Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ствует собственно когнитивная психотерапия

 A. Beck. Но они очень

близки по своим теоретическим позициям и используемым приемам. При

этом рационально-эмоциональная психотерапия в целом отличается боль-

шей структурированностью и последовательностью работы с пациентом.

Гуманистическая

(экзистенциально-гуманистическая) психотерапия

Это направление в психотерапии наименее однородно. К нему относят

экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-цент-

рированную психотерапию, гештальттерапию, психоимажинативную тера-

пию J.Shorr, эмпирическую психотерапию A.Whitaker, эмпирическую пси-

хотерапию E.Gendlin, первичную терапию A.Janow, биоэнергетический ана-

лиз A.Lowen, структурную интеграцию J.Rolf, аутогенную тренировку (выс-

шей ступени), трансцендентальную медитацию, дзен- и психоделическую

психотерапию.

Представители гуманистического направления в психотерапии склонны

видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоут-

верждающимся, постоянно повышающим свои возможности, с почти без-

граничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотера-

певта в этом случае направлены на пациента, а не просто на лечение

болезни. Представители этого направления используют такие широкие по-

нятия, как самоопределение, творчество, и методологию, стремящуюся к

максимальной интеграции ума, тела и души человека.

Терапевтический союз психотерапевта и объекта психотерапии не яв-

ляется отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии)

или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет

отношение одного человеческого существа к другому. Представители этого

направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь

методов и технических приемов психотерапии, подчеркивают, что для этого

ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а смысл (контекст) психо-

терапии, и не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представ-

ляет (кем он является). В связи с этим сами методы психотерапии в рас-

сматриваемом ее направлении отличаются достаточной неопределенностью.

Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление

к проникновению в феноменологический мир пациента.

Психотерапевты школы C.Rogers и классического экзистенциализма

имеют по сути вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы

гуманистического направления в психотерапии часто невербальны в своем

подходе. Они (например, гештальттерапия) видят сверхинтеллектуализацию

как часть проблемы пациента, т.е. проявление защиты против переживаний

и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психоте-

рапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают

действие слову или как минимум комбинируют действие с интроспекцией.

Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных

ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических

процессах. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах,

является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, т.е. разыгрыва-

ние ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке. В боль-

шинстве методов тренировки воли и внимания центральное место занимает

сосредоточенность на специальном произнесении слов, что, например, слу-

299

жит основанием для возникновения трансцендентального состояния. Сход-

ны с этим и методики медитации.

В гуманистическом направлении в психотерапии может быть выделено

3 основных подхода: 1) философский подход, когда используются экзистен-

циальные принципы как основа для проведения психотерапии. В процессе

взаимного диалога врача и пациента проводится вербальная психотерапия

(например, клиент-центрированная терапия и логотерапия); 2) сомати-

ческий подход, который основывается на применении невербальных

методов, ведущих к сосредоточению внимания пациента на субъектив-

ных телесных стимулах и сенсорных реакциях; 3) духовный подход, в

центре которого конечное утверждение Я как трансцендентального или

трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического

уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода,

ведет к объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это

с помощью, например, трансцендентальной медитации или духовного

синтеза, который может осуществляться различными приемами самодис-

циплины, тренировки воли и практики деидентификации (например, пси-

хосинтез).

Клиент-центрированная психотерапия

Клиент-центрированная психотерапия относится к числу концепций экзис-

тенциально-гуманистического направления. Она была разработана C.Rogers

(1951). Использование автором понятия "клиент" наряду с понятием "па-

циент" подчеркивает признание потенциала самостоятельности и активнос-

ти последнего на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи.

Суть метода заключается в том, что психотерапевт входит в такой контакт

с пациентами, который воспринимается ими не как лечение и изучение их

с целью диагностики, а как глубоко личный контакт.

Условия психотерапевтического процесса при этом виде лечения пред-

усматривают следующие моменты: два индивида состоят в контакте; пациент

находится в состоянии неконгруэнтности, являясь ранимым или тревож-

ным; психотерапевт является конгруэнтным в отношениях; психотерапевт

переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту;

психотерапевт переживает

 понимание внутренней системы ко-

ординат пациента; пациент переживает безусловную положительную оценку

и эмпатическое понимание его психотерапевтом.

Общение психотерапевта и больного может иметь как вербальную, так

и невербальную природу; важно то, чтобы такая коммуникация была эф-

фективной.

Наиболее часто используемые приемы

 психо-

терапии:

— вербализация — высказывание другими словами того, что сообщил

пациент, избегая истолкования, привнесения своего материала. Это

перефразирование, имеющее целью выделить наиболее существенное

и обратить внимание на "острые углы", а также показать пациенту,

что его не только слушают, но и слышат;

— умелое использование молчания, молчаливое принятие;

— отражение эмоций — повторение тех слов пациента, в которых непо-

средственно выражаются эмоции.

300

Для самого процесса психотерапии характерны следующие особенности:

— пациент все более свободен в выражении своих чувств, которое

происходит по вербальным и моторным каналам;

— выраженные чувства пациента имеют все большее отношение к Я и

все реже остаются безликими;

— пациент все чаще дифференцирует и распознает объекты своих чувств

и восприятий, включающие среду окружающих лиц, собственное Я,

переживания и взаимоотношения между ними;

— выраженные чувства пациента все больше относятся к несоответст-

вию между каким-то из его переживаний и его концепцией Я;

— пациент начинает осознавать угрозу такого несоответствия;

— пациент осознает переживание чувств, в отношении которых в про-

шлом отмечались отказы или искажения;

— концепция Я реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать

и включить эти ранее искажаемые и подавляемые переживания;

— по мере реорганизации концепция Я включает такие переживания,

которые ранее были слишком угрожающими, чтобы осознаваться

(ослабляются механизмы защиты);

— пациент приобретает все большую способность переживать безуслов-

ное положительное отношение со стороны психотерапевта, без какого

бы то ни было чувства угрозы;

— пациент все отчетливее чувствует безусловную положительную само-

оценку;

— источником представления о себе у пациента все больше являются

собственные ощущения;

— пациент реже реагирует на опыт, исходя из оценок, даваемых значи-

мым окружением; чаще как удовлетворительные расцениваются те

стимулы или поведенческие акты, которые сохраняют и усложняют

организм и Я, как в непосредственном настоящем, так и в отдален-

ном будущем.

Развивая клиент-центрированную психотерапию, C.Rogers неоднократ-

но модифицировал свое понимание роли психотерапевта. Если в первый

период, недирективной психотерапии, он акцентировал внимание на созда-

нии климата невмешательства, то во второй период подчеркивал, что задачей

психотерапевта является отражение эмоций пациента (роль "зеркала") и

избегание угрозы в отношениях с ним, а в третий период он выделял

осмысление самого процесса психотерапии и опыта психотерапевтических

групп. Подчеркивается роль выражения чувств самим психотерапевтом,

более полного их выражения, что способствует более быстрому психотера-

певтическому эффекту. Таким образом, происходит развитие клиент-цент-

рированной психотерапии в направлении увеличения личностной включен-

ности врача в психотерапевтический процесс.

Основателем гештальттерапии считается американский психолог и психоте-

рапевт

 На созданный им метод оказали влияние идеи экзистенциа-

лизма, гештальтпсихологии и теория W.Reich о физиологических проявле-

ниях вытесненного психологического материала. Гештальттерапия возникла

301

в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость

осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоцио-

нального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического

изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноме-

нологический подход гештальттерапии противопоставляется традиционному

каузальному подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на

поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.

 Perls перенес закономерности образования фигуры, установленные

гештальтпсихологией в сфере восприятия, в область мотивации человечес-

кого поведения. При этом функционирование мотивационной сферы осу-

ществляется по принципу саморегуляции организма, а поскольку саморегу-

ляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в "данный момент",

то психотерапевтическая работа проводится в ситуации "сейчас".

Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании

пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с

ним в данный момент, чтобы замечать, как он препятствует процессу само-

регуляции. Большое внимание психотерапевт уделяет "языку тела", явля-

ющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто

пользуются для

 самоопределений и уклонения от реше-

ния проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный

момент и как он это делает. Например, сжимает ли кулаки, совершает

мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает

дыхание. Таким образом, в гештальттерапии акцент смещается с вопроса

"почему" на вопрос "что и как". Фрагментирование личности часто уста-

навливается по рассогласованию между вербальным и невербальным про-

явлениями.

Феноменологический подход обусловливает некоторые принципы и техничес-

кие процедуры в гештальттерапии:

— принцип "сейчас" — это функциональная концепция того, что и как делает

индивид в данный момент;

— принцип "Я — Ты" выражает стремление к открытому и непосредственному

контакту между людьми (в этом случае речь идет обычно о работе психоте-

рапевтической группы);

— принцип субъективизации высказываний;

— континуум сознания — концентрация на спонтанном потоке содержания

переживаний, — который пациент должен постоянно осознавать или отда-

вать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент. Осознание

чувств, телесных ощущений и наблюдения за движениями тела (понимание

"языка тела") способствуют ориентации человека в самом себе и в своих

связях с окружением.

Технические процедуры в гештальттерапии называются играми. Это разнооб-

разные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта. Эти

игры представляют возможность экспериментирования с самим собой и другими

участниками группы. В процессе игр пациенты " примеривают" различные роли,

входят в различные образы, отождествляются со значимыми чувствами и пережива-

ниями. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуально-

го прояснения, приводящего к интеграции личности. Число игр не ограничено, так

как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальттерапии, может созда-

вать новые игры или модифицировать уже известные.

Наиболее известны следующие игры: "диалог" между фрагментами собственной

личности (в виде беседы с воображаемым собеседником); совершение кругов (обра-

щение пациента к каждому участнику психотерапевтической группы "по кругу" с

302

волнующей его темой);

 дело"; проективная игра (пациенту предла-

гают "разыграть проекцию", т.е. "примерить" на самого себя какое-то чувство или

черту); выявление противоположного (реверсия), когда пациенту предлагается разы-

грать роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе (например,

пациентке с манерами "душечки" предлагают разыграть роль агрессивной,

мерной, задевающей других женщины); упражнение на воображение в форме иден-

тификации себя с предметами, когда пациенты проецируют на них какие-то свои

личностные проблемы.

В гештальттерапии большое внимание уделяется работе со сновидения-

ми пациентов. В отличие от психоаналитиков, в гештальттерапии сны не

интерпретируются, а используются для интеграции личности.

 считал,

что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того

чтобы достичь интеграции личности, необходимо совместить фрагменты

сновидений.

 вначале применял свой метод в виде индивидуальной

психотерапии, но в последующем полностью перешел на групповую форму,

находя ее более эффективной и экономичной.

В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксаль-

ной модели гештальттерапии

 с ее непримиримостью к каузальности,

в пользу сочетания с каузальными методами психотерапии. Так, в отечест-

венной психотерапии отдельные приемы гештальттерапии используются в

системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

При наличии трех общепризнанных направлений в психотерапии, основы-

вающихся на концепции личности, здоровья и болезни, а также на разра-

ботанных лечебных методиках, в широкой психотерапевтической практике

используются методы, в основу которых положены главным образом техни-

ческие приемы и условия проведения психотерапии. К ним прежде всего

относятся гипнотерапия и семейная психотерапия.

Гипнотерапия

Гипнотерапия — метод психотерапии, использующий гипнотическое состо-

яние в лечебных целях.

История развития научных представлений о природе гипноза и методах

его применения в медицине достаточно полно представлена в работах

 (1962), П.И.Буля (1974), В.Е.Рожнова (1985), A.Katzenstein

(1971), L.Chertok (1992) и др. Ввиду того, что явления внушения и гипноза

тесно переплетаются, может использоваться понятие

психотерапия".

Гипнотерапия у опытных специалистов находит применение в самых

разных областях медицины — при различных заболеваниях нервной систе-

мы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов,

в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательст-

вах и кожных заболеваниях. Противопоказаниями к гипнотерапии являются

только бредовые формы психозов (особенно те случаи, когда больной счи-

тает, что его "загипнотизировали", и просит врача

его) и гипноманические установки истерических личностей.

При использовании гипнотерапии приходится учитывать степень гип-

303