Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ванной терапии депрессий, характеризующихся преобладанием позитивной

аффективности (тревожная, невротическая, соматизированная депрессия), а

также при психосоматических, малопрогредиентных эндогенных, органичес-

ких и сосудистых заболеваниях. Вегетостабилизирующее свойство транкви-

лизаторов рекомендуется использовать при нетяжелых нарушениях, возни-

кающих как побочные явления при назначении психотропных средств дру-

гих групп (нейролептики, антидепрессанты, стимуляторы). Миорелаксирую-

щий эффект отчетливо выражен у таких транквилизаторов, как диазепам,

клоназепам и хлордиазепоксид. Они показаны при судорожных и спасти-

ческих состояниях, в частности развивающихся вследствие побочного дей-

ствия нейролептиков. Для лечения

 расстройств используют

транквилизаторы с максимальной выраженностью гипнотического действия

(нитразепам, триазолам, рогипнол). Особого внимания в этом отношении

заслуживают небензодиазепиновые транквилизаторы, выраженный гипноти-

ческий эффект которых не сопровождается миорелаксацией и

рожным действием (золпидем, зопиклон). В спектре действия некоторых

транквилизаторов анксиолитический эффект сочетается с легким активиру-

ющим и антидепрессивным действием (лоразепам, альпразолам). Иногда

применение транквилизаторов является вынужденной мерой, например в

тех случаях, когда больной не переносит препаратов других психофармако-

логических групп.

Ноотропы.

 О действии ноотропов на нейрохимическом и физиологи-

ческом уровне известно мало. Это действие связывают в основном с их

влиянием на

 систему. Они способны неспецифически

активировать аденилатциклазу и другие ферменты, участвующие в обмене

АТФ, повышать скорость синтеза РНК, ДНК и соответственно белков,

повышать обмен нейротрансмиттеров, в частности дофамина, усиливать

синтез холина, оказывая холиномиметическое действие. Ноотропы также

имеют некоторое сродство к определенным подтипам глютаматных рецеп-

торов и оказывают антигипоксическое действие, которое основано на их

способности препятствовать накоплению лактата в нервных клетках. И тем

не менее точный механизм их терапевтического эффекта до конца не из-

вестен.

Ноотропы активизируют когнитивные функции и повышают адаптацию

к длительным физическим нагрузкам, а также к психическому стрессу. В связи

с этим ноотропы широко используются при различных психических и

неврологических заболеваниях. Они показаны при астенических состояниях

различного генеза.

Психостимуляторы.

 Механизм действия психостимуляторов основан на

их способности влиять на энергетический обмен. Они ингибируют фермент

фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению в нервных клетках цАМФ.

Под влиянием цАМФ усиливаются процессы гликогенолиза и происходит

активирование клеточного метаболизма. Психостимуляторы, кроме того,

связывают аденозиновые рецепторы, естественным лигандом которых явля-

ется аденозин. Некоторые из них повышают содержание катехоламинов в

 щели за счет усиления выброса медиаторов из пресинапти-

ческих окончаний, ингибирования их обратного захвата и МАО. Такие

психостимуляторы, как фенамин, в большей степени активируют дофами-

нергическую передачу, а такие, как сиднокарб, — норадренергическую.

Психостимуляторы показаны при явлениях астении, адинамии или апа-

тии, которые могут возникать при невротических реакциях, а также при

психосоматических расстройствах, астенических состояниях после затяжных

269

инфекционных, соматических заболеваний или заболеваниях, протекающих

с выраженной интоксикацией, при черепно-мозговых травмах, состояниях

декомпенсации при личностных расстройствах, явлениях юношеской асте-

нической несостоятельности и явлениях астенического дефекта при ремис-

сиях у больных шизофренией. В качестве дополнительных средств психос-

тимуляторы используются для коррекции некоторых побочных эффектов

нейролептиков и усиления терапевтического эффекта антидепрессантов.

В некоторых случаях психостимуляторы применяются у находящихся в

экстремальных условиях здоровых лиц с целью повышения их возможностей

переносить большие умственные и физические перегрузки.

Однако следует заметить, что в терапии психических нарушений пси-

хостимуляторы применяются не столь широко, как препараты других клас-

сов. Это связано с большой опасностью привыкания, возникновения зави-

симости, т.е. развития токсикомании. Кроме того, известно, что при их

приеме могут развиться психомоторное возбуждение, бессонница, эйфория,

а также вегетативные нарушения (тахикардия, подъемы АД и др.). При

длительном использовании психостимуляторов возможно развитие симпто-

мов истощения

 Иногда психостимуляторы могут вызывать парадок-

сальные реакции в виде повышенной сонливости и вялости.

 Как уже отмечалось, к классу

 относятся

соли лития и некоторые противосудорожные средства — карбамазепин и

соли вальпроевой кислоты (натрия вальпроат).

С о л и  л и т и я . Механизм терапевтического действия ионов лития

до настоящего времени остается неясным. Предполагается, что ионы лития

в силу сходства с ионами натрия, калия, кальция и магния могут выполнять

до некоторой степени их роль в функционировании нервной клетки. Тем

самым ионы лития, вероятно, участвуют в изменении активности различных

 систем и структуры мембран. Высказывается предпо-

ложение, что ионы лития блокируют инозитолфосфатазу в нейроне, снижая

чувствительность мембран к нейромедиаторам через вторую мессенджерную

систему.

В качестве лекарственного средства наиболее широко используют лития

карбонат, лития сульфат (в основном в ретардированной форме), значитель-

но реже — лития оксибутират (есть данные о его эффективности при шизо-

аффективных расстройствах). Менее известны такие соли лития, как аспар-

тат, глюконат и цитрат. Последний в силу хорошей растворимости приме-

няется в виде питьевого раствора. Были попытки использовать лития оротат.

Наиболее широкое распространение соли лития получили для профи-

лактики приступов аффективных расстройств и для лечения маниакальных

состояний [Vencovsky E., Vinaz О., 1980]. Как профилактическое средство

соли лития дают лучший стабилизирующий эффект в случае биполярного

течения аффективных психозов, особенно для профилактики маниакальных

приступов. Назначение солей лития с профилактической целью оправдано

уже после второй фазы аффективного психоза. В среднем такая профилак-

тическая терапия снижает вероятность развития последующих фаз с 80 до

35 % [Vestergaard P., Schou M., 1988]. Эффективность профилактической

терапии тем выше, чем проще структура аффективного синдрома и чем

выраженнее в клинической картине проявления витальности аффекта. Це-

лесообразность применения солей лития при депрессиях остается спорным

вопросом. Считается, что эффективность литиевой терапии проявляется при

лечении не столько депрессивного, сколько смешанного аффекта, т.е. в том

случае, если в структуре депрессивного синдрома имеются вкрапления

270

ниакальных фаз" [Fieve R., 1975]. При монополярном аффективном психозе

(монополярной депрессии) эффективность препаратов лития невысока.

Соли лития не назначают при невротических и реактивных депрессиях.

Эффективны препараты лития при лечении шизоаффективных психозов.

В этих случаях результат терапии тем лучше, чем более выражены в картине

психоза аффективные расстройства [Baastrup P., 1975[.

Положительные результаты терапии солями лития получены не только

при аффективных и шизоаффективных психозах, но и при аффективных

расстройствах в рамках бредовых состояний, в частности при хронических

маниях с бредом [Pert M., 1993]. Иногда наблюдается хороший результат

при назначении солей лития в сочетании с нейролептиками при шизофре-

нии. Более того при непереносимости нейролептической терапии в послед-

нем случае возможна монотерапия солями лития, которая позволяет снизить

агрессивность больных и уменьшить выраженность психомоторного возбуж-

дения. Соли лития используют и для усиления эффекта антидепрессантов;

они применяются также при лечении личностных расстройств,

булимии и дипсомании.

Дозы солей лития подбираются индивидуально под контролем концент-

рации лития в плазме крови. Чаще всего необходимая концентрация лития

в крови поддерживается при назначении дозы от 600 до 1200 мг. Терапев-

тическое окно для лития варьирует от 0,6 до 1,6 ммоль/л.

 Предполагается, что в основе действия карба-

мазепина лежит его влияния на бензодиазепиновые рецепторы и кальциевые

каналы, что обусловливает угнетение киндлинг-эффекта (эффекта "раскач-

ки"), когда подпороговые сигналы могут приводить к развитию аффектив-

ной фазы. Терапевтический эффект солей вальпроевой кислоты обеспечи-

вается в основном влиянием на

 нейротрансмиссию. По

данным сравнительных исследований карбамазепин эффективнее лития при

профилактике депрессивных фаз в случаях монополярного течения аффек-

тивных заболеваний, но как и литий, карбамазепин используется в качестве

антиманиакального средства. Препарат назначают при недостаточной эф-

фективности или непереносимости литиевой терапии. Использование кар-

бамазепина предпочтительнее при преобладании в клинической картине

дисфорических нарушений, а также при течении аффективного заболевания

по типу быстрых циклов. Профилактический эффект обнаруживает и про-

изводное

 оксикарбазепин [Мосолов С.Н. и др., 1997].

Спектр клинической активности вальпроата такой же, как у карбамазепина

и по эффективности они равны.

Терапевтические дозы карбамазепина при проведении профилактичес-

кой терапии варьируют от 300 до 900 мг в сутки в зависимости от индиви-

дуальной чувствительности больного, причем начальная доза составляет при-

близительно

 терапевтической. Терапевтическая доза вальпроата колеблется

от 1200 до 1500 мг в сутки при начальной дозе 250 мг. Для уменьшения

вероятности развития побочных эффектов повышение доз карбамазепина и

вальпроата осуществляется постепенно в течение 5—7 дней. Для профилак-

тики приступов аффективных расстройств при недостаточной эффективнос-

ти одного из нормотимиков применяют их комбинацию — лития и карба-

мазепина, лития и вальпроата, что иногда дает хороший эффект.

В последнее время появились также наблюдения об успешном ис-

пользовании при биполярных аффективных расстройствах ламотриджида

 P.J., Brodie M.J., 1996;

 D. et

 1998].

271

Побочные эффекты и осложнения

при лечении психотропными средствами

Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании

многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избира-

тельно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга.

Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов

и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное

средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический син-

дром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же

побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обуслов-

лены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат.

В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные

эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологичес-

ких средств различных классов.

Нейролептики.

 Основные побочные эффекты при лечении нейролепти-

ками образуют

 нейролептический синдром.

 Ведущими клиническими прояв-

лениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преоб-

ладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинети-

ческим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявля-

ющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скован-

ностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения

включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно

в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-,

так и гиперкинетические нарушения. Явления

 могут носить

пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта

и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ,

челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы

(окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы).

Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления

акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся

с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых

случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна.

К особой группе дискинезий относят

 позднюю дискинезию

 (tardive dyskinesia),

выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже —

хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискине-

зия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейро-

лептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом

препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том

числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюда-

ются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адрена-

лином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры,

поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство

зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сер-

дечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения ин-

тервала

 Q—T,

 снижения зубца

 Т ИЛИ

 его инверсии, тахи- или брадикардии.

Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерма-

титов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. По-

бочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявля-

ются в виде дисменореи или олигоменореи,

 у жен-

272

щин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо,

галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержа-

ния сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие

аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения

органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетаю-

щаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной

синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови

(лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения).

Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анес-

тетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он

возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими

заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными про-

изводными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее

число побочных эффектов и осложнений.

Антидепрессанты.

 Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегета-

тивной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизарт-

рией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадка-

ми. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидаль-

ных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница.

Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикар-

дией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Ослож-

нения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко.

Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопе-

ния, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение

функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания

сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные

явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, по-

вышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры),

задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традицион-

ных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим

действием. Применение препаратов

 ряда нередко сопро-

вождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела.

При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продук-

тами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и

др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертер-

мией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимос-

тью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении

ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимьк ингибиторов

наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тош-

нота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога. Описано также

развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серо-

тонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина

с препаратами трициклической группы возможно формирование так назы-

ваемого

 синдрома,

 проявляющегося повышением температу-

ры тела и признаками интоксикации. Для тетрациклических антидепрессан-

тов более характерны дневная сонливость, вялость.

Транквилизаторы.

 Побочные действия в процессе лечения транквилиза-

 чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью,

273

18—1160