Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

набельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности

применение гипнотерапии проблематично (хотя некоторые авторы считают

возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо

проведение беседы для выяснения отношения больного к этому методу

лечения и устранения возможных опасений.

После введения пациента в состояние гипноза произносятся формулы

собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятны-

ми, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие.

Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно составляет 15—30

мин. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером

болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии.

Частота сеансов — от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда

возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько

недель или месяцев.

Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой паци-

ентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить

и дробным способом — фракционный гипноз, ступенчатый гипноз по

E.Kretschmer, гипноз-отдых. Малогипнабельным пациентам с целью углуб-

ления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные сред-

ства (наркогипноз). Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют

наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса

(наркоанализ). Существуют также методики

 сочетания

самовнушения с гипнозом и др. Особое место среди методов гипнотерапии

занимает эриксоновский гипноз, отличающийся нестандартностью гипно-

тизации.

Основные осложнения при гипнотерапии — это потеря раппорта, исте-

рические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнам-

булического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при

спокойном поведении врача, понимании характера состояния и знании техни-

ки гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипно-

терапии иногда могут быть связаны с упорным применением врачом одной

лишь гипнотерапии при игнорировании им общих психотерапевтических

подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других

показанных в том или ином конкретном случае методов психотерапии.

Семейная психотерапия

Это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных

отношений и устранение конфликтов и связанных с ними эмоциональных

расстройств у членов семьи, наиболее выраженных у больного. В семейной

психотерапии выделяют психодинамическое, системное, или стратегичес-

кое, и эклектическое направления. В составе участников Второй междуна-

родной конференции (Краков, 1990), Третьего (Юваскюля, 1991) и Шестого

(Иерусалим, 1992) международных конгрессов по семейной психотерапии

представители психодинамического направления составляли 25 %, сторон-

ники системного направления — около 60 %, остальная их часть, по-види-

мому,

 к представителям эклектического направления.

Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от не-

скольких недель до нескольких лет, что зависит от тяжести психических

расстройств у больного члена семьи, выраженности межличностных кон-

фликтов в семье, мотивации членов семьи к достижению терапевтических

304

изменений. Вначале семейная психотерапия обычно проводится с частотой

1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 нед, а далее —
1 раз в 3 нед.

В семейной психотерапии принято выделять 4 этапа: 1) диагностический

(семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный;

4) поддерживающий. По

 и В.В.Юстицкому (1989) понятие "этап

семейной психотерапии" и выбор адекватной ему психотерапевтической методики —

взаимосвязанные между собой явления.

Под "семейным диагнозом" понимается типизация нарушенных семейных от-

ношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характерис-

тик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в

процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и про-

веряющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семей-

ной диагностики заключается в том, что она носит как бы сквозной характер, т.е.

продолжается на всех этапах, предопределяя выбор психотерапевтических воздейст-

вий. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стерео-

скопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происхо-

дящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она

должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечат-

лением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблю-

дения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребен-

ка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на

самом деле").

На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и

членами его семьи выявляются истоки семейного конфликта и ликвидация его

посредством эмоциональной переработки каждым членом семьи в постоянном кон-

такте с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться

говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника

и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи

к другому. Затем общая ситуация обсуждается на сеансе совместной встречи членов

семьи, во время которой психотерапевт выявляет сенситивность и толерантность

отдельных участников к существу конфликта. На этой стадии ведущими оказываются

следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная

в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специ-

ально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое об-

суждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в

параллельных семейных группах со сходными проблемами. В этих же группах про-

водятся ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного

спора.

На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных

условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ро-

левого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушиваются ответы о

динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция

приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым вра-

чами в семейной психотерапии, относят следующие: эффективное исполь-
зование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повто-
рение (резюмирование), суммарное повторение, уточнение (прояснение) и
отражение аффекта, конфронтация, проигрывание ролей, создание "живых

скульптур", анализ видеомагнитофонных записей [Мишина Т.М., 1983; Рег-
rez

 1979].

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психоте-

рапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздейст-

305

 на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в

целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной пси-

хотерапии. С этим положением можно согласиться, хотя оно размывает

границы понятия собственно семейной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПИЯ

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

В психиатрической клинике психотерапия во всех ее вариантах наиболее

широко применяется при пограничных психических расстройствах (невро-

зах, психопатиях, ситуационных реакциях и др.), алкоголизме. Но вместе с

тем она используется и в комплексном лечении психозов.

На значение психотерапии в лечении психозов в разное время указы-

вали многие отечественные психиатры — С.С.Корсаков (1911), Ю.В.Канна-

бих (1934),

 (1962), М.М.Кабанов (1985), В.Д.Вид (1991) и

др. Наибольший опыт в этом отношении накоплен при шизофрении и

эндогенных депрессиях. В этих случаях психотерапия входит в общий ком-

плекс лечебных воздействий, включающий биологическую терапию и соци-

ально-реабилитационные мероприятия.

Говоря о психотерапии в психиатрической клинике, H.Weise (1979)

отмечала, что ее успех в большей степени зависит от того, насколько точна

диагностика заболевания в ее нозологическом и синдромологическом ас-

пектах, насколько определены индивидуальные особенности исходной си-

туации пациента, условия его жизни, возможности, социальное положение

и главное — особенности его личности. Но, по ее мнению, психотерапевти-

ческая работа может быть эффективна только тогда, когда она входит в

повседневную жизнь врача и пациента, а это в свою очередь зависит от

организации лечебного процесса в целом.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать длитель-

ное время в амбулаторных условиях. В настоящее время многие специалисты

разделяют мнение о том, что методами психотерапии можно стабилизиро-

вать состояние больных, достигнутое психофармакологическими средства-

ми, и повысить их противорецидивный эффект, а иногда и снизить дози-

ровки психотропных препаратов.

 и И.ОАксенова (1982) обраща-

ют, в частности, внимание на то, что при терапевтически резистентных за-

тяжных депрессиях, помимо истинной резистентности к психотропным

средствам, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинети-

ки и психопатологического процесса, существенное значение в некоторых

случаях могут приобретать и личностно-психогенные факторы. В этих слу-

чаях необходимо проведение не только лекарственного лечения, но и пси-

хотерапии.

До сих пор дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях

групповой психотерапии для больных психозами. Существует мнение, что

не должно быть никаких ограничений для участия пациента в группе, и в

то же время указывается, что необходим предварительный отбор больных.

Так, не рекомендуется включать в группу больных, находящихся в остром

психотическом состоянии, с выраженным слабоумием, агрессивностью,

тревожностью. В некоторых работах приводятся сведения о том, что

окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую

группу можно принять после проведения его через первичную ("оценоч-

ную") группу. Основной задачей такого предварительного этапа

306

вой психотерапии является определение способности пациента к межлич-

ностному функционированию. В течение 8—10 занятий психотерапевт

получает информацию, позволяющую оценить адекватность психотерапии

состоянию больного и выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего

лечения.

Говоря о клиническом значении психотерапии, следует указать также

на ее диагностический аспект. На это в свое время обратил внимание

известный психотерапевт К.И.Платонов в клинике нервных болезней: эф-

фективность психотерапии свидетельствовала о функциональном характере

неврологической симптоматики. В психиатрической клинике выраженная

эффективность нейролептиков и антидепрессантов при

сивных или обсессивно-фобических расстройствах и резистентность послед-

них к психотерапии должны настораживать в отношении эндогенной при-

роды нарушений.

Психотерапия при отдельных заболеваниях излагается в соответствую-

щих разделах руководства.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности,

поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются

специалисты многих стран.

Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответ-

ствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризо-

вать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента

с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психо-

логического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять

производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и вклю-

чать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти

критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструк-

тивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько крите-

риев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели

"глубины" лечения. При проведении психотерапии на первом этапе дости-

гается определенная степень понимания больным связи между имеющейся

симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-

ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени

понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты

в качестве первого из дополнительных

 крите-

риев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии

перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает боль-

шую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных

способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не толь-

ко межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе,

приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представ-

лениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением)

изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отноше-

ний личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизнен-

ных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На пос-

леднем этапе психотерапии происходит реализация больным нового

опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это

307

приводит к нормализации социального функционирования больного на

работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется

субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая

степень нормализации социального функционирования в различных сферах

деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффек-

тивности психотерапии при ряде других заболеваний. Так,

(1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в

частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия:

1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать

себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.); 2) степень объек-

тивности оценки больным своих личностных особенностей, способность к

восстановлению самоуважения и др.; 3) степень

реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных

семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность

ремиссии.

В исследованиях

 (1979) анализируются вопросы эффек-

тивности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий

у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к

клиническому здесь также выступают психологический и социальный кри-

терии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями

проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направ-

ления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъектив-

ная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и

конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их

осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня

притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично

усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких

методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать воз-

можность получения количественных показателей для их последующего

статистического анализа.

В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различ-

ные шкалы, используемые в психиатрической клинике, эксперименталь-

но-психологические тесты, соответствующие социально-психологичес-

кие, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы,

опросники).

Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно

эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер

1971; Карвасарский

 1990]. Установлено, что улучшению состояния

больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиоло-

гической реактивности. Для определения эффективности преимущественно

симптоматических психотерапевтических методов регистрируются измене-

ния

 физиологических и психических функций

[Платонов

 1962; Буль

 1974; Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или

групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так,

K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опублико-

ванного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и

допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия

 C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенчес-

кая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы пси-

308