Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

женностью аффективных расстройств, слуховых галлюцинаций и кататони-

ческой симптоматики и частотой спутанности и болтливого слабоумия. Все

это блестящие примеры работ, относящихся соответственно к описательной,

аналитической и транскультуральной эпидемиологии.

Целенаправленные эпидемиологические исследования стали проводить-

ся тогда, когда психиатры осознали ценность эпидемиологии как науки,

когда были сформулированы ее цель, предмет и метод. Принято считать,

что первые шаги в формировании эпидемиологического направления в

изучении психических заболеваний относятся к 1956 г. Это отражено в книге

D.D.Reid (1960), которая послужила основой для рекомендации экспертов

ВОЗ об организации международных программ эпидемиологического изу-

чения психических заболеваний.

В истории психиатрических эпидемиологических исследований можно

выделить отдельные периоды, отличающиеся направленностью внимания на

определенные факторы. Длительное время большинство эпидемиологичес-

ких работ было посвящено поискам этиологических факторов психических

заболеваний, особенно эндогенных. Изучалась их частота в разных социаль-

ных группах, у лиц разного возраста и пола, у лиц с разной наследствен-

ностью, в семьях с различными моделями взаимоотношений между детьми

и родителями (особенно между детьми и матерью), у лиц, перенесших то

или иное экзогенное воздействие (например, психогению или черепно-моз-

говую травму), и др. Хотя этиология эндогенных психозов осталась неясной,

знания о них существенно обогатились. Например, можно считать доказан-

ным, что большую роль в развитии эндогенных заболеваний играют гене-

тический и другие биологические факторы (такие, как пол и возраст).

По-видимому, достаточно значителен вклад и так называемых средовых

факторов, хотя по-прежнему трудно сказать, насколько он существен и

какие именно факторы имеют наибольшее значение. Эти исследования

продолжаются и сейчас.

Во многих работах отражены так называемые транскультуральные эпи-

демиологические исследования. В их основе лежит гипотеза, что в сообще-

ствах, различающихся между собой культурально, могут быть значительные

различия в частоте и клинической картине психических расстройств. Важ-

нейшим результатом этих работ стало понимание необходимости иметь

стандартные инструменты исследования и диагностики, потому что именно

их отсутствие приводило к выявлению многих различий. Это привело к

созданию многочисленных стандартизованных процедур осмотра больных и

идентификации их состояний (клинических шкал и т.п.). Распространение

компьютеров, которое серьезно повлияло на мышление исследователей,

стало дополнительной предпосылкой к формализации этих процедур.

Развитие эпидемиологических психиатрических исследований в России

шло несколько другим путем. Среди многих причин можно указать и обо-

собленность отечественной психиатрии, и большее, чем на Западе, внимание

к клинической картине психических расстройств, и связанные с этим зна-

чительные успехи в изучении течения некоторых заболеваний, особенно

шизофрении. Поэтому широкие исследования в области эпидемиологии

эндогенных психозов, начавшиеся в середине 60-х годов, с самого начала

были ориентированы на выяснение преимущественно клинических проблем.

У этого пути были свои достоинства и недостатки. Его достоинства сделали

возможным получение существенных новых знаний о закономерностях те-

чения эндогенных психозов, а его недостатки обусловили трудность сопо-

314

ставимости результатов отечественных исследований с результатами работ

зарубежных авторов.

Первоначальная идея, лежащая в основе отечественных работ в области

эпидемиологии психических расстройств, заключалась в том, чтобы прове-

рить и уточнить достижения клиники не на ограниченном и тщательно

отобранном материале, а на базе массового обследования больных, т.е. с

помощью репрезентативного материала. Для того чтобы обеспечить репре-

зентативность материала, обследовали всех больных эндогенными психоза-

ми, проживавших на определенной территории —

 сплошное,

 или

 невыбороч-

ное,

 обследование. Однако массовость не должна была причинить ущерб

точности клинических оценок, поэтому каждый пациент лично осматривал-

ся участником соответствующей работы. В целях стандартизации психопа-

тологических оценок был создан специальный глоссарий, содержавший

около 100 синдромов, возможных при шизофрении и маниакально-депрес-

сивном психозе, с описанием каждого из них. Квалифицировали не только

настоящий статус, но и каждое психопатологическое состояние, которое

возникало на протяжении болезни — с самого ее начала до момента обсле-

дования. В результате все течение болезни оказывалось представленным в

виде непрерывной цепи синдромов, для каждого из которых указывалось, в

каком возрасте он возник у больного и в каком возрасте сменился другим,

сколько времени он продолжался, чем лечился больной в этот период,

сколько раз он госпитализировался и на какой срок. Кроме того, при этом

учитывались многочисленные социальные характеристики больного — све-

дения о его образовании, профессиональной деятельности, семейном и

материальном положении и т.д. Разумеется, в карту обследования включа-

лись данные о преморбидных особенностях личности больного, а также

сведения о его родителях и о его семье перед началом заболевания.

Такая информация давала возможность делить собранный материал на

клинически вполне определенные группы и уверенно судить о закономер-

ностях течения того или иного варианта болезни, о влиянии на болезнь

различных факторов, а также о социальных возможностях соответствующих

больных.

Описанные клинико-эпидемиологические исследования проводились

много лет в Институте психиатрии АМН СССР (позже — в Научном центре

психического здоровья РАМН), и в других научных коллективах — в Томске,

Петрозаводске, Калуге, Краснодаре, Самарканде, Виннице, Алма-Ате и др.

Они были возможны только в условиях существовавшей в бывшем СССР

системы организации психиатрической помощи, которая оказывалась ис-

ключительно государством, и все обратившиеся за помощью больные (во

всяком случае больные эндогенными психозами) состояли на диспансерном

учете. Поэтому было легко получить информацию о каждом из них. Все это

позволяло проводить достаточно трудоемкие исследования: только в отделе

эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР было описано более 7000

больных.

В современных условиях на учет в диспансере, как известно, ставятся

не все больные, т.е. они не могут образовать репрезентативные группы, и

пациент, кроме того, должен дать так называемое информированное согла-

сие на обследование. В сущности отечественные специалисты оказались

сейчас в тех же условиях, что и эпидемиологи всего мира, которые никогда

не использовали эпидемиологический метод для изучения собственно кли-

нических проблем. Однако отказываться от него вряд ли целесообразно,

поскольку доказана его продуктивность.

315

Преимущества "невыборочного" метода обследования заключаются в

том, что он заведомо обеспечивает репрезентативность группы и освобож-

дает от необходимости специально работать над этой проблемой. Кроме
того, большой материал позволяет долгое время обходиться самыми про-

стыми способами обработки данных: тысячи наблюдений можно делить на

довольно большое число групп, и численность каждой из них все-таки

остается достаточной. Однако эта возможность не безгранична. Чем более
узкую задачу ставит перед собой исследователь, тем меньше наблюдений
оказывается в его распоряжении. Так, невыборочным методом можно изу-
чать такой общий вопрос, как распространенность шизофрении, но при
исследовании влияния отдельных факторов (пола, возраста и т.д.) на риск
возникновения приступа болезни возникают трудности, ибо при соответст-
вующем отборе в каждой подгруппе может оказаться всего несколько на-
блюдений, а расширение материала может потребовать слишком большого
времени. Таким образом, так или иначе более узкая задача становится все

труднее для анализа.

Очевидно, что гигантский труд, затрачиваемый на накопление материа-

ла, на каком-то этапе перестает оправдывать себя. Для того чтобы более
рационально использовать имеющиеся у исследователя наблюдения, необ-

ходимо хорошо знать современную теоретическую эпидемиологию, ее ос-
новные термины, понятия, методы обработки данных.

Прежде всего следует обсудить понятия "заболеваемость" и "болезнен-

ность".

Заболеваемостью (incidence — в зарубежной литературе) принято называть число

новых случаев болезни, возникших в данной группе населения в единицу времени,

чаще всего — в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на

100, 1000, 10 000 или на 100 000 населения.

Болезненность (или распространенность, prevalence — в зарубежной литературе) —

это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенном

населении в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезнен-

ности рассчитывается на 100, 1000, 10 000 или 100 000 населения.

Поскольку число имеющихся среди населения больных гораздо больше, чем

число вновь заболевших (во всяком случае с психическими заболеваниями), пока-

затель распространенности чаще всего рассчитывается на 1000, а показатель заболе-

ваемости — на 100 000 населения.

При расчете показателя болезненности, как уже говорилось, речь идет о числе

больных среди населения. В последние годы предпринимаются попытки уточнить

понятие "больной": ведь у одних психическое расстройство может наблюдаться

сейчас, у других — в прошлом. Поэтому в современной литературе различают рас-

пространенность в момент обследования (point prevalence), т.е. показатель, отражаю-

щий число лиц, имеющих изучаемое психическое расстройство в данное время;

годичную распространенность (year prevalence) — показатель, отражающий число лиц,

имевших данное расстройство в любой период продолжительностью год, предшест-

вовавшего моменту обследования; распространенность в течение жизни (life preva-

lence)

1

 — показатель, отражающий число лиц, имевших отмечаемое расстройство

когда-либо в жизни.

В литературе и в настоящем руководстве при оценке распространенности отдель-

ных заболеваний используется этот показатель.

316

Для того чтобы проиллюстрировать различие этих показателей, воспользуемся

данными В.П.Морозовой (1983), которая подробно исследовала распространенность

психозов, развивающихся в виде монополярных депрессивных расстройств. Матери-

ал исследования составляли соответствующие наблюдения в 4 районных психонев-

рологических диспансерах (ПНД) Москвы (1703 больных). Автор обнаружила 932

случая, соответствовавших названному диагностическому критерию, что составило

 на 1000 населения

1

. Данный показатель отражает число больных, у которых

депрессивное расстройство было в течение жизни (независимо от того, когда имен-

но) — life prevalence. Если нужно установить, у какого числа больных последняя

депрессия отмечалась в течение последнего года (year prevalence), показатель соста-

вит 1,03 на 1000, т.е. уменьшится почти на

 Наконец, если желательно знать point

prevalence (в данном случае — число больных, состояние которых определялось деп-

рессией в момент осмотра), то показатель составит только 0,36 на 1000.

Существует обстоятельство, которое необходимо принимать во внима-

ние, работая с показателями распространенности и заболеваемости. Если

распространенность шизофрении в одном городе составляет 10 на 1000

населения, а в другом — 3 на 1000, то это отнюдь не означает, что в

последнем люди реже болеют шизофренией; это может означать и то, что

во втором случае психиатрическая служба выявляет меньше больных. Воз-

можно, что психиатры в этих городах придерживаются разных диагности-

ческих критериев. Последняя трудность преодолевается с помощью стандар-

тизованных инструментов диагностики, сводящих к минимуму влияние лич-

ных диагностических позиций исследователя. В любом случае обозначение

критериев диагностики (как и всех других критериев отбора случаев, вошед-

ших в исследование) является обязательным методическим требованием,

которое следует учитывать при эпидемиологическом исследовании.

Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число

больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодоли-

мый факт, с которым приходится считаться. Сколько-то больных всегда

остаются не выявленными и, по-видимому, не существует метода, который

помог бы их всех выявить. Было много попыток выяснить показатель

"истинной", "полной", "исчерпанной" болезненности. Успех всех этих по-

пыток относителен. В большинстве эпидемиологических работ, говоря о

распространенности болезни, авторы имеют в виду число больных, обратив-

шихся за помощью. Существуют работы, авторы которых опираются на

данные, полученные при поголовных осмотрах выборочных групп населе-

ния; такие показатели обычно бывают большими. Есть работы, отражающие

попытки теоретически вычислить показатель распространенности эндоген-

ных психозов (видимо, это единственный способ получить представление

об их "истинной" распространенности).

Все эти замечания относятся и к показателю заболеваемости. При

расчете этого показателя приходится обращать внимание и на то, кого

считать заболевшим в данном году. Часто признают заболевшими тех, кто

впервые обратился за помощью. Если речь идет об общем показателе забо-

леваемости, то это может быть допустимо, потому что число новых случаев

большинства психических расстройств (в частности, эндогенных заболева-

ний) из года в год более или менее постоянно. Но очень часто заболевае-

мость рассчитывается не в целом, а, например, по отношению к определен-

Невысокий показатель распространенности объясняется условиями отбора: изу-

чались только те больные, которые обратились в ПНД и в настоящее время

соответствовали бы рубрике

317

ному возрасту. В таком случае судить о ней по обращаемости опасно, потому

что, как известно, многие больные обращаются к врачу не сразу. Клинико-

эпидемиологический метод позволяет справиться с этой трудностью, потому

что при обследовании больного врач старается (насколько это возможно)

выяснить, когда возникли первые признаки болезни. При других методах

сбора данных за начало заболевания нередко приходится принимать дату

первого обращения, и поэтому показатели получаются гораздо менее надеж-

ными.

Эпидемиолог очень часто сталкивается с понятиями "риск" и "вероят-

ность". Они очень близки и в большинстве случаев означают почти одно и

то же. "Вероятность", однако, — понятие более общее. Это количественное

выражение меры оправданности ожидания какого-либо события. Как из-

вестно, бывают события, ожидание которых абсолютно оправдано (их веро-

ятность принято обозначать единицей), и события, ожидание которых аб-

солютно не оправдано (их вероятность обозначают нулем). Подавляющее

число ожиданий в большей или меньшей степени оправдано. Вероятность

того, что ожидаемое событие произойдет, в этих случаях выражается числом,

лежащим между нулем и единицей (для равновероятных ожиданий вероят-

ность составляет 0,5). Сумма вероятностей всех возможных вариантов ожи-

даемого события всегда составляет единицу.

Оценка вероятности того или иного события составляет значительную

часть работы эпидемиолога. Базой для этого служит частота изучаемого

явления в репрезентативной выборке. Это дает представление о величине

риска (или просто о риске) возникновения болезни, развития нового при-

ступа и т.д.

Особого внимания заслуживает термин

 "популяция".

 Он, пожалуй, наи-

более часто встречается в статьях по эпидемиологии психических заболева-

ний. Говорят просто о популяции, о популяции больных, о популяции

больных с определенным расстройством, о популяционных исследованиях

и популяционных закономерностях.

Популяция — это совокупность особей одного вида, длительно зани-

мающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение

большого числа поколений. Из этого определения следует, что вполне

позволительно говорить о популяционных исследованиях или о популяци-

онных закономерностях, если речь идет о том или другом применительно к

населению данной территории. Но, очевидно, не следует говорить о "попу-

ляции больных".

Выборка.

 На этом понятии необходимо остановиться более подробно.

В идеале в исследование должны были бы быть включены все случаи

данного заболевания. Подобная группа называется генеральной совокупнос-

тью. Поскольку исследование генеральной совокупности или невозможно,

или требует неоправданно большого труда, лучше обойтись более ограни-

ченным материалом, который и называют выборкой. Очевидно, что она

должна быть такой, чтобы полученные при ее изучении результаты можно

было распространить на любую другую группу аналогичных случаев (входя-

щих в генеральную совокупность). Это, возможно, если в выборку попали

все разновидности случаев, имеющихся в генеральной совокупности, причем

в таком же количественном соотношении. Такая выборка представляет

генеральную совокупность и поэтому называется репрезентативной (от

 англ.

represent — представлять).

Поскольку исследователь имеет дело с выборкой, а не с генеральной

совокупностью (в сущности так обстоит дело и при невыборочных обсле-

318