает значительная активация про-

лиферативной активности Т-лимфоцитов, что, по-видимому, обусловлива-

209

14-1160

ется накоплением в организме ИЛ-1, который в свою очередь активирует

продуцирующие

 лимфоциты, а это ведет к их пролиферации.

При анализе полученных данных следует обратить особое внимание на

повышение при болезни Альцгеймера продукции ИЛ-1. Как уже упомина-

лось, нормальное старение организма сопровождается понижением способ-

ности лимфоцитов продуцировать гуморальные медиаторы, в том числе

ИЛ-1 [Коляскина Г.И. и др., 1996; Song L. et

 1993]. При болезни

Альцгеймера происходит активация этого процесса. Есть основание пола-

гать, что такие изменения связаны с процессами, происходящими в мозго-

вой ткани, а именно с накоплением специфического амилоидного белка

 J.L. et al., 1989; Bauer J. et al., 1991; Sisodia S.S., Price

 1993].

Последний, как известно, появляется при болезни Альцгеймера в результате

деградации предшественника амилоидного белка (АРР) при нарушении нор-

мального протеолиза, с помощью которого в здоровом организме упомяну-

тый предшественник расщепляется на растворимые компоненты. Наруше-

ние нормального протеолитического расщепления АРР обусловлено, по-ви-

димому, накоплением в организме больного ингибиторов протеаз

роглобулина и

 что в свою очередь обусловлено более

активным синтезом в мозге ИЛ-1 и ИЛ-6. Известно, что повышение синтеза

ИЛ-1 лимфоцитами при болезни Альцгеймера сопровождается аналогичным

повышением синтеза ИЛ-1 в мозге

 R. et al., 1994], что приводит

к накоплению ИЛ-6, которые стимулируют высвобождение ингибиторов

протеаз.

Однако для полного понимания механизмов, приводящих к активации

иммунной системы при болезни Альцгеймера, их связи с формированием

типичных для данного заболевания нейроморфологических феноменов

[Masliah E., Terry R.D., 1993;

 G., Smith M.A., 1993], а также для

разграничения изменений иммунной системы, связанных с нормальным

старением, и таковых, возникающих в процессе указанной болезни, необ-

ходимы дальнейшие исследования.

Эпилепсия. Изменения в системе клеточного и гуморального иммуни-

тета при эпилепсии отмечались многими исследователями. В экспериментах

на крысах линии Вистар, у которых вызывали электросудорожные припадки,

т.е. на модели генерализованной эпилепсии, у 30—35 % животных наблю-

далось повышение иммунореактивности

 к основному белку миелина,

неспецифической енолазе и белку

 [Margaretten

 Warren R.P.,

1986]. Ранее было также показано, что эпилептическая активность у экспе-

риментальных животных может быть получена путем аппликации на кору

мозга антисыворотки к суммарной фракции антигенов ткани мозга

J.A., Fontana A., 1980]. Кроме того, имеются наблюдения, что у сенсибили-

зированных экстрактом мозга крыс выраженность аудиогенных эпилепти-

ческих припадков больше по сравнению с животными, у которых уровень

противомозговых антител не был повышен [Ерениев СИ., Степанов

1989]. Возможно, при эпилепсии имеет место "порочный круг", когда об-

разующиеся аутоантитела к нейроантигенам создают благоприятную основу

для развития судорожных приступов, а последние способствуют появлению

противомозговых антител.

Клинико-иммунологические исследования показали, что появление

противомозговых антител у больных эпилепсией связано с формой и харак-

тером течения болезни [Семенов С.Ф., 1969;

 А.П., Глазов А.В.,

1969; Чуприков А.П., 1974]. Появление этих антител наиболее характерно

для неблагоприятного течения заболевания, возможно, в известной мере его

210

определяет, так как иммунологические конфликты могут подготавливать в

организме почву для развертывания новых пароксизмов.

С.Ф.Семенов (1969) считает, что взрыв судорожной деятельности воз-

никает с нарастанием очага повышенной возбудимости, которое обусловле-

но не только нарушением равновесия и распределения в различных мозго-

вых структурах физиологических процессов возбуждения и торможения, но

и развитием аутоиммунных реакций. Некоторые авторы считают, что ауто-

иммунный процесс в различных анатомических структурах мозга может

развиваться неравномерно, определяя избирательность антителообразования

и усиливая локальность эпилептического процесса. Однако С.Г.Морозов и

др. (1996) пришли к противоположному выводу. Изучая уровни

к белкам S-100, рЗО и р18 (последние 2 относятся к группе факторов роста

нервов), авторы заметили, что среди больных эпилепсией сложно выделить

подгруппу, в которой чаще, чем в других, выявлялись бы антитела к отдель-

ным белкам. Они наблюдались как при прогрессирующем, так и при рег-

рессирующем течении болезни, как при судорожной, так и при бессудорож-

ной форме эпилепсии.

При изучении роли аутоиммунных процессов в генезе судорожной

активности одним из основных является вопрос: к каким антигенам наибо-

лее часто возникают аутоантитела в связи с эпилептическими приступами?

Была предпринята попытка поиска специфических рецепторов, аутоантитела

к которым обусловливают эпилептоидную активность. Например, механиз-

мы патогенеза эпилепсии и некоторых других заболеваний

 были

рассмотрены с точки зрения гипотезы аутоиммунной агрессии к рецепторам

глутамата, приводящим к нарушениям их структуры и функции [Дамбино-

ва

 1989]. В связи с этим обсуждаются перспективы поиска противо-

эпилептических средств, избирательно действующих на

 рецеп-

торы. У больных эпилепсией были обнаружены также аутоантитела к декар-

боксилазе глутаминовой кислоты — ферменту, участвующему в синтезе ней-

 кислоты. Однако, как показали ис-

следования, аутоантитела к этому ферменту не являются специфическим

маркером данного заболевания [Solimena M. et

 1990].

В крови больных с эпилептическим статусом и в период серии эпилеп-

тических припадков был выявлен повышенный уровень циркулирующих

иммунных комплексов (комплекс

 однако затем проис-

ходила постепенная нормализация содержания этих комплексов [Помо-

гаева М.В., Козлов С.А., 1986].

Относительно недавно появилось сообщение об успешном применении

высоких доз иммуноглобулинов для внутривенного введения при лечении

терапевтически резистентной детской эпилепсии [Pahwa R.N., 1988]. Эти

данные необходимо подтвердить дополнительными исследованиями.

Имеются также работы по изучению роли аллергических реакций в

патогенезе эпилепсии.

 (1973), например, отметил, что аллер-

гические заболевания могут сопровождаться разнообразной патологией,

имеющей пароксизмальный характер. Опубликованы наблюдения о по-

вышении судорожной готовности и выраженности эпилептиформной симп-

томатики при аллергических заболеваниях. Эти факты следует рассматривать

как возможность сенсибилизации некоторых мозговых структур соответст-

вующими антигенами. Однако, несмотря на имеющиеся данные, вопрос о

роли аутоиммунных процессов при эпилепсии как в клиническом, так и

патогенетическом аспекте остается не разработанным.

 211

ПРИЖИЗНЕННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Одной из характерных черт современной психиатрии является широкое

использование различных методов, позволяющих получить прижизненное

изображение структур и функциональных характеристик головного мозга и

дать им количественную оценку. Совокупность этих методов обозначается

термином "нейровизуализация"

 Они составляют бурно раз-

вивающуюся отрасль медицинской техники, представленную прежде всего

различными вариантами компьютерной томографии (КТ).

В настоящее время могут быть визуализованными, т.е. сделаться до-

ступными наблюдению, не только анатомия мозга и показатели мозгового

кровотока, но и характеристики происходящих в определенных структурах

метаболических и нейрохимических процессов. Все это создает невидан-

ные ранее возможности для изучения мозга как в норме, так и при его

патологии.

Внедрение методов нейровизуализации в клиническую практику подня-

ло на совершенно иной уровень диагностику и изучение патогенеза и

терапии болезней головного мозга, в том числе сопровождающихся психи-

ческими расстройствами. В связи с тем что эти методы являются либо вовсе

неинвазивными, либо минимально инвазивными, они могут быть исполь-

зованы практически у лиц любого возраста и при самом тяжелом сомати-

ческом и психическом состоянии и столько раз, сколько это необходимо

для решения диагностических, лечебных вопросов, а также для прослежи-

вания динамики болезненных процессов. Стала доступной прижизненная

диагностика некоторых заболеваний, которые ранее диагностировались

лишь при вскрытии (например, болезни Бинсвангера) или с применением

сложных и небезопасных методов обследования, таких как пневмоэнцефа-

лография (например, нормотензивной гидроцефалии).

В научных исследованиях оказалось возможным накопление достаточно

больших групп больных с верифицированным при жизни анатомическим

диагнозом. Благодаря этому был быстро достигнут прогресс в изучении

патогенеза и дифференциации ряда заболеваний, особенно органической

природы. Методы нейровизуализации позволили выделить новый феномен

структурных изменений головного мозга —

 который стал од-

ним из ключевых при изучении нормального и патологического старения,

сопровождающегося упадком мнестико-интеллектуальной деятельности.

Благодаря этим методам представилась возможность наблюдать непосред-

ственно на человеческом мозге фармакокинетику и фармакодинамику

психотропных средств и на этой основе разрабатывать критерии прогноза

терапии различных психических заболеваний. Кроме того, методы нейро-

визуализации позволяют изучать различные аспекты деятельности нормаль-

ного мозга, что является существенной предпосылкой для понимания его

болезней.

 Встречающееся иногда обозначение этих методов как

 явля-

ется не вполне корректным, поскольку они основаны на совершенно иных тех-

нических принципах по сравнению с традиционно

 методами

(цистоскопия, гастроскопия, рентгеноскопия и т.д.), а именно на создании "об-

раза" того или иного органа, а не на непосредственном его видении с помощью

того или иного прибора.

212

МЕТОДЫ ПРИЖИЗНЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 И

Общим для методов нейровизуализации является получение изображения

мозговых структур, представленных в виде его срезов. К нейровизуализаци-

онным методам относятся компьютерная томография, магнитно-резонанс-

ная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитрон

сионная томография, однофотонно-эмиссионная томография и функцио-

нальная магнитно-резонансная визуализация. Первые два из них называют

"анатомическими" или "структурными", поскольку они воспроизводят

изображение структур мозга, остальные — "функциональными", так как

они позволяют визуализировать различные параметры его физиологической

деятельности (кровоток, биохимические процессы) с их количественной

оценкой.

К о м п ь ю т е р н а я  т о м о г р а ф и я (Computed tomography; общепри-

нятые русск. и англ. сокращения — КТ, СТ) была первой среди других

методов нейровизуализации и явилась фактически основой для их развития.

Получение изображения при КТ достигается путем пропускания узкого

пучка рентгеновских лучей через исследуемый слой (срез) мозга

1

. Переме-

щаясь во многих направлениях вокруг головы пациента, источник рентге-

новского излучения дает возможность получить информацию о плотности

(определяющейся степенью поглощения рентгеновских лучей) структур

мозга, составляющих исследуемый слой. Эта информация улавливается де-

текторным устройством, находящимся на противоположной стороне от ис-

точника рентгеновского пучка. Далее она обрабатывается с помощью ЭВМ

и поступает на экран монитора в виде серо-белого изображения поперечного

среза мозга, приближающегося по своей характеристике к картине, которую

можно видеть при вскрытии. Помимо вещества мозга, на томограмме видны

ликворные пространства, кости черепа. Современные томографы дают воз-

можность получать изображения мозговых срезов толщиной от 1 до 10 мм

при пространственном разрешении до 0,3—0,6 мм. Изучаемые слои часто

располагаются в аксиальной (параллельной основанию черепа) плоскости,

но возможно получение изображений в сагиттальной и коронарной плос-

костях.

На рис. 22 и 23 представлены примеры снижения плотности белого

вещества мозга (явление лейкоараиозиса) и патологии ликворных про-

странств.

П р и  м а г н и т н о - р е з о н а н с н о й  т о м о г р а ф и и

 получе-

ние изображения органа основано на использовании электромагнитных

свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов.

Такие элементы имеют угловой момент вращения (так называемый спин) и

соответственно собственное магнитное поле. Если поместить орган, в струк-

туру которого входят эти элементы, в постоянное достаточно мощное маг-

 По существу это рентгеновское исследование, но в отличие от общего обзорного

изучения мозга при КТ получают его серийное послойное изображение. Поэтому

правильнее было бы в этом случае использовать термин "компьютерная рентге-

новская томография", так как понятие

 томография" может быть

отнесено ко всем другим томографическим методам, которые будут здесь пред-

ставлены.

 В литературе ранее употреблялось также сокращение ЯМР

зонансная томография).

213