Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

на данной территории; группа населения для общего осмотра. В рамках
каждого из упомянутых направлений можно назвать ряд исследований,
оставивших заметный след в изучении эпидемиологии психических заболе-
ваний. Так, A.B.Hollingshead и F.G.Redlich (1958), обследовавшие население
г.Нью Хэвен, показали, что отдельные психические расстройства встреча-
ются с разной частотой в разных социальных слоях. До сих пор существует
множество гипотез, стремящихся объяснить этот несомненный факт. Про-
грамма Национального института психического здоровья США (NRP, Na-
tional Reporting Program), в соответствии с которой изучались пациенты
психиатрических больниц, позволила оценить влияние организационных

факторов на число госпитализированных больных: в процессе так называе-
мой деинституализации число госпитализированных уменьшилось с 559 000
в 1955 г. до 116 000 в 1984 г. [Reiger D., Burke J., 1989]. Исследования
показали, что у 20—30 % пациентов врачей общей практики имелись пси-
хические расстройства [Kielholz P., Podinger W. et

 1982].

Примером многолетнего исследования эпидемиологии шизофрении яв-

ляются работы, проводившиеся с 1965 г. в Институте психиатрии АМН

СССР. Их результаты многократно публиковались, в частности они были

обобщены Н.М.Жариковым (1972, 1977, 1983).

Следует также указать на важность транскультуральных исследований

психических заболеваний. В связи с этим назовем многолетнее исследование
шизофрении и шизофреноподобных заболеваний, проводившееся под эги-

дой ВОЗ в 10 странах (Великобритания, Дания, Индия, Ирландия, Колум-

бия, Нигерия, Россия, США, Чехия, Япония). Результаты его свидетельст-
вуют о том, что, во-первых, колебания полученных показателей связаны с
методом идентификации больных и не являются неожиданными (показатель
заболеваемости в исследованных городах колеблется от 1,5 до 4,2 случая в
год на 100 000 населения при одном методе диагностики и от 0,7 до 1,4 —
при другом); во-вторых, что гораздо важнее, оказалось, что показатели в

разных странах существенно различаются. Например, в Индии заболевае-
мость шизофренией гораздо выше, чем в других исследованных странах.

Причины этих различий предстоит еще выяснить [Jablensky A., Sartorius N.,
Ernberg G. et al., 1992]. Вариантом транскультуральных исследований яляется

фармакоэпидемиологическое направление, которое включает в себя
ние особенностей реакций населения различных культур на широко распро-
страненные лекарственные препараты, а также распространенность тех или

иных лекарственных средств.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Обращаясь к изложению фактических данных о распространенности психи-

ческих заболеваний, отметим те вопросы, которые представляют в этой

связи наиболее общий интерес: сколько в настоящее время психически

больных? растет ли со временем их число? влияют ли условия жизни на их

Окончательных ответов ни на один из этих вопросов пока не сущест-

вует, поскольку наличие сведений о числе больных зависит от слишком

многих факторов и соответствующие данные никогда не бывают достаточно

324

 2'6. Зависимость числа больных

(I) от числа психиатров (II).

На оси абсцисс — годы, на оси ординат

слева — число больных на 1000, справа —

число психиатров на 100 000 населения.

полными и однозначными. Вместе с тем

они представляют большой теоретичес-

кий и практический интерес.

Согласно В.И.Яковенко (1909), в

1897 г. в России было 117 709 больных,

т.е. около 0,09 % населения. В 1996 г.

(ровно через 100 лет), согласно данным

официальной статистики, в Российской

Федерации было 3 784 423 психически

больных, т.е. примерно 2,6 % населения.

Примерно такая же динамика показателя

распространенности психических забо-

леваний характерна и для других разви-

тых стран. По данным Т.И.Юдина

и Б.Д.Петракова (1972), в конце XIX в.

этот показатель был равен 0,05—0,2 %

населения, в первой половине XX в. —

уже 3—6 % населения, а во второй его

половине (обобщая данные разных ис-

следователей) —

 % и более. Одна-

ко вывод, что за 100 лет число психически больных увеличилось на порядок

или даже на два порядка, неверен, так как за это время существенно

изменились и возможности оказания помощи (выросло число психиатри-

ческих учреждений, врачей-психиатров и т.п.), и соответственно увеличи-

лось число обращающихся за ней.

Сказанное проиллюстрировано рис. 26, на котором видно, что рост

числа зарегистрированных больных почти точно соответствует росту числа

психиатров (сплошной линией показано число психически больных на 1000

населения, пунктирной — число психиатров на 100 000 населения; исполь-

зованы данные официальной статистики Министерства здравоохранения РФ).

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиат-

рической службы не просто

 уже известный контингент

больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к

которым прежде вообще не применялось понятие "психически больной",

т.е. происходит постепенное расширение понятия "психическое заболева-

ние". Этот процесс опережает его научное осмысление. Поэтому представ-

ление об увеличении числа больных происходит быстрее, чем понимание

того факта, что в действительности речь идет не о росте истинного числа

больных и даже не о росте числа тех больных, которые попали под наблю-

дение психиатра, а о включении в понятие "психическое заболевание" таких

состояний, которые раньше в него не включались. Приводя свои данные о

числе психически больных, В.И.Яковенко указывал, что даже в Санкт-Пе-

тербурге только 67,7 % из них находятся в стационаре, в то время как в

Англии — 73,8 %, в Шотландии — 80 %. На основании этих данных автор

сделал заключение, что в России слишком мало психиатрических коек.

Иными словами, В.И.Яковенко имел в виду только тех больных, которых в

наше время относят к контингенту психиатрических стационаров.

Попытаемся оценить численность стационарного контингента в 1996 г.

Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения РФ,

число больных шизофренией в этот период составляло 606 743, эпилепсией

с психозом и/или слабоумием — 104 895, психозами и/или слабоумием стар-

ческого возраста — 128 460, умственной отсталостью — 903 919. Именно из

325

этих нозологических форм в основном формируется стационарный контин-

гент, причем, по нашим данным, из числа больных шизофренией в него

попадает примерно 15 %. Если допустить, что примерно столько же отби-

рается и с другими нозологическими формами, то численность этого кон-

тингента составляет около 260 000 человек, т.е. примерно 0,17 % населения.

Напомним, что, по данным В.И.Яковенко, психически больные составляли

около 0,1 % населения, а в европейских странах их число в те времена

колебалось в пределах

 %. Итак, в 1996 г. число наиболее тяжелых

больных практически точно совпадает с общим числом психически больных,

известным в конце XIX в. Аналогичные оценки численности этого контин-

гента приводятся и в литературе [Halldin J., 1984; Haggarty J.M., Merskey H.

et

 1996].

Как уже отмечалось, с точки зрения оценки частоты психических забо-

леваний, отчетливо можно выделить три исторических периода: ранний,

когда число больных составляло доли процента от населения; средний, когда

этот показатель обозначался целыми процентами; современный, когда число

психически больных составляет десятки процентов. Первый период — это

период больничной психиатрии, и приводимые тогда показатели отражали

число больных, составляющих больничный контингент. Гораздо более вы-

сокие показатели распространенности психических заболеваний в первой

половине XX в. связаны с широким распространением внебольничной пси-

хиатрии. В поле зрения психиатров попали совершенно новые пациенты, а

клиническая структура наблюдаемого контингента принципиально измени-

лась. По данным В.С.Ястребова (1988), только 15 % больных, наблюдавших-

ся в московских диспансерах в 1965—1985 гг., составляли преимущественно

госпитальный контингент. В

 годы, особенно после работ P.Kielholz

(1973), возник и стал быстро нарастать интерес к случаям психических

расстройств среди пациентов врачей общей практики. Доля лиц с психичес-

кими расстройствами, обнаруживаемая при этом, стремительно росла: она

составляла около 7 % в

 г. и более 30 % — в 1990 г. [Остроглазов

Лисина М.А., 1990; Kielholz P., 1973; Kielholz P., Podinger W. et al., 1982].

Таким образом, современное резкое увеличение показателя распространен-

ности психических расстройств связано с тем, что под наблюдение психи-

атров опять попал новый (внеинституциональный, т.е. выявляемый за пре-

делами собственно психиатрической службы) контингент больных.

Оценивая публикуемые данные о числе психически больных, необхо-

димо принимать во внимание изложенное. В частности, статистические

данные Министерства здравоохранения РФ касаются главным образом боль-

ных, наблюдаемых в психиатрических учреждениях. Это следует учитывать

при рассмотрении данных, приведенных в табл. 6.

Эти данные отражают и структуру психической заболеваемости. Более

подробные сведения о заболеваемости и распространенности отдельных

заболеваний даны в соответствующих главах.

В заключение коснемся зависимости числа выявляемых больных от

особенностей организации психиатрической помощи, ее доступности, юри-

дической основы и взглядов на психиатрическую службу, господствующих

в общественном сознании. Для этого рассмотрим число больных, наблюда-

емых психиатрической службой России в последние годы (не включены

случаи умственной отсталости). Эти данные отражены на рис. 27.

В 1987 г. число наблюдаемых больных было максимальным и составляло

3 443 101. Отношение числа больных с психозами и слабоумием к числу

больных с непсихотическими расстройствами составляло 1,46:1, т.е. было

326

Т а б л и ц а 6.

 Число больных с разными психическими заболеваниями, зарегистрированных в 1996 г.

Заболевание

Психические расстройства

 (все формы)

Старческого возраста

Реактивные

Шизофрения

Эпилепсия

Непсихотические расстройства

Неврозы

Психопатия

Специфические симптом и синдром

Реактивные состояния

Психосоматические состояния

Эпилепсия без психоза и слабоумия

Сосудистые заболевания мозга

Другие органические поражения ЦНС

Умственная отсталость

 (олигофрения)

Дебильность

Общее

больных

3 784 423

1 097 070

 640

33 720

606 743

 895

1 783 434

500 018

124 957

369 966

56 203

115 493

 999

123 821

313 359
903 919
713 821

мужчины

5 5 , 1
4 8 , 9
4 0 , 0
46,1
5 0 , 0
5 3 , 2
5 3 , 6
4 0 , 2
6 9 , 8
6 4 , 9

4 0 , 1
5 3 , 7
4 3 , 6
6 5 , 5
6 5 , 6
6 7 , 6

 по

женщины

4 4 , 9
51,1
6 0 , 0
5 3 , 9
5 0 , 0
4 6 , 8
4 6 , 4
5 9 , 8
3 0 , 2
3 5 , 1
54,7
5 9 , 9
4 6 , 3
5 6 , 4
3 4 , 5
3 4 , 4
3 2 , 4

0—14

2 2 , 6

2,1
0,0
2,6
0,6
6,9

3 3 , 0

15,1

8 4 , 9

15,8
15,2
18,0

2,0

3 8 , 9

27,2

28,3

1ределение

15—17

6,3

1,2

0 , 0
2,1
0,7
3,3
5,8
3,7
8,2

5,8

4 , 9
7,1

1.1

9,0

13,3
13,9

по возрасти

18—19

4 , 4

1,5

0 , 0
3,8

1,4

3,2

3,3
8,3

1,8

7,2

3,5
4,2

1,4

5,0
8 , 9
9,3

ым

20—59

5 2 , 1

72,6

79,0

65,6

46,1

62,7

58,7

60,8

57,6

51,1

46,3

 %

60 и

старше

14,7

2 8 , 6
7 6 , 1

18,9
18,2

2 1 , 0

9,8
9,0

1,5

9,7

15,5
13,1

4 4 , 3

7,9
4 , 4
3,8

 Только у лиц старше 55 лет.

Рис. 27. Число больных, наблюдаемых в течение 1980—1996 гг.

На оси абсцисс — годы; на оси ординат — абсолютное число больных: I — общее число боль-

ных; II — больные с непсихотическими расстройствами; III — больные с психозами и слабо-

умием.

больше в 1,5 раза. И общее число наблюдаемых больных, и приведенное

соотношение характеризовало ситуацию, которая многие годы оставалась

постоянной: постепенно росли возможности психиатрической службы, что

обеспечивало и закономерный рост числа наблюдаемых больных. Но по-

скольку все обратившиеся за помощью брались на диспансерный учет, то

преобладали больные с психозами, а пациентов с непсихотическими фор-

мами заболеваний было меньше, хотя среди населения, как известно, их

гораздо больше (такие больные не обращались в диспансер в связи с воз-

можными социальными последствиями). В 1988 г. был принят первый

законодательный акт, определивший порядок оказания психиатрической

помощи

1

. Как видно из рис. 27, число наблюдаемых больных сразу стало

уменьшаться, причем в первое время (до 1991 г.) и за счет больных с

психозами, и за счет непсихотических больных. После 1993 г. (когда вступил

в силу Закон о порядке оказания психиатрической помощи гражданам РФ)

ситуация изменилась вновь: число больных с психозами продолжает умень-

шаться, а число больных с непсихотическими расстройствами начало расти

и в 1995 г. впервые превысило число больных с психозами и слабоумием.

Его отношение к числу последних в 1996 г. составило 1,64:1, т.е. стало

обратным по сравнению с таковым 1987 г.

Итак, в последнее время все больше больных с непсихотическими

расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно,

положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше

опасаться социальной стигматизации, связанной с обращением к психиатру,

что им стало легче получить необходимую помощь, и в этом — очевидный

позитивный результат проведенных реформ. Резкое уменьшение числа на-

блюдаемых больных психозами является достаточным основанием для уси-

ления дальнейшей работы по совершенствованию юридической и органи-

зационной базы психиатрической службы: очевидно, что современная си-

туация создает предпосылки для того, чтобы больные с психозами оста-

вались без наблюдения и помощи, а это может привести к нежелательным

последствиям и для них, и для общества.

 Указ Верховного Совета СССР

 порядке оказания психиатрической помощи".

328