Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Нередко изменяют картину заболеваний и предшествующие вредности.

Так, дебют эндогенного психоза на фоне соматического или инфекционного

заболевания может проявляться синдромами, в структуру которых входят

элементы экзогенных реакций, а эндогенное заболевание, возникшее вслед

за тяжелой психогенией, вначале может проявляться синдромами личност-

ных расстройств (психопатоподобными и др.).

Предшествующее же течение заболевания и возникающие в процессе

его развития изменения личности нередко "деформируют структуру" син-

дрома, делая его атипичным.

Наследственность и преморбидные свойства личности и организма в

целом еще более значимо влияют на синдромологию.

Довольно сложен вопрос о классификации психопатологических син-

дромов. Наиболее адекватным представляется подразделение психических

нарушений на группы (регистры), каждая из которых отличается различной

глубиной поражения психической деятельности. Клинически принято вы-

делять неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, галлюцинатор-

но-параноидные и кататонические синдромы. Более легкими из них пред-

 неврозоподобные расстройства, тяжелыми — галлюцинаторно-

 и кататонические.

Степень нозологической специфичности синдромов различна. Так, ас-

тенические и неврозоподобные расстройства отличаются малой степенью

специфичности, а судорожный синдром и мнестические расстройства —

большей специфичностью и свойственны сравнительно меньшему числу

заболеваний (эпилепсии, органическим поражениям головного мозга).

Вместе с тем достаточно специфические синдромы, например астенический,

в картине различных заболеваний могут проявляться различно, имея оттенок

той или иной нозологии. Например, синдром астении при экзогенных

типах реакций (симптоматических психозах) существенным образом отли-

чается от астении при органических заболеваниях головного мозга или

шизофрении.

В настоящее время большое значение в синдромологии придается вза-

имосвязи позитивных и негативных расстройств в структуре синдрома. Но

этот вопрос не изучен полностью. Так, существовавшее в прошлом четкое

разграничение между позитивными и негативными расстройствами сейчас

считается относительным, и их реципрокность отмечается далеко не всегда.

Например, экспансивный бред величия и богатства, оценивающийся как

позитивный психопатологический симптом, является одновременно свиде-

тельством глубоких негативных расстройств, поэтому эти состояния иден-

тифицируются с понятием "паралитическое слабоумие".

Близка к проблеме влияния различных факторов на структуру синдрома

и проблема патоморфоза психопатологических синдромов. Речь идет прежде

всего о видоизменении психопатологической структуры под воздействием

широкого спектра психофармакологических лечебных препаратов.

Общая особенность их влияния состоит в том, что психофармакологи-

ческие средства устраняют или ослабляют расстройства, относящиеся к

наиболее тяжелым регистрам. В этих случаях на первый план в структуре

синдрома выступают более легкие (невротические, психопатоподобные, аф-

фективные) расстройства.

Таким образом, одной из задач общей психопатологии наряду с изуче-

нием структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование

причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием

различных факторов.

29

Далее излагаются отдельные синдромы в последовательности от состо-

яний более легкого регистра к более тяжелым и глубоким расстройствам

психической деятельности.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или

утратой способности к продолжительному физическому и умственному на-

пряжению. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражаю-

щаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней

истощаемостью, аффективная лабильность с преобладанием пониженного

настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью.

Для астенического синдрома характерна гиперестезия — непереносимость

яркого света, громких звуков и резких запахов.

Астеническим состояниям свойственны явления астенического, или

образного, ментизма. Суть этого явления заключается в том, что при состо-

яниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких

образных представлений. Возможны также наплывы посторонних мыслей и

воспоминаний, непроизвольно появляющихся в сознании больного.

Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются

нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома яв-

ляются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с

нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обста-

новке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяже-

лых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтаннос-

 пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли,

нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегета-

тивные проявления.

Возможно также изменение состояния больного в зависимости от уров-

ня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляе-

мость, раздражительная слабость, гиперестезия

 симптом

 Особенности этого симптома свидетельствуют о степени

тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических рас-

стройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то

есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в слу-

чаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями

давления. В случаях углубления имеющихся у больных признаков астени-

ческого синдрома состояние следует расценивать как менее тяжелое по

сравнению со случаями, когда изменения барометрического давления со-

провождаются возникновением новых свойственных астеническому состоя-

нию расстройств.

Астения — синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только

при всех психических заболеваниях (циклотимии, шизофрении, симптома-

тических психозах, органических поражениях головного мозга, эпилепсии,

при неврозах и психопатиях), но и у соматически больных в период утяже-

ления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие

болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, про-

являющейся преимущественно астеническими расстройствами. И вместе с

30

тем при отдельных психических заболеваниях могут иметь место особеннос-

ти проявлений астенического синдрома, которые будут отмечены при опи-

сании различных форм клинической патологии.

Возникновение астенического синдрома связывают с истощением

функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении,

а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, наруше-

ний кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет

рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию,

проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных сис-

тем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Обсессивный синдром (синдром навязчивости) — состояние с преобладани-

ем в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возни-

кающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и

критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности

навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные,

сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости

аффективно нейтрального содержания.

К

 навязчивостям чувственным

 относятся навязчивые сомнения, воспо-

минания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство

антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.

Навязчивые сомнения —

 назойливо возникающая вопреки логике и разу-

му неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий.

Правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электропри-

боры, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного

действия, — типичные примеры этого вида навязчивостей.

К

 навязчивым воспоминаниям

 относятся упорные, неодолимые тягостные

воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для боль-

ного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они домини-

руют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.

Навязчивые влечения

 — влечение к совершению того или иного жесткого

или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха,

смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает,

например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него

близкого человека, убить крайне жестоким образом своих жену или ребенка.

Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет

реализовано.

Проявления

 навязчивых представлений

 могут быть различными. В одних

случаях это — яркое "видение" результатов навязчивых влечений, когда

больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В дру-

гих случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими,

выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые

больные принимают за действительные. Примером навязчивых представле-

ний может служить и убежденность больного, что похороненный родствен-

ник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает

муки умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их

нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверен-

31

ность в их реальности. Здесь навязчивости приобретают характер сверхцен-

ных образований, а иногда и бреда.

Навязчивое чувство антипатии,

 а также навязчивые хульные и кощун-

ственные мысли: ничем не оправданная отгоняемая больным от себя анти-

патия к близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления

в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых

или служителей церкви.

Навязчивые действия

 — движения, совершаемые против желания боль-

ных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навяз-

чивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы,

другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны

для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом вни-

мания окружающих. Для того чтобы они не производились, больные должны

следить за собой.

К

 навязчивым страхам, или фобиям,

 относятся навязчивый и бессмыс-

ленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных про-

странств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти,

страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных

могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие ха-

рактер боязни всего (панфобии). И наконец, возможен навязчивый страх

возникновения страхов (фобофобии).

Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием  р и т у а л о в —

действиями, имеющими значение заклинаний, которые производятся, не-

смотря на критическое отношение к обсессии с целью защиты от того или

иного мнимого несчастья: больной не может пройти под аркой, так как

думает, что с родными может случиться беда; перед началом какого-либо

важного дела больной должен дважды щелкнуть пальцами, чтобы исклю-

чить возможность неуспеха. Ритуалы могут выражаться в воспроизведении

больным какой-либо мелодии или повторения словосочетаний, фрагмента

стихотворения и т.п. В этих случаях даже близкие не догадываются о

существовании подобных расстройств. Ритуалы в сочетании с навязчи-

востями представляют собой достаточно стабильную систему, которая

существует обычно многие годы и даже десятилетия. Может быть и другая

динамика навязчивостей описанного содержания — своеобразный пато-

кинез, проявляющийся в постепенной дезактуализации навязчивых стра-

хов вплоть до полного их исчезновения и трансформацией ритуалов в

двигательные навязчивости. Иногда последние приобретают характер сде-

ланности (явления психического автоматизма) или кататонических сте-

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания

 — навязчивое

мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспоминание нейтральных

событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное со-

держание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельнос-

ти. Навязчивости необходимо отличать от явлений психического автоматиз-

ма и бредовых расстройств. От автоматизмов их отличает отсутствие харак-

тера "сделанности", несмотря на насильственный характер их, от бреда —

критическое отношение к ним.

Навязчивости обычно характеризуют группу невротических рас-

стройств. Но в ряде случаев они могут возникать в картине аффективного

состояния, чаще депрессии. При этом у одних больных они входят в

структуру депрессии, а у других — выступают в качестве эквивалента деп-

рессии.

32

ИСТЕРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

К истерическим синдромам относятся состояния, психогенные по проис-

хождению, функциональные по механизмам развития и крайне разнооб-

разные по проявлениям. Речь идет об истерических припадках, истери-

ческих сумеречных состояниях, истерических амбулаторных автоматизмах

и фугах, синдроме Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизме и других рас-

стройствах.

Истерический припадок

 возникает внезапно и проявляется разнообраз-

ными сложными выразительными движениями: больные стучат ногами,

простирают руки, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат,

катаются по полу, выгибаются всем телом, опираясь на затылок и пятки

("истерическая дуга"), плачут, рыдают, кричат, повторяют одну и ту же

фразу. В отличие от эпилептического припадка у больных в положении лежа

мышечная сила и движения сохранены в полном объеме.

После истерических припадков, а также независимо от них могут на-

блюдаться другие

 истерические расстройства.

 Нередко бывают гиперкинезы:

тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц

лица. Во сне гиперкинезы исчезают, при отвлечении внимания больного

ослабевают, при волнении усиливаются.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-,

 и

 нередко сопровождаются расстройствами чувствительности, ко-

торые, как правило, не соответствуют анатомической иннервации. Особенно

часто отмечаются расстройства походки, известные под названием "аста-

 заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности

стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранности

активных и пассивных движений. У больных могут развиваться расстройства

речи — заикание, афония (беззвучная речь), мутизм (немота) и сурдомутизм

(глухонемота), нарушения зрения — частичная или полная слепота либо

сужение полей зрения, а также вегетативные расстройства — рвота, икота,

 спазм мышц глотки ("истерический ком") и пищевода, тахикар-

дия,

 или анурия.

К истерическим расстройствам относится также

 синдром Мюнхгаузена —

склонность к самовнушению и псевдологии по поводу мнимых заболеваний

или повреждений с повторными обращениями в медицинские учреждения.

В связи с этим больные могут подвергаться неоправданным хирургическим

Истерические сумеречные состояния —

 своеобразные расстройства, про-

являющиеся наплывом ярких галлюцинаций, полностью замещающих ре-

альную обстановку. Поведение больных в таких случаях чрезвычайно выра-

зительно, иногда театрально: они разыгрывают сцены, в которых травми-

рующая ситуация, предшествующая развитию этого состояния, занимает

основное или значительное место. В структуре сумеречного состояния воз-

никают нестойкие, психогенно обусловленные изменчивые несистематизи-

рованные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут

быть затяжными — по несколько дней. После выхода из такого состояния

у больных обычно наступает полная амнезия.

Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги

 характеризуются на-

рушениями сознания различной глубины. При истерических амбулаторных

автоматизмах больные совершают достаточно сложные, но привычные за-

урядные поступки. Истерические же фуги реализуются в виде бесцельных,

33

3—1160