Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История развития психиатрической помощи тесно связана с общей историей

психиатрии, а совершенствование форм помощи душевнобольным происхо-

дило по мере превращения психиатрии в медицинскую дисциплину.

На европейском континенте Ф.Пинель был первым психиатром, который в

1792 г. снял цепи с душевнобольных, изменив устоявшиеся представления о неиз-

лечимости душевных болезней и методах содержания душевнобольных [Пинель Ф.,

1899]. Реформы Ф.Пинеля, названные в последующем революцией в психиатрии,

послужили примером для психиатров многих стран. Поэтому Ю.В.Каннабих в своей

книге "История психиатрии" (1929) особое внимание обращает на период XVIII —

начало XIX вв., характеризуя его как этап становления психиатрии, что в более узком

смысле обозначало начало эры госпитализации больных и строительства психиатри-

ческих ,больниц.

Развитие стационарной психиатрической помощи.

 В России в 1762 г. был принят

Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало

завершению этапа "монастырской", "тюремной" психиатрии. Организованные в

России в 1775 г. "Приказы общественного призрения" при губернских управлениях

начали открывать первые психиатрические отделения при больницах и строить

специальные "желтые дома" для умалишенных. Такие дома были открыты в Новго-

роде (1776), Москве (1809), а затем в Петербурге, Екатеринославе и других городах.

Всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных, которые

подчинялись Министерству полиции. Более активное развитие стационарной пси-

хиатрической помощи началось во второй половине XIX в.

Наибольшее значение в развитии российской психиатрии имели реформы земско-

го периода. Введенные с 1864 г. в 34 губерниях органы местного самоуправления —

земства — способствовали развитию медицинской помощи на местах, в том числе и

психиатрической. В это время впервые начали проводиться губернские съезды вра-

чей, на которых обсуждалось положение дел с медицинской и психиатрической

помощью. Были приняты Указ Сената и Устав лечебных мер, согласно которым

психически больным должна была оказываться безотказная помощь. Важное место

в оказании помощи душевнобольным отводилось центральному земскому участку, в

обязанности которого входило систематическое ведение учета душевнобольных, про-

ведение наблюдения за ними, обеспечение их лекарствами, оказание за счет земства

материальной помощи. Большой вклад в развитие отечественной психиатрии в этот

период был внесен выдающимися русскими психиатрами И.М.Балинским,

И.М.Мержеевским, В.Х.Кандинским, П.И.Ковалевским, С.С.Корсаковым, Н.Н.Ба-

женовым,

 В.И.Яковенко, П.П.Кащенко и др. Будучи не только

психиатрами, но и крупными общественными деятелями, они много сделали для

привлечения внимания местных органов самоуправления к нуждам психиатрии и

психически больных, организации различных форм призрения, расширению сети

психиатрических лечебниц. Эти психиатры, работавшие в разных городах России,

указывали на постоянно возрастающую потребность в госпитализации психически

больных, т.е. на необходимость увеличения числа психиатрических лечебниц, кото-

рых катастрофически не хватало.

В

 годы XIX в. началось особенно интенсивное строительство психи-

атрических больниц в различных российских городах (Москва, Тамбов, Саратов,

Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). В то же время в ряде губерний (Тверская,

Курская, Новгородская, Рязанская и др.) появились первые колонии для психически

больных-хроников. Кроме того, в губерниях, которые не имели земской системы

управления, в период с 1887 по 1908 гг. было построено 5 окружных психиатрических

лечебниц (Московская, Варшавская, Винницкая, Виленская и Томская), но первая

329

окружная психиатрическая больница — Казанская — была открыта еще в 1869 г. С

точки зрения планировочного решения, они представляли собой двухэтажные зда-

ния, построенные в виде каре, в которых должны были располагаться от 720 до 1050

коек.

Характерной чертой проектного решения перечисленных психиатрических

больниц и колоний было то, что их проектирование производилось на основе

обстоятельного анализа потребности в госпитальных видах психиатрической помощи

и призрения, всестороннего обсуждения этого вопроса психиатрической обществен-

ностью, губернскими земскими собраниями и др. К разработке планов новых боль-

ниц в России и экспертизе этих проектов привлекались наиболее авторитетные и

компетентные специалисты (И.М.Балинский, А.Я.Кожевников, С.С.Корсаков,

В.Р.Буцке). Оригинальность архитектурного и функционального решения разраба-

тываемых проектов, качество строительства больниц, уровень их оснащения и орга-

низации лечебного дела, создание необходимых условий для работы и проживания

на их территории персонала способствовали тому, что эти больницы вошли не

только в историю отечественной, но и мировой психиатрии. В частности, проект

Харьковской психиатрической больницы на Всероссийской технической выставке,

проведенной в 1913 г., получил высшую награду — золотую медаль и почетный

диплом, а проект окружных психиатрических больниц, представленный на прово-

дившейся в эти же годы Международной гигиенической выставке в

 занял

одно из призовых мест. Это время с полным основанием можно назвать периодом

расцвета архитектуры и строительства психиатрических больниц в России. По мере

улучшения условий содержания больных страх населения перед больницами по-

степенно исчезал и количество направляемых в них пациентов возрастало [Яко-

бий П.И., 1910].

Вместе с тем, как отмечал Н.Н.Баженов еще в 1887 г., число госпитализиро-

ванных больных было обратно пропорциональным расстоянию от их местопро-

живания до больницы. Поэтому в губернских органах самоуправления и на

съездах врачей началось обсуждение вопроса о приближении психиатрической

помощи к населению с ее децентрализацией, обеспечении большей доступности

и разнообразия видов. Предлагались строительство новых колоний для хроничес-

ки больных с целью освобождения мест в имеющихся стационарах для впервые

заболевших, перевод некоторых хронически больных в больницы общего типа,

развитие системы патронажа, организация систематических визитов врачей к

больным на дом.

Активное участие во всех преобразованиях принимал С.С.Корсаков, уделявший

большое внимание психиатрическим реформам, введению прогрессивных методов

содержания и ухода за больными. Он считал это обязанностью каждого психиатра.

Во время работы ординатором в Преображенской психиатрической больнице он

проводил значительное время в окружении больных, вносил предложения по орга-

низации трудовых процессов. В последующем, во время работы в психиатрической

клинике, по его настоянию были упразднены изоляторы, сняты решетки на окнах,

в отделениях была создана уютная обстановка. Свой опыт в области организации

помощи больным С.С.Корсаков обобщил в известной работе, которая была опубли-

кована после его смерти в первом номере созданного по его инициативе "Журнала

неврологии и психиатрии" (1901). В работе нашли отражение пять принципов,

которые легли в основу проводимых в тот период реформ в психиатрии: 1) моральное

воздействие врачей-психиатров на душевнобольных; 2) принцип нестеснения; 3) прин-

цип открытых дверей; 4) принцип постельного содержания отдельных категорий

больных; 5) система рабочего режима. Как видим, С.С.Корсаков был первым оте-

чественным психиатром, который приобрел мировую известность не только своими

работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой обще-

ственной активности. Он стал лидером общественного психиатрического движения

в России, вокруг которого объединились наиболее прогрессивные психиатры. Пред-

ставители этого движения много сил и энергии отдавали организации больничного

дела и созданию системы призрения душевнобольных в целом. Все сказанное стало

причиной того, что описываемый период в истории русской психиатрии называют

330

"эрой Корсакова". Самого же С.С.Корсакова в психиатрической среде называли

русским Пинелем [Гуревич М.О., 1940].

По данным В.И.Яковенко (1909), земскими лечебницами психиатрическая по-

мощь оказывалась 57,5 % душевнобольных, в то время как в тех губерниях, где

земств не было, —только 9,9%. Несмотря на интенсивное развитие

психиатрии, ни местный бюджет земских управ, ни тем более правительственный

бюджет не могли полностью обеспечить потребности психиатрической помощи.

В связи с этим отечественные психиатры еще в период начала реформ в психиатрии

стали рассматривать возможность альтернативных видов помощи душевнобольным.

Так, С.С.Корсаков, еще будучи ординатором Преображенской психиатрической

больницы, выступил на I съезде отечественных психиатров в 1887 г. с докладом,

основанном на анализе 600-летнего опыта семейного призрения душевнобольных в

местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии,

Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в условиях

России, считая, что она позволяет приспособиться душевнобольным к условиям

жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и

трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больнич-

ным содержанием пациентов. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем

Новгороде, Екатеринославе и на других территориях, хотя официальное признание

семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на

VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала его в качестве

важной составной части помощи душевнобольным.

Прогресс в области развития психиатрической помощи в отечественной психи-

атрии потребовал законодательных норм регулирования прав больных и деятельнос-

ти психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов,

осуществляющих попечительские функции над душевнобольными. К середине 80-х

годов XIX столетия выделилась группа психиатров, которые стали высококомпе-

тентными специалистами в области психиатрического законодательства и юриспру-

денции. Отдельные работы, которые были написаны в тот период по вопросам

психиатрического законодательства, поражают глубиной анализа, широтой освеще-

ния проблемы, универсальностью многих выдвинутых ими положений, которые

остаются актуальными и в современных условиях. Уже на упоминавшемся ранее

I съезде отечественных психиатров была представлена серия докладов, посвященных

оценке статей российского законодательства о душевнобольных, порядку освиде-

тельствования пациентов, правовым условиям призрения больных, вопросам даль-

нейшего совершенствования законоположений в психиатрии. Центральное место в

этой серии сообщений занял доклад И.В.Константиновского "Русское законодатель-

ство об умалишенных, его история и сравнение с иностранными законодательства-

ми" (1887). Его можно считать первым в отечественной психиатрии обобщенным

трудом по законодательству о душевнобольных, который содержал полный свод

изданных в России указов, законов, решений Государственного Совета и других

документов, а также обстоятельный анализ основных законодательных документов

по психиатрии 12 зарубежных стран (Англии, Бельгии, Италии, Пруссии, Франции,

Америки и др.).

Основные положения работы И.В.Константиновского: точное определение и

разграничение функций психиатрических учреждений с выделением особых заведе-

ний для содержания душевнобольных, которые совершали преступление; назначение

руководителями во всех психиатрических заведениях врачей; определение строгих

показаний для интернирования душевнобольных в лечебницу, которые должны

выноситься в каждом случае не только врачами, но и представителями судебной

власти, регламентация мер медицинского и юридического характера по содержанию

больных в лечебницах; социальная защита врачей и персонала, работающего в

психиатрических учреждениях; защита государством имущественных интересов ду-

шевнобольных; привлечение к организации призрения душевнобольных не только

средств государственной казны, но городского и земского бюджета; приоритет го-

сударственных учреждений в оказании помощи больным; необходимость признания

душевнобольного невменяемым при совершении им наказуемого законом деяния;

331

строжайшее наказание лиц, которые совершают преступления против душевноболь-

ных.

Таким образом, более 100 лет назад

 были предложены

законодательные меры, вполне адекватные установкам современной психиатрии.

Не меньший интерес и важность по обсуждаемой проблеме представляет и

другой доклад — Н.Н.Баженова "Проект законодательства о душевнобольных и

объяснительная записка к нему", представленный на I съезде русских психиатров,

проходившем в Москве в 1911 г. в память С.С.Корсакова. Н.Н.Баженов предложил

законодательный проект, который включал 54 статьи по 3 группам проблем: 1) зако-

ноположения, обеспечивающие личные и имущественные права больных и обязан-

ности общества по отношению к ним; 2) права семьи, общества и государства по

отношению к больным, согласно которым должны быть обеспечена защита общества

от опасности душевнобольных и вместе с тем установлены гарантии личной свободы

больных и предупреждение случаев злоупотреблений работников психиатрических

учреждений с преступными целями; 3) законодательные нормы, в соответствии с

которыми должны быть обеспечены помощь душевнобольным и их призрение, т.е.

в последнем случае речь идет о медицинской и юридической регламентации дея-

тельности психиатрических учреждений. По сравнению с докладом И.В.Константи-

новского в этом законодательном проекте более подробно и квалифицированно, с

медицинской и юридической точек зрения, были освещены различные аспекты

деятельности врачей-психиатров, медицинского персонала, работников судебных и

других государственных органов, имеющих дело с душевнобольными; отражены

меры медицинского и юридического характера, направленные на оказание помощи

больному и защиту их прав и интересов, определен порядок установления опеки над

больными и восстановления их правоспособности; намечены функции местных и

государственных органов, оказывающих помощь душевнобольным; определены ис-

точники и объем финансирования психиатрических больниц, колоний и других

учреждений. По своему содержанию и структуре описываемый проект также близок

к современным законодательным документам в психиатрии и многие его положения

остаются актуальными до сих пор.

Поскольку государственных и земских ассигнований на нужды психиатрии не

хватало, важное значение имела работа, которую проводили психиатры среди насе-

ления по организации различных благотворительных обществ и развитию меценат-

ства. Светские и религиозные благотворительные общества, так называемые семей-

ные советы, создавались во многих крупных городах. Своей основной задачей они

считали оказание моральной и материальной поддержки душевнобольным. Для этого

собирались пожертвования, которые выделялись отдельными лицами (крупными

меценатами), а также организациями. Следует отметить, что благодаря активности

этих благотворительных обществ были построены многие психиатрические больни-

цы, специальные отделения для больных с различными формами психических забо-

леваний. Значительные средства были выделены известными меценатами — Хлудо-

вым, Морозовой, Пасхаловой,

 на строительство клинической базы

одного из старейших высших учебных заведений России — Московского универси-

тета [Эдельштейн

 1940J. Так же была построена психиатрическая клиника

М.Ф.Беккер на Девичьем поле, которая в последующем получила название "Клини-

ка

 или "Корсаковская клиника" (ныне это кафедра психиатрии

Московской медицинской академии). Средства от пожертвований использовались,

кроме того, для организации трудовой и иных видов занятости больных не только

в период их пребывания в психиатрических больницах, но и в домашних условиях.

Использование финансовых средств от пожертвований находилось под контролем

специальных советов.

Многие психиатры получали также средства для стажировки в зарубежных

клиниках, командировок в различные страны. Их отчеты о зарубежных поездках

регулярно публиковались и были доступны не только психиатрам, но и широкой

общественности. Систематически публиковались также отчеты о деятельности го-

родских и губернских психиатрических больниц, о результатах губернских и всерос-

сийских переписей душевнобольных. Несомненной заслугой психиатров того време-

332

ни следует также считать внедрение гуманистических традиций, прочно вошедших

в отечественную психиатрию. Все это послужило важной предпосылкой для даль-

нейшего прогресса российской психиатрии и создания развитой системы психиат-

рической помощи. По данным В.И.Яковенко (1909), к 1905 г. Россия располагала

128 психиатрическими больницами с 33 607 койками в них. Обеспеченность психи-

атрическими койками в это время составляла 2,1 на 10 000 населения.

После земского периода ситуация с реформированием медицинской и психи-

атрической помощи на местах складывалась неоднозначно, так как были как сто-

ронники, так и противники проводившихся реформ. В частности, в казанской

губернии известный русский психиатр Л.Ф.Рагозин в своих публичных выступлениях

и в докладных записках правительству выступал с резкой критикой земской меди-

цины, предлагая ограничить полномочия психиатров на местах, отменить деятель-

ность губернских съездов земских врачей, изменить некоторые положения Лечебного

устава 1893 г., в соответствии с которым земские врачи имели право организовывать

лечебную деятельность с учетом местных условий. Л.Ф.Рагозин предлагал оставить

за земствами лишь обязанности по организации финансирования лечебных и, в

частности, психиатрических учреждений, передав решение всех остальных вопросов

в ведение центральных органов. Он продолжал активную антиземскую политику и

после его утверждения в должности директора медицинского департамента россий-

ского правительства. Лишь благодаря активному противодействию авторитетных

психиатров удалось отстоять многие инициативы земской психиатрии и реализовать

их на местах.

К 1914 г. на территории России функционировано 96 психиатрических больниц

с 27 146 койками [Прозоров Л.А., 1925]. К 1919 г. число больниц сократилось до 60,

а количество больных в них

 16 000 (если до войны больничным лечением и

призрением пользовались 50

 %

 больных, то к 1921 г. — всего 5 %). В помещениях

психиатрических больниц и колоний были открыты клубы, школы, детские ясли.

По свидетельству

 потребность в психиатрических койках в тот пе-

риод составляла 200 000. Поэтому были приняты меры по восстановлению психи-

атрических стационаров. К 1926 г. число их возросло до 70, а количество коек в них

было 21 103. К 1935 г. на территории страны функционировало уже 102 психиатри-

ческих больницы с 33 772 койками. Обеспеченность койками в этот период состав-

ляла 3,1 на 10 000 населения [Прозоров Л.А., 1937]. Вместе с тем к этому времени

были организованы сельскохозяйственные колонии, дома инвалидов в системе со-

циального обеспечения, нервно-психиатрические санатории, а также отделения для

впервые заболевших и для пациентов с нерезко выраженными психическими рас-

стройствами. Накануне Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. в психиатри-

ческих больницах насчитывалось 82 тыс. коек. Война нанесла огромный ущерб

отечественной психиатрии. В это время на оккупированных территориях (Белорус-

сия, Украина) немцами были уничтожены десятки тысяч психически больных,

разрушены психиатрические больницы, в результате чего коечный фонд сократился

на 25

 Вторая половина 40-х — начало 50-х годов были периодом очередного

восстановления в нашей стране сети психиатрических стационаров. К 1955 г. в

стране уже функционировало около 200 психиатрических больниц, имеющих

тыс. коек, а в 1966 г. — 393 больницы, располагающие всего 230

 коек [Сереб-

рякова

 1967]. В отдаленных районах с малой численностью населения были

организованы стационарные виды помощи, которые оказывались в психиатрических

отделениях больниц общего профиля.

Таким образом, конец XIX — начало XX столетия в России были периодом

активного развития психиатрической помощи. В этот период не только возникла

база психиатрической службы (сеть психиатрических больниц и колоний), но и были

разработаны принципы ее работы, психиатрического законодательства.

Развитие госпитальной психиатрии в зарубежных странах во второй половине

XIX в. во многом определялось прогрессивными взглядами Ф.Пинеля, Ж.Эскироля,

В.Тюка, которые выступали за ограничение мер стеснения душевнобольных, пропа-

гандировали гуманное отношение к ним и были инициаторами строительства пси-

хиатрических лечебниц, госпиталей с созданием в них необходимых условий для

333