Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

с помощью ПЭТ или ОФЭТ, появляются раньше макроструктурных изме-

нений, выявляемых методами КТ/МРТ. Вместе с тем локализация макси-

мально выраженных метаболических изменений более точно, чем видимые

на томограммах структурные отклонения, соответствует преимущественной

топографии патогистологических феноменов, которые типичны для той или

иной формы ослабоумливающего процесса, что может учитываться при

дифференциальной диагностике. В частности, использование ОФЭТ может

повысить точность диагностики различных форм деменции (болезни Альц-

геймера, болезни

 болезни Якоба — Крейцфельда, лобной де-

менции

 типа), осуществляемой лишь с помощью кли-

нического метода, от 74 до 92 % [Read S.L. et

 1995].

К настоящему времени получены нейровизуализационные характерис-

тики (паттерны), типичные или предпочтительные для различных видов

слабоумия.

Сосудистое слабоумие.

 Облигатные структурные изменения мозга чаще

всего определяются множественными корковыми или подкорковыми ише-

мическими очагами (ИО) или единичными ИО, расположенными в зонах

мозга, особо значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности (тала-

мус, базальные ганглии, медиобазальные отделы лобных и височных долей).

Нередко обнаруживается распространенный лейокоараиозис (ЛА), порой

сочетающийся с лакунарными инфарктами (ЛИ) подкорковой области. Пре-

обладание явлений ЛА с отдельными или множественными ЛИ характерно

для так называемой энцефалопатии Бинсвангера (см. рис. 22). К факульта-

тивным структурным признакам сосудистой деменции относятся расшире-

ние желудочковой системы (чаще всего боковых желудочков) и субарахно-

идальных пространств больших полушарий. Методы ПЭТ и ОФЭТ опреде-

ляют зоны снижения мозгового кровотока и метаболизма, более

выраженные в области и вокруг ЛА и ИО, хотя порой и распространяю-

щиеся далеко за их пределы

 D.L. et al., 1995]. Предпочтительна

"пятнистая", т.е. неоднородная по степени выраженности, картина мозго-

вого гипометаболизма.

Атрофические ослабоумливающие

 позднего возраста.

 Общим

КТ/МРТ признаком является наличие мозговой атрофии (расширение же-

лудочков мозга и субарахноидальных пространств больших полушарий) без

выраженных очаговых изменений мозговой паренхимы. Роль методов ней-

ровизуализации состоит прежде всего в исключении иных, чем атрофичес-

кие, процессов в развитии деменции. Сколько-нибудь надежных признаков,

позволяющих на уровне визуальной оценки томографических срезов отгра-

ничить разновидности атрофических

 друг от друга, нет. Регио-

нальная акцентуация атрофии, отражающая преимущественную локализа-

цию патологического процесса, свойственную тому или иному дегенератив-

ному заболеванию, наблюдается далеко не всегда. Томографическая картина

при ослабоумливающих дегенеративных процессах также оказывается сход-

ной с атрофией, возникающей вследствие влияния экзогенных — токсичес-

ких и инфекционных — факторов

 и

повреждения мозга, амиатрофический боковой склероз, хронический энце-

фалит, хронический алкоголизм [Heiss W.D. et al., 1994].

Болезнь

 (БА). Картины мозговой атрофии на КТ/МРТ-сре-

зах мозга при визуальной их оценке (без использования морфометрических

критериев) весьма вариабельны как по степени ее выраженности, так и по

зависимости наличия или отсутствия ее региональной акцентуации и харак-

тера такой акцентуации. Так,

 акцентуация атрофии, счи-

219

тающаяся характерной (на основании патогистологических исследований)

для БА, отмечается не более чем у 15 % больных, страдающих указанным

недугом, обследованных методом КТ, причем независимо от возраста начала

заболевания. В остальных же случаях чаще всего наблюдается диффузная

корковая атрофия, а в 10 %

 преимущественная атрофия лобной

доли. В

 случаев корковая и подкорковая атрофии выражены примерно

в одинаковой степени, у остальных больных с равной частотой наблюдается

преимущественная акцентуация корковой либо подкорковой атрофии. При

начальных деменциях более чем в 50 % случаев атрофия бывает умеренно

выраженной или даже выраженной. Но тяжелые степени деменции, по

данным

 часто не отличаются от умеренных. Примерно у

больных обнаруживается феномен лейкоараиозиса, частота которого нарас-

тает с увеличением возраста больных. Почти в 20 % случаев наблюдаются

небольшие ишемические очаги, указывающие на наличие акцессорного сосу-

дистого поражения мозга. На инициальных стадиях болезни или при мягкой

форме слабоумия нередко возникает проблема отграничения этих случаев

от нормальной возрастной атрофии. Обнадеживающие результаты в этом

плане получены при объемном измерении величины гиппокампа [Drayer

 1988] или расстояния между крючками гиппокампа (interuncal distance)

 S.W. et

 1991] на

 что позволяет отграни-

чить возрастную норму от начальных проявлений БА. Большей диагности-

ческой эффективностью по сравнению с КТ/МРТ обладает ПЭТ. На самых

ранних стадиях заболевания, когда заметные признаки атрофии могут от-

сутствовать. ПЭТ выявляет характерные для БА области редукции мозгового

метаболизма, наиболее выраженные в теменно-височной ассоциативной коре,

что также помогает дифференцировать БА от других

 [Heiss W. et

al., 1994]. Установлено, что разница в показателях мозгового кровотока

между типично поражаемыми и интактными областями мозга при БА менее

четка у больных сенильного, чем пресенильного, возраста [Mielke R. et al.,

1992]. При этом у больных сенильного возраста наблюдается более распро-

страненное снижение метаболизма глюкозы, а у больных пресенильного

возраста преимущественно в лобной и лобно-теменной области. ПЭТ по-

могает отграничить БА от поздних депрессий с явлениями умственной

несостоятельности ("депрессивная

 при последней пока-

затели метаболизма нормальные. Кроме того, данные, полученные с помо-

щью этого метода, позволяют прогнозировать темп прогрессирования де-

менции: он более высок при гипометаболизме в

 невисочной и первичной

зрительной коре [Jacust W. et al., 1996].

Болезнь Пика

 (БП). Для этого заболевания, по данным КТ/МРТ-обсле-

дования [Groen J., 1982], типична билатеральная, преимущественно лобно-

височная атрофия, которая появляется раньше, чем при БА. На ПЭТ обна-

руживается наиболее выраженная редукция метаболизма в лобных долях

(часто асимметричная): меньшая в височных и минимальная — в теменных

долях, а также в базальных ганглиях и таламусе

 H. et

 1987]. Это

позволяет дифференцировать БП на средних ее стадиях от БА, когда их

клинические проявления бывают сходными.

Хорея Гентигтона.

 Наряду с признаками диффузной корково-подкор-

ковой атрофии КТ- и особенно МРТ-данные (в коронарной проекции)

указывают на уменьшение головки хвостатого ядра, что может обнаружи-

ваться при ранних признаках заболевания [Sartor К., 1992] даже в пресим-

 стадии. У 50 % больных выявляется атрофия putamen. На

ПЭТ — редукция метаболизма глюкозы в neostriatum уже на ранних стадиях

220

заболевания, распространяющаяся по мере его прогрессирования на хвос-

татое ядро, putamen, а позже — на кору мозга

 D.E. et

 1984].

Поскольку метаболические нарушения предшествуют клинической мани-

фестации болезни, данные ПЭТ дают возможность идентифицировать лиц

с риском заболевания в семьях, отягощенных хореей

 [Hayden

M.R. et al., 1987; Maziotta J. et al., 1987].

Болезнь

 В случаях этой болезни, сопровождающихся демен-

цией, данные

 а также ПЭТ бывают сходны с соответствующими

показателями, наблюдающимися при БА [Kuhl D.E. et al., 1985].

Болезнь

 В этих случаях характерна быстро прогрес-

сирующая внутренняя и наружная гидроцефалия на КТ, которая может

сочетаться с перивентрикулярным лейкоариозисом [Lung С, 1990]. При

ПЭТ-исследовании обнаруживается диффузный или битемпоральный гипо-

метаболизм, сходный с таковым при БА [Friedland R., 1984]. Отмечается

гиперинтенсивность сигнала

 в базальных ганглиях (по данным МРТ)

 S. et al., 1996].

Алкогольная

 Помимо неспецифической диффузной корково-

подкорковой атрофии, при КТ/МРТ-обследовании выявляется особо замет-

ное расширение III желудочка и нередко атрофия ножек моста. МРТ-данные

могут указывать на снижение плотности вещества мозга в медиальном

таламусе, гипоталамусе, мамиллярных телах. Возможна частичная обрати-

мость атрофии. В этих случаях при проведении ПЭТ не обнаруживается

снижения показателей общего мозгового метаболизма, но выявляется отно-

сительный гипометаболизм в медиофронтальной области [Lung С, 1990].

Нормотензивная гидроцефалия.

 Значимость диагностики этого сравни-

тельно редкого заболевания обусловлена тем, что оно может имитировать

некоторые формы деменции позднего возраста (БП, БА, энцефалопатию

Бинсвангера), но при своевременном выявлении весьма успешно лечится

хирургическими методами. В случаях нормотенсивной гидроцефалии дан-

ные КТ/МРТ-обследования свидетельствуют о наличии внутренней гидро-

цефалии в сочетании с мало или вовсе не измененным внешним ликворным

пространством при заметно расширенных височных рогах. Передние рога

могут приобретать округлую форму. Иногда обнаруживается узкая полоска

лейкоараиозиса по краям боковых желудочков, указывающая на транссудат

цереброспинальной жидкости через стенку желудочков. Отсутствие отчетли-

вого ликворотока через сильвиев водопровод, по данным МРТ, является

фактом, не подтверждающим диагноз нормотенсивной гидроцефалии [Lung

С., 1990; Sartor К., 1992]. ПЭТ позволяет выявить отчетливое уменьшение

коркового метаболизма, глобального в отличие от данных при БА [Lung С,

1990]. Если возникает подозрение на нормотенсивную гидроцефалию, обя-

зательно проведение цистернографии, которая помогает обнаружить значи-

тельную задержку ликворотока в желудочках при отсутствии накопления

контраста

Эпилептические припадки.

 У лиц с эпилептическими припадками КТ/

МРТ-данные чаще всего свидетельствуют об очаговой патологии мозга (40—

60 % случаев). Больной с эпилептическими припадками должен обязательно

обследоваться методами нейровизуализации (предпочтительна МРТ). Это не

только важно для исключения заболеваний, при которых требуется немед-

ленное хирургическое вмешательство (опухоль, гематома, аневризма), но

и для выявления эпилептогенных очагов, обусловленных локальными

изменениями мозговой ткани воспалительного, травматического и дегене-

221

ративного характера, поскольку в этих случаях может быть поставлен вопрос

о целесообразности их удаления в плановом порядке.

Функциональные психические расстройства.

 Применение методов ней-

ровизуализации при функциональных психических расстройствах имеет

своей целью получение клинико-анатомических, клинико-функциональных

и

 корреляций для раскрытия патогенетических

механизмов этих расстройств, что может также способствовать выделению

их мозговых маркеров, их типологическому подразделению, изучению гене-

тических закономерностей и т.д. К настоящему времени насчитываются уже

сотни исследований, включающих фактически все разновидности функци-

ональных психических расстройств (шизофрению, депрессии, тревожные и

фобические соматизированные расстройства, поздние бредовые психозы и

т.д.). Несмотря на то что результаты этих исследований весьма неоднородны

и даже противоречивы, в целом при этом обнаруживается явная тенденция

к повышенной частоте выявления неспецифических изменений, заключаю-

щихся в региональной или глобальной мозговой атрофии при наиболее

распространенных психических заболеваниях (расширение боковых и III

желудочка — при шизофрении и депрессиях, признаки уменьшения объема

лобной доли — при шизофрении с соответствующей редукцией мозгового

кровотока и метаболизма). Эти исследования способствовали выдвижению

новых патогенетических гипотез, касающихся развития шизофрении (онто-

генетическая гипотеза

 1987) и принципов ее классификации

(позитивная и негативная шизофрения

 а также повышению

интереса к нейроморфологии этих заболеваний. При депрессиях обнаружи-

вается снижение метаболизма в передних отделах левой гемисферы, которое

может частично улучшаться после наступления клинической ремиссии.

Другие психические расстройства.

 Кататонический синдром, особенно

развивающийся впервые после 40 лет, может быть вызван органическим

заболеванием головного мозга (инсультом, опухолью). Поэтому больные с

так называемой поздней кататонией должны подлежать КТ- или МРТ-об-

следованию. Проведение последних целесообразно также при остро развив-

шихся состояниях спутанности без признаков соматического заболевания.

В этих случаях, особенно у больных старческого возраста, спутанность

может быть обусловлена микроинсультами в подкорковых образованиях и

базальных отделах височных долей, которые достаточно отчетливо выявля-

ются при КТ и

Методы нейровизуализации находятся в состоянии постоянного разви-

тия и совершенствования. Это позволяет надеяться на то, уже в недалеком

будущем именно с помощью этих методов будут достигнуты успехи в диа-

гностике и понимании генеза основных психических заболеваний.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПСИХОЗОВ

В распознавании, диагностике и изучении патоморфологических основ

этиологии и патогенеза психических заболеваний значительное место при-

надлежит анатомическим исследованиям.

Патологическая анатомия в психиатрии изучает изменения структуры

органов и тканей при различных психических болезнях, определяет характер

и локализацию патологического процесса (в первую очередь в мозге), уста-

навливает диагноз психического и соматического страдания, если оно было,

и причину смерти. Патологическая анатомия психозов имеет ряд особен-

222

ностей, обусловленных ее тесной связью с теорией психиатрии, практикой

клинической работы и психиатрической прозектуры.

Патологическая анатомия психозов создавалась психиатрами-клини-

цистами, которые стремились выяснить сущность наблюдаемых ими психи-

ческих расстройств и найти их анатомическую основу. У истоков патомор-

фологии психозов стояли И.П.Мержеевский, В.М.Бехтерев, С.С.Корсаков,

T.Willis, G.Meynert, F.Nissle, A.Alzheimer и др. Ее дальнейшее развитие в

нашей стране связано с именами В.А.Гиляровского, П.Е.Снесарева,

Л.И.Смирнова, М.О.Гуревича, В.К.Белецкого, А.П.Авцына, их сотрудников

и последователей, заложивших основы современной клинической анатомии

психических заболеваний. Их труды остаются настольными руководствами

в повседневной работе нейроморфологов.

Особенно большой вклад внесла патологическая анатомия в познание

заболеваний, связанных с определенным анатомическим процессом в мозге

(некоторые формы врожденного слабоумия, сифилис мозга и прогрессив-

ный паралич, старческая деменция, сосудистые психозы и т.п.). Успехи в

изучении этих заболеваний, относящиеся к концу XIX и особенно к началу

XX в., связаны с развитием нозологических представлений в психиатрии,

распространением анатомических методов в медицине и появлением элек-

тивных гистологических методов изучения нервной ткани.

Успехи в изучении перечисленных органических заболеваний мозга

вселили большие надежды на вьывление морфологической основы и других

психозов. Однако оказалось, что далеко не все психические заболевания

имеют достаточно очерченную нейроморфологическую картину головного

мозга. К таким болезням относятся шизофрения, аффективные и другие

эндогенные психозы. Но даже тогда, когда психоз имеет определенный

анатомический субстрат (например, сифилис мозга или прогрессивный па-

ралич), клиническую картину болезни полностью объяснить его наличием

не удается, поскольку сходным анатомическим поражениям иногда соответ-

ствуют различные формы и проявления болезни. Все это свидетельствует о

достаточно сложных взаимоотношениях между патологическим процессом

на нейроанатомическом и психическом уровне и в известной мере о суще-

ствовании определенных границ для нейроморфологии в познании патоге-

неза психозов. Признание этого касается прежде всего традиционных мето-

дов световой микроскопии, использующихся в психиатрической прозектуре,

и вряд ли будет правильным экстраполировать эту точку зрения на более

совершенные методические приемы, которые уже появились или будут

разработаны в будущем. Но тем не менее в клинической психиатрии в

противоположность "органическим" стали выделять "функциональные"

психозы и к

 годах интерес к анатомическому исследованию не-

сколько

Ситуация в психиатрической нейроморфологии изменилась в 70-е годы

после появления и внедрения в клиническую практику КТ и других методов

прижизненной визуализации мозговых структур, которые позволили уста-

новить наличие выраженных мозговых изменений при многих формах пси-

хической патологии (шизофрении, алкоголизме, некоторых формах невро-

зов и др.). Обнаружение с помощью КТ структурных изменений мозга при

психических заболеваниях, которые ранее было принято считать

ональными", оказалось для многих психиатров неожиданным. Поэтому

была предпринята попытка переосмыслить существо таких психозов. При-

мерами могут служить опубликованная в 1986 г. статья

 и

"Шизофрения: больше не функциональный психоз", а также высказывание

223