Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Инсулинотерапия.

 Этот вид терапии в настоящее время применяется очень редко.

После широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств

показания к инсулинотерапии значительно сузились. Это объясняется не только

более широким спектром и клинической дифференцированностью действия психофар-

макологических препаратов, но и тем, что инсулиншоковое лечение по сравнению

с психофармакотерапией имеет больше соматических противопоказаний и боль-

ший риск развития тяжелых осложнений. Кроме того, оно и технически более

Хотя инсулиншоковая терапия в современной психиатрии не исключена пол-

ностью [Коркина М.В., Лакосина М.Д., Личко А.Е., 1995; Ayd F.J., 1995], она уже

не упоминается как актуальный метод лечения в последних руководствах по психи-

атрии [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Kaplan

 Sadock B.J., 1996].

Показания к этому виду терапии ограничиваются в основном случаями резис-

тентности к психофармакологическим средствам для ее преодоления [Lokshin P.,

1995]. Иногда гипогликемические дозы инсулина используют в комплексной терапии

наряду с психотропными препаратами, психотерапией и другими методами лечения.

Основная методика проведения инсулиншоковой терапии со времени ее введе-

ния в психиатрическую практику

 M., 1935] не претерпела существенных

изменений. Лечение состоит в ежедневном введении постепенно увеличивающихся

доз инсулина (начиная с 4 ЕД и увеличивая дозу на 4 ЕД ежедневно) до достижения

коматозного состояния. Коматозная доза инсулина сугубо индивидуальна (чаще

всего в пределах 60—150 ЕД). Количество коматозных состояний на курс лечения

колеблется от 15 до

Фототерапия.

 Лечение ярким белым светом (англ. "bright light therapy"), или

фототерапия, является относительно новым методом в психиатрии, хотя упоминания

о нем имеются в трудах Ареатеуса — врача, жившего во II в. до н.э., который

связывал пониженное настроение зимой с дефицитом дневного света и прописывал

пациентам солнечные ванны [Соловьева

 Фишман Е.Я., 1996;

 R., 1991].

История современного применения фототерапии связана с именами американских

исследователей N.E.Rosental (1980) и A.Lewi (1983, 1989), которые при изучении

феномена сезонных депрессий установили, что яркий свет оказывает благоприятное

терапевтическое воздействие. Было выявлено, что воздействие ярким светом оказы-

вает многостороннее влияние на организм человека, изменяя его хронобиологичес-

кие характеристики, настроение, поведение и др.

В основе действия световой терапии лежат мелатониновая теория сезонных

аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига суточных (циркадных)

ритмов человека. Свет может не только изменять циркадные ритмы мелатонина

(гормон шишковидной железы), но и воздействовать на их фазы и амплитуды. Яркий

свет оказывает также влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую

и дофаминовую.

При фототерапии используется интенсивность света от 1500 до 10 000 лк

(обычно 2500 лк), что почти в 200 раз больше обычного дневного освещения в

помещении. Источником света являются специальные лампы, которые дают белый

свет (полного спектра) высокой интенсивности до 10 000 лк с элиминацией ультра-

фиолетовых лучей. Имеются приборы с использованием ламп накаливания (лампы

 Франция) и флюоресцентного типа.

Как правило применяется ежедневная экспозиция света от 2500 до 4500—5000 лк

от 30 мин до 1 ч в утренние или вечерние часы (иногда утром и вечером). Некоторые

авторы считают возможным увеличение сеансов до

 ч [Kaplan P.M., Boggiano W.E.,

1989]. Существуют также специальные таблицы, по которым рассчитывается время

экспозиции света (сеанс лечения) в зависимости от интенсивности света и рассто-

яния его источника от больного и т.п. Лечение продолжается 10—14 дней.

Улучшение состояния при депрессии может наступать уже на

 день от

начала терапии, но оно не всегда бывает стойким. Прекращение лечения в этот

279

период ведет к обострению симптоматики в эти же сроки. Поэтому необходим

полный курс.

В психиатрии фототерапия применяется для лечения сезонных и несезонных

депрессий, нарушений сна, при болезни Альцгеймера и мультиинфарктной демен-

ции с выраженными нарушениями цикла сон — бодрствование, при предменстру-

альном синдроме, психовегетативных расстройствах и др. [Левин А.Я., Артеменко А.Р.,

1996; Божко Г.Х. и др., 1966; Соловьева А.Д., Фишман Е.Я., 1996].

Терапия лишением сна,

 так же как и терапия светом, направлена на воздействие

на циркадные ритмы, точнее на изменение ритма сон — бодрствование. При этом

используется метод лишения сна вообще и метод лишения только REM-фазы сна

(фазы быстрых движений глаз). Основным показанием для этой терапии являются

депрессии. Иногда метод лишения сна применяется как дополнительный к фарма-

котерапии.

Лишение сна в течение одной ночи иногда сразу дает положительный эффект,

но он обычно нестойкий и сохраняется около 24 ч. Более стойкий эффект дает

лечение в течение 1 нед, причем нередко оказывается достаточным укорочение

ночного сна до 3—5 ч вместо рекомендуемого лишения сна на протяжении 24—72 ч,

т.е. в течение 1—3 сут [Kaplan P.M., Boggiano

 1989].

ПСИХОТЕРАПИЯ

В

 отечественной литературе психотерапию принято определять как систему

лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного.

Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов

или группы больных.

Выделяют следующие основные модели психотерапии — медицинскую,

психологическую, социальную и философскую.

 Медицинская модель

 психо-

терапии — это психотерапия как метод лечения, влияющий на деятельность

организма в сфере психических и соматических функций. Психотерапия как

метод, приводящий в действие процесс научения, рассматривается в каче-

стве

 психологической модели.

 Если имеют в виду психотерапию как метод

общественного воздействия, то говорят о

 социальной модели

 психотерапии.

Философская модель

 психотерапии — это более широкий комплекс явлений,

происходящий в процессе взаимодействия людей.

Несмотря на близость психотерапии к психологии, социологии, педа-

гогике и даже к философии, т.е. на ее интердисциплинарный характер, она

прежде всего является лечебной медицинской специальностью, а психоте-

рапевт, как и любой врач, осуществляющий комплекс психотерапевтичес-

ких, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, несет ог-

ромную социальную ответственность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических на-

правления: 1) динамическое; 2) поведенческое (бихевиористское); 3) гума-

нистическое (экзистенциально-гуманистическое).

Общим для перечисленных направлений является их ориентация на

личность и личностные изменения, а не тот или иной симптом болезни.

Так, к динамическому (психодинамическому) направлению относятся рас-

пространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктив-

280

ная) психотерапия, а также психоанализ, рассматривающий в качестве ос-

новной детерминанты развития личности и поведения первичные влечения

и потребности. Для бихевиоризма личность — это прежде всего поведение,

а невроз — это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправиль-

ного научения. Гуманистическая психотерапия рассматривает в качестве

основной — потребность личности в самоактуализации, а невроз как резуль-

тат блокирования этой потребности. Из приведенных особенностей вытека-

ют и подходы к лечебному воздействию на личность, т.е. основные задачи

психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адап-

тивным способам поведения в бихевиористской психотерапии и приобрете-

ние пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии

гуманистического направления.

Для практического применения имеет значение классификация методов

психотерапии по целям ее использования. Наиболее четкой в этом отноше-

нии является классификация

 (1967), который выделяет следую-

щие ее виды:  п о д д е р ж и в а ю щ а я  т е р а п и я , целями которой являются

укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка

способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие;

п е р е у ч и в а ю щ а я  п с и х о т е р а п и я преследует цель изменения по-

ведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм по-

ведения и неодобрения отрицательных на основе использования имеющихся

у пациента возможностей и способностей;  р е к о н с т р у к т и в н а я  п с и -

х о т е р а п и я основывается на достижении осознания интрапсихических

конфликтов, преодолении их и восстановлении полноценности индивиду-

ального и социального функционирования личности.

В качестве примера других принципов классификации психотерапии

можно привести группировку, предлагаемую

 и

 (1994). Они

считают, что с помощью одних методов психотерапевт стремится понять

проблемы пациента и помочь ему преодолеть их, другие способствуют луч-

шему пониманию пациентом себя, своих ценностей, целей и мотивов своего

поведения и оказывают ему помощь в их преодолении.

В клинической практике методы психотерапии иногда делят также на

симптомо-, личностно- и социоцентрированные, которые можно комбини-

ровать. Выделяются методы, в которых в качестве психотерапевтического

фактора используются искусство и общение с природой. Это методы пси-

хотерапии, основанные на лечебном влиянии искусства (музыкотерапия,

библиотерапия и др.), творческой деятельности (имаготерапия,

и др.) и природы (натурпсихотерапия и др.).

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ

И

 МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в раз-

работке новых методов, но и в попытках синтеза ее различных концепций

и технических приемов, а также в поиске более гибкой, интегративной

психотерапевтической парадигмы.

Одной из существенных предпосылок развития интегративной модели

психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее раз-

личным формам и методам. Пониманию важности определения таких общих

факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для

всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные

281

методы могут иметь больше сходства, чем различий, констатация сходной
эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном
периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхож-

дения), акцент на существенной роли при любых методах психотерапии

взаимоотношений

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психоте-

рапии является динамическая система отношений врача и больного, то
общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта.

Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегратив-

ного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инстру-
ментально-техническую.

В гуманистической модели

 решающим фактором действенности психотерапии

может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт — пациент. Эмпа-

тическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом

становится здесь основным лечебным средством. Существенно при этом создание

условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее

типичным выражением этих условий является триада C.Rogers — безусловное при-

нятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта.

Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благопри-

ятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться

как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответст-

вующей симптоматики. Понятие эмпатии, основное в этой модели, как характерное

для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоана-

литической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необ-

ходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика,

а также в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной

взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В

 модели

 психотерапии интегративного типа

предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотно-

шений психотерапевт — пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт

занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответст-

венности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структури-

рованно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного

взаимодействия психотерапевт — пациент. С пациентом обсуждаются альтернатив-

ные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный

план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые

общие феномены психотерапевтического процесса в контексте взаимоотношений с

пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие

 свя-

занного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и

желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей

в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от

умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение, тем самым раз-

вить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие и

низкие

 пациента в отношении эффективности лечения оказывают скорее

негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренное — положительное.

Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с паци-

ентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма иден-

тификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки

посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, опти-

мизма и способности к совладанию с трудностями.

Точное

 вмешательство психотерапевта в соответствующий момент

общения помогает ускорить лечебный процесс благодаря прояснению для пациента

подавляемых или блокируемых психологической защитой переживаний. Кроме на-

правленной активации этих переживаний, их осознания и переработки, психотера-

282

певт обычно просвещает и обучает пациента относительно сути болезни, психотера-

пии и его участия в ней, пониманию себя и других, новым подходам к решению

проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой

жизненной философии.

Инструментально-техническая модель

 психотерапии интегративного типа харак-

теризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом,

более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное

значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов

психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии,

совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и

поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель

психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом

этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия,

направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента, — убежде-

ние, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация мало-

осознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере — катарсис, эмо-

циональная поддержка, эмпатия; в поведенческой сфере — коррективный эмоцио-

нальный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологи-

ческой модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных ле-

чебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения получают общее признание психо-

терапевтические принципы, разработанные в различных направлениях пси-

хотерапии. Одним из таких принципов является принцип психодинамичес-

кой терапии,

 ценность анализа прошлой жизненной исто-

рии личности пациента, возвращения к первичным ситуациям и пережи-
ваниям, положившим начало развитию нарушений. Основной принцип геш-
тальт-терапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте,
актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента.

При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного

происходит также в условиях контролируемого актуального его пережива-
ния. Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего

таких противостоявших в прошлом друг другу, как психодинамическое и

поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней

(интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) де-

терминации функционирования личности. В этом случае, в зависимости от
характера терапевтической ситуации и лечебных задач, психотерапевт имеет

возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или меж-

личностных факторов.

Общими факторами для различных направлений психотерапии являют-

ся также современная ориентация на групповые методы работы, интенси-
фикацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно
способствует развитию интегративных подходов.

Психотерапевты разных направлений обычно приходят к согласию

также в отношении того, что наибольший вклад в ее эффективность вносит

фактор личностных качеств пациента (в частности, его мотивация); на
втором месте находятся личностные особенности психотерапевта и лишь на

третьем — использование определенных психотерапевтических методов

 B.D. et

 1989]. Столь же общепринятым становится и понимание

важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных,
эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности
больного.

283