Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

нитное поле, то происходит выравнивание

их микромагнитных полей параллельно си-

ловым линиям внешнего поля. Это равнове-

сие может быть нарушено при воздействии

радиочастотными импульсами на микромаг-

нитные поля элементов, находящиеся внут-

ри постоянного магнитного поля. Вместе с

тем эти элементы начинают резонировать.

После прекращения такого воздействия в

течение определенного времени (время ре-

лаксации) микромагнитные поля возвраща-

ются в исходное состояние, выделяя опре-

деленное количество энергии, совокупная

характеристика которой и несет информа-

цию о состоянии живой ткани, в том числе

и о ее плотности. Различают

тое (Т1) время релаксации, требующееся для

исходной ориентации спинов по отноше-

нию к магнитному полю, и спин-спиновое

время релаксации (Т2), которое необходимо

для преодоления эффекта взаимодействия

спинов различных элементов друг с другом.

На основании этого выделяются Т1 и Т2 —

взвешенные образы, т.е. изображения той

или иной структуры органа, полученные преимущественно в режиме Т1-

или Т2-сигнала.

По качеству изображений срезов головного мозга

 несомненно,

превосходит КТ. Магнитно-резонансные изображения значительно кон-

трастнее, с более четкой различимостью белого и серого вещества, лучшей

Рис. 22. Компьютерная томо-

грамма мозга при болезни Бин-

свангера.

Снижение плотности белого вещест-

ва (лейкоараиозис) в области семи-

овального центра.

 23. Резкое расширение

 пространств мозга при нормотензивной гид-

роцефалии с клинической картиной лобной деменции. Компьютерная томограмма.
А — расширение передних и задних рогов боковых желудочков и III желудочка мозга; снижение

плотности белого вещества вокруг передних рогов боковых желудочков (лейкоараиозис) в

результате просачивания цереброспинальной жидкости; Б — резкое расширение боковых же-

лудочков.

214

Рис. 24. Опухоль лобной доли головного мозга, имитирующая болезнь Пика. Маг-

нитно-резонансная томограмма — сагиттальное (А) и аксиальное (Б) сечения.

визуализацией базальных, стволовых и конвекситальных структур, гиппо-

кампа, височной доли (рис. 24).

 в несколько раз превосходит КТ по

эффективности выявления мелких (лакунарных) инфарктов, в частности при

деменциях позднего возраста [Медведев А.В. и др., 1995]. При МРТ отсут-

ствуют нередкие для КТ артефакты изображения, возникающие в областях,

пограничных между мозговой тканью и костями черепа; отсутствует прису-

щее КТ радиационное воздействие на организм. Вместе с тем МРТ, будучи

более чувствительным методом, при выявлении некоторых патологических

состояний мозговой ткани и прежде всего белого подкоркового вещества,

оказывается иногда менее специфичной. МРТ не выявляет кальцификаты.

К тому же МРТ противопоказана больным с металлическими телами в

черепе (послеоперационные клипсы, осколки), с кардиостимулятором. По-

скольку процедура получения изображения мозга посредством КТ требует

обычно меньше времени, чем при МРТ, первая предпочтительна в ургент-

ной ситуации, у больных с психомоторным возбуждением или ступором, с

расстройством сознания и т.п. Однако при проведении научных исследова-

ний, нередко сопряженных с необходимостью количественной оценки раз-

личных структур мозга, МРТ, безусловно, является приоритетной. Она имеет

также неоспоримое преимущество при получении объемных показателей и

их приспособлении к поставленным задачам исследования как целого мозга,

так и отдельных его областей из-за большего контраста и мультиплановости

[Aichner

 и др., 1994].

В повседневной практике анализ рентгеновских компьютерных и маг-

нитно-резонансных томограмм ограничивается в основном общей визуаль-

ной их оценкой. При этом учитываются размеры и конфигурация, степень

симметрии ликворных пространств (желудочковой системы, цистерн, под-

паутинного пространства, субарахноидальных пространств больших полуша-

рий головного мозга и мозжечка), а также состояние вещества мозга (моз-

говой паренхимы), которое оценивается на основании наличия или отсут-

ствия изменений его плотности — диффузного либо очагового характера.

Более предпочтительными, естественно, являются количественные методы

оценки томограмм. В этом случае речь идет о подсчитывании абсолютных

215

или относительных (индексов) размеров той или иной области паренхимы

мозга (включая и патологически измененные участки) и ликворной системы

в линейных, плоскостных (планиметрических) или объемных (волюметри-

ческих) показателях. К наиболее распространенным количественным пока-

зателям размеров ликворных пространств, используемых для оценки мозго-

вой атрофии, относятся желудочковые индексы:

 индекс передних отделов

(отношение максимального расстояния между наиболее удаленными наруж-

ными отделами передних рогов и наибольшим поперечником между внут-

ренними краями костей черепа на том же срезе);

 индекс центральных отделов

боковых желудочков

 (отношение наименьшего расстояния между их наруж-

ными стенками в области углубления к максимальному внутреннему по-

перечнику черепа на этом же срезе);

 индекс III желудочка

 (отношение его

максимальной ширины в задней трети на уровне шишковидного тела к

наибольшему поперечному диаметру черепа на том же срезе).

К компьютерно-томографическим и магнитно-резонансным феноменам

патологических изменений мозговых структур, имеющих наибольшее зна-

чение в клинике психических заболеваний, относятся мозговая атрофия, а

также снижение плотности мозговой ткани.

 Мозговая атрофия

 проявляется

увеличением размеров желудочковой системы (центральная или преимуще-

ственно подкорковая атрофия) и субарахноидальных пространств больших

полушарий (преимущественно корковая атрофия). В зависимости от харак-

тера заболевания возможна региональная акцентуация мозговой атрофии. К

разновидностям снижения мозговой плотности, часто встречающимся при

различных формах психических заболеваний, в первую очередь относится

феномен лейкоараиозиса

 (от

 греч.

 leukos — белый и araiosis — разряженный).

Он характеризуется снижением плотности белого вещества в перивентрику-

лярной области или в семиовальном центре на изображениях срезов мозга

при рентгеновской компьютерной томографии и повышением интенсивнос-

ти Т2 сигнала перивентрикулярно или в глубоком белом веществе при

магнитно-резонансном обследовании. Выделенный первоначально при со-

судистой деменции [Hachinski

 et

 1987] лейкоараиозис, как оказа-

лось, является морфологически весьма гетерогенным и может встречаться

при самых различных органических и так называемых функциональных и

психических заболеваниях, а также у психически здоровых лиц старческого

возраста. Другим

 феноменом снижения мозговой плотности,

 встречающимся

у лиц с психической патологией (главным образом позднего возраста),

являются крупные, средней величины и мелкие (лакунарные) очаги ишеми-

ческого характера.

Следует особо подчеркнуть, что оценка диагностического значения

вышеуказанных томографических феноменов (мозговой атрофии, лейкоа-

раиозиса и ишемических очагов), встречающихся при психических заболе-

ваниях, должна проводиться не только при обязательном сопоставлении с

их клинической картиной, но и с учетом возраста больного.

М а г н и т н

 (МРС). Суть ме-

тода заключается в спектральном анализе резонансных сигналов (резо-

нансных частот) ряда атомов [таких как фосфор

 натрий

углерод

 и др.], входящих в состав соединений, осуществляющих

важнейшие мозговые функции. Благодаря этому с помощью МРС можно

получать количественную информацию о фундаментальных аспектах моз-

гового метаболизма и судить о характере нейрохимических процессов в

той или иной области мозга. Метод используется в научных исследова-

ниях.

216

П о з и т р о н н а я  э м и с с и о н н а я  т о м о г р а ф и я

прижизненного изучения обменных процессов в ткани головного мозга с

возможностью одновременного получения данных о мозговом кровотоке.

Он основывается на использовании феномена позитронной эмиссии, про-

исходящей во введенном в организм меченном радиоизотопами веществе

при его распределении и накоплении в мозговых структурах. Для

мозгового метаболизма используются следующие изотопы:

 или

 (чаще всего используется радиоактивно меченная глюкоза). Для иссле-

дования регионального мозгового кровотока чаще применяют

 (марки-

рованная вода) или инертный газ

 — флюорметан. Соответствующее ве-

щество, будучи введенным в организм, с током крови распределяется по

органам, достигает мозга и излучаемые им позитроны улавливаются детек-

торами (ПЭТ-камерами), которые расположены кольцеобразно вокруг голо-

вы. Изотопы накапливаются прежде всего в сером веществе, где плотность

нейронов наиболее высокая — в коре, базальных ганглиях, таламусе и моз-

жечке.

 в накоплении изотопов в какой-либо области мозга

позволяют предполагать нарушение нейрональной активности. Подобным

же образом могут прослеживаться пути лигандов нейрорецепторов, белков

обратного захвата

 proteins), лекарственных препаратов и т.д. По-

зитронно-эмиссионные томографы последних моделей могут одновременно

определять и подсчитывать показатели различных метаболических процес-

сов по меньшей мере на 15 аксиальных мозговых срезах при минимальном

размере участка среза 5—6 мм. При проведении ПЭТ нередко используются

психологические тесты, позволяющие определить особенности функциони-

рования различных областей мозга. Комбинация ПЭТ с

 дает возмож-

ность уточнить анатомическую локализацию региональных функциональных

параметров мозга, что имеет существенное значение для углубления знаний

о функционально-морфологических связях.

Применение ПЭТ, однако, имеет ограничения для его широкого при-

менения не только в клинических, но и научных исследованиях, так как он

требует дорогостоящего оборудования, включающего атомный реактор (ис-

пользуемые радиоизотопы являются короткоживущими и

ляться на месте их применения). Поэтому исследования с применением

ПЭТ имеют возможность проводить лишь немногие научные центры.

О д н о ф о т о н н а я  э м и с с и о н н а я  т о м о г р а ф и я (ОФЭТ) позво-

ляет получать информацию о региональном мозговом кровотоке. При ис-

следовании в кровь вводятся испускающие фотоны

 кото-

рые после их прохождения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) об-

наруживаются вращающейся вокруг головы гамма-камерой либо

кольцевыми детекторами. В качестве изотопов используют радиоактивные

газы криптон

 или ксенон

 а в последнее время — гексаметил-

пропиленаминоксин (ГМПАО), маркированный по

 Локализация вве-

денных радиоизотопов в заданном поперечном слое мозга определяется в

первую очередь мозговым кровотоком. Поэтому ОФЭТ может оценивать

изменения кровотока в тех или иных областях (корковых и глубинных) мозга

в норме и при различных патологических состояниях, в том числе и при

функциональной нагрузке, например, в условиях психологического экспе-

римента. ОФЭТ уступает ПЭТ по своей информативности, но гораздо эко-

номичнее и может использоваться не только при проведении научных ис-

следований, но и в клинической практике.

Ф у н к ц и о н а л ь н а я  м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я  в и з у а л и з а ц и я

(ФМРВ). Новейший и, по-видимому, наиболее перспективный метод ней-

217

ровизуализации. Позволяет одновременно получать данные о метаболизме,

кровотоке и структурной характеристике мозга, причем его разрешающая

возможность превосходит соответствующие показатели других методов ней-

ровизуализации. Рассматривается как метод изучения "функциональной ар-

хитектуры" мозга. Суть ФМРВ заключается в регистрации изменений

электромагнитного сигнала от элементов различных областей мозга в усло-

виях его активации сенсорными, когнитивными и фармакологическими

стимулами. Превосходя по информативности ПЭТ, ФМРВ лишена такого

ее недостатка, как радиационное воздействие на организм пациента. Сегод-

ня этот метод находится в стадии внедрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ В ПСИХИАТРИИ

К настоящему времени методами нейровизуализации пользуются практичес-

ки при всех разновидностях психической патологии (от грубоорганических

поражений головного мозга до расстройств невротического и личностного

регистров).

Естественно, что наиболее эффективными как в диагностическом, так

и в исследовательском плане эти методы оказались при психических забо-

леваниях органической природы и прежде всего при различной патологии

мозга, приводящей к развитию психоорганических расстройств, слабоумию.

В большинстве подобных случаев они вносят значительный, а порой и

определяющий вклад в диагностику этой патологии. Прежде всего они

позволяют исключить поражение мозга, которое может оказаться курабель-

ным (опухоль головного мозга, нормотензивная и обструктивная гидроце-

фалия, субдуральная гематома и пр.); помогают отграничить группу демен-

ций с явлениями очагового поражения головного мозга (прежде всего сосу-

дистого) от группы слабоумия, обусловленного разного рода атрофическими

процессами. Дифференциация же друг от друга разновидностей дегенера-

тивно-атрофических процессов пока находится за пределами современных

методов нейровизуализации. Анализ значения КТ в диагностике деменций

позднего возраста показывает, что в клинически типичных случаях демен-

 с помощью КТ у 10 % больных обнаруживается дополнительная пато-

логия, у 4 % — иная патология, меняющая диагностику слабоумия [Медве-

дев А.В., Вавилов СБ., 1989]. В тех же случаях, когда клиническая картина

слабоумия оказывается диагностически неоднозначной, данные КТ позво-

ляют установить альтернативный диагноз почти у 80 % больных. Однако

надо иметь в виду, что, согласно современным требованиям к диагностике

деменций, даже в тех случаях, когда нозологический тип слабоумия, уста-

новленный на основании комплексного клинического и компьютерно-то-

мографического (КТ,

 и др.) обследования больного не вызывает со-

мнений, без данных гистологического исследования мозга он может счи-

таться только вероятным.

Многочисленные научные исследования, предпринятые при органичес-

ких заболеваниях головного мозга с использованием методов нейровизуали-

зации, позволили установить существенные корреляции между их клини-

ческими проявлениями, с одной стороны, и данными о состоянии структур

мозга, его метаболизмом и кровотоком — с другой. В целом эти исследова-

ния показывают, что при развитии

 отклонения показателей ме-

таболизма мозга и регионального мозгового кровотока, обнаруживающиеся

218