Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии вы-

являются определенная последовательность,

 психотерапевтичес-

кого процесса. Эти этапы включают: а) установление оптимального контак-

та, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психо-

терапии; б) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациен-

том) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и

поведения, т.е. определение психотерапевтических "мишеней"; в) достиже-

ние изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмо-

циональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптома-

тики; реконструкция системы отношений личности происходит с последо-

вательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструк-

тивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление;

г) окончание курса психотерапии (успешная переработка проблемы возмож-

ной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов психотера-

пии делает актуальным использование видеотехники в процессе психотера-

пии. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии

позволяет осуществлять исследование и поиск факторов, общих и конструк-

тивных для всех психотерапевтических подходов, искать возможности пере-

вода разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепри-

нятый язык понимания сходных феноменов.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоцио-

нальной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функци-

онирования человека.

Преимущественно с

 эмоциональной

 сферой связаны факторы психотера-

пии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное

принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплочен-

ность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных

чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция

и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся

такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную

возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в

выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основ-

ного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых

суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых дру-

гих. При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной

тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от про-

веденного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к

 когнитивной

 сфере относятся такие факторы лечеб-

ного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и

рекомендаций, "интеллектуализация" собственных переживаний и поведе-

ния, "обратная связь", конфронтация, осознание реальности и т.п. В эту

группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной сте-

пени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей

болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от

переживаний, которые послужили источником декомпенсации. В некоторых

видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

284

Это относится к личностно-ориентированной (реконструктивной), рацио-
нальной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также раци-

онально-эмоциональной психотерапии.

К

 поведенческой

 сфере могут быть отнесены такие факторы лечебного

действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное науче-

ние (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми фор-

мами поведения, приобретение новых способов социализации. Научение в
широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо —
через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем
наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения
и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия). Груп-
повые формы психотерапии для реализации научения представляют
большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности
межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и некон-

структивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие нега-

тивные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответ-
ствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Перечисленные факторы лечебного действия, естественно, реализуются в про-

цессе контактов врача и больного.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотера-

певтического контакта между врачом и больным не только для создания опти-

мальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, спо-

собного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении

пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты:

удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вен-

 эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь

при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача

при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным.

Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без

морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оп-

тимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными

и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мими-

ка, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его

высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его при-

знаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др.

Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой

дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью

позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательны-

ми и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтраль-

ное, а иногда и "холодное" отношение психотерапевта к пациенту проявляется в

направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии "преграды" (стола)

между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит

пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др.

Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его

положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем

психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхрон-

ности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, ды-

хание и т.д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Про-

должительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с

вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент их открыто-

го словесного выражения, эмоционального отношения друг к другу нейтрализует,

подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

285

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ позна-

ния и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного)

общения между психотерапевтом и пациентом — психотерапевтическая беседа. Пос-

ледняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции:

коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть

по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными

задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта,

сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений

болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности

хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время

первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента,

внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент

высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие

или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается

заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психоте-

рапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие

к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает

свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному,

особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и

прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психоте-

рапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собствен-

ной "концепции" болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на

жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного

психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы

лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предостав-

ляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоми-

нает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует.

Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содер-

жится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими

прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными

существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клини-

ческим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении

ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет

их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учиты-

вая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться

согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следую-

щими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, кор-

рекция неадекватной "концепции" болезни пациента, помощь в понимании им связи

психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному

участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и

психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании

бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симп-

томы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особен-

ности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время беседы могут

стать психотерапевтической

 для модификации некоторых конкрет-

ных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Сущест-

венным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, труд-

ностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами)

изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключи-

тельной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать

достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав учас-

тие пациента.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные ак-

центы на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта.

В динамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической

ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержан-

286

ности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассив-

ность, а используется для описания общего отношения психотерапевта и включает

в себя профессиональный кодекс, т.е. уважение к индивидуальности пациента, его

праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее

нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика [Greenson R.R.,

1965]. В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется

утверждением Фрейда (S.Freud), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отно-

шению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и

личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы пред-

отвратить возможность переноса на него больным тех или иных притязаний. Контр-

перенос включает собственные чувства аналитика, его отношение к пациенту и

является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи

проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению совре-

менных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент ана-

лиза и осознания психотерапевтом своих реакций; он обеспечивает дополнительные

возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоана-

литической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса с пациен-

том, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения.

Иным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии.

В этом случае врач обычно директивно управляет лечебным процессом и добивается

желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными

качествами психотерапевта является способность к профессиональной манипуляции

процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полез-

ные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и

рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоционально-поведенчес-

кой психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациен-

та по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального

взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность

к

 умеренная открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме

и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами

могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза "учитель —

ученик".

В

 психотерапии [Rogers C.R, 1951], являющейся вари-

антом гуманистической психотерапии, психотерапевт во взаимоотношениях с паци-

ентом должен быть искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять

безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцеп-

тируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки.

При этом психотерапевт должен быть эмпатичным, способным "вчувствоваться" во

внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только

начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста. В дейст-

вительности чаще наблюдается лишь приближение к ней. Большое значение прида-

ется более полному выражению чувств психотерапевта в лечебном процессе как

фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности

в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу психотерапевта.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Динамическая психотерапия

Наиболее разработанным вариантом динамической психотерапии в нашей

стране является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотера-

пия. Существует мнение, что динамическое направление психотерапии берет

287

начало от классического психоанализа З.Фрейда, с чем вряд ли можно
полностью согласиться, учитывая историю развития личностно-ориентиро-
ванной психотерапии в нашей стране.

Помимо личностно-ориентированной психотерапии и классического

психоанализа наиболее известными в динамическом направлении в психо-

терапии являются аналитическая психология (C.Jung), индивидуальная пси-
хология (A.Adler), интерперсональная психотерапия (H.S.Sullivan), интен-

сивная психотерапия (F.Fromm-Reichmann), характерологический анализ

 гуманистический психоанализ (E.Fromm), эго-анализ (M.Klein),

психотерапия Чикагской школы (F.Alexander, T.M.French), краткосрочная
психотерапия

 D.Malan, A.Bellak), психобиологическая терапия

(A.Meyer), психотерапия, основанная на биодинамической концепции

 гипноанализ (L.R.Wolberg), характерологический анализ

(W.Reich) и др.

Лечебный процесс в динамической психотерапии своей конечной целью имеет

осознание "бессознательного". Психотерапевт добивается этого путем медленного,

скрупулезного выявления, объяснения и определения значения для больного скры-

тых конфликтов.

Наиболее полный эффект достигается при полной реорганизации личности и

окончательном разрешении невротического конфликта. Центральным в природе

терапевтического взаимодействия в динамической психотерапии является постоян-

ное внимание к отношениям между психотерапевтом и пациентом в связи с особен-

ностями как субъекта, так и объекта анализа. Эти особенности динамической тера-

пии наиболее полно проявляются при проведении индивидуальной динамической

психотерапии.

Методы групповой динамической психотерапии условно подразделяют на ос-

новные и вспомогательные. Основной метод — групповая дискуссия, имеющая три

основные ориентации:

 биографическую и тематическую. К вспо-

могательным методам относятся

 (разыгрывание ролевых ситуаций), пси-

хогимнастика (невербальное межличностное взаимодействие), музыкотерапия (в ак-

тивной и рецептивной формах), проективный рисунок (рисование на определенную

тему). В данном же случае речь идет о комплексе перечисленных методов, исполь-

зуемых в работе с одной психотерапевтической группой. В зависимости от периода

работы группы могут изменяться удельный вес различных вербальных и невербаль-

ных приемов, а также содержание и структура занятий. Например, в начальной фазе

групповой психотерапии, когда существует выраженная дистанция между пациента-

ми и страх перед ее преодолением, когда поведение пациентов характеризуется

напряженностью и неуверенностью, может оказаться полезным увеличение удельно-

го веса невербальных приемов, в частности

 гимнастики. Иногда в начале

работы группы используются преимущественно

 драматические приемы. Вспо-

могательные вербальные и невербальные методики часто применяются в группе с

целью разрешения трудных ситуаций. Их применение в ходе групповой дискуссии

позволяет обратить внимание группы и отдельных пациентов на характерные осо-

бенности и способы поведения, вскрыть существующие в группе взаимоотношения

и сделать их более наглядными, оживить процесс взаимодействия, дать дополни-

тельный материал для анализа проблем группы в целом и каждого пациента в

отдельности.

Продолжительность курса групповой психотерапии варьирует в зависимости от

теоретической ориентации врача, особенностей нозологического состава больных и

типа лечебного учреждения. В среднем он состоит из 40 сеансов при продолжитель-

ности каждого 1,5 ч. Психотерапевтическая группа состоит из 8—12 человек, как

правило, гомогенна по нозологическому признаку и гетерогенна в отношении других

характеристик (пол, возраст, образование, психологические особенности, специфика

психологического конфликта и пр.).

288