Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

содержания и лечения больных. В частности, одним из важных факторов борьбы с

душевными болезнями Ф.Пинель считал создание благоустроенных больниц с обес-

печением гуманных условий содержания больных. Прогрессивным вкладом в совер-

шенствование психиатрической помощи в европейских странах явился провозгла-

шенный в 1839 г. английским психиатром Д.Конолли принцип

 restraint" —

"никаких стеснений". Активным продолжателем этого направления в организации

психиатрической помощи был немецкий психиатр В.Гризингер. И хотя реализация

этого принципа в полной мере оказалась возможной лишь несколько десятилетий

спустя, этот подход в развитии госпитальных видов помощи душевнобольным сыграл

важную роль в Швейцарии, Италии, Нидерландах, Дании, США. В начале 70-х годов

XIX столетия шотландский психиатр Б.Тьюк, считавший систему нестеснения полу-

мерой в организации больничной помощи, ввел систему "открытых дверей" (open

door) для 95 % госпитализированных больных, которая вскоре получила признание

и в других странах. Дальнейшим шагом в организации помощи душевнобольным

было активное привлечение их к трудовой деятельности в условиях самой больницы

или на приусадебном участке.

Во второй половине XIX в. во многих странах Европы широкое распростране-

ние получила система посемейного призрения душевнобольных (patronage familial),

начало которой было положено в Бельгии [Вырубов Н.А., 1902]. Психически боль-

ные, которые по своему состоянию могли находиться вне психиатрических лечеб-

ниц, помещались в семьи местных жителей, которые осуществляли наблюдение за

этими больными, привлекали их к ведению домашних дел, к сельскохозяйственным

работам. Семьям, которые выполняли такую работу с больными, государством про-

изводилась выплата денежных пособий. Патронируемых больных периодически на-

вещали врачи, служители психиатрических больниц, представители местных властей,

контролировавшие качество помощи и ухода за больными. При организации систе-

мы патронажной помощи рекомендовалось создавать ее в окрестностях лечебных

заведений. Учитывая дефицит коек в психиатрических больницах, в 70-е годы XIX в.

в некоторых странах Европы (Германия, Франция) начали создаваться так называе-

мые колонии-лечебницы, предназначенные для больных с хроническим течением

заболеваний, которые потеряли связь с семьями, а по своему психическому состо-

янию не нуждались в активном наблюдении и лечении и могли находиться вне стен

психиатрических больниц [Осипов В.П., 1923]. В отличие от психиатрических боль-

ниц "колонии-лечебницы" создавались для значительно большего числа больных

(до

 тыс. человек).

Вторая половина XIX в. характеризовалась также активным строительством

психиатрических госпиталей во многих зарубежных странах. В Германии и Англии

отдавали предпочтение низкоэтажным квадратным зданиям, несколько позднее —

павильонной системе планировки больниц [Крепелин Э., 1910]. Французские пси-

хиатры, руководствуясь рекомендациями Ф.Пинеля, предпочитали строительство

одноэтажных небольших домиков. Планировка психиатрических больниц в европей-

ских странах осуществлялась с учетом условий не только для проведения мероприя-

тий по наблюдению, уходу за больными, их лечению, но и для их отдыха, занятия

трудом. Необходимо отметить, что существенное влияние на организацию больнич-

ного дела и соответственно планировку больниц оказали идеи лейпцигского про-

фессора J.Heinroth (1818), который проповедовал идеи

воздействия на душевнобольных. Следуя его рекомендациям, во многих больницах

были введены режимы богослужения. Для этого в строящихся больницах предусмат-

ривалось строительство церквей. Оценивая опыт проектирования и строительства

психиатрических больниц в Европе и, в частности, в Германии,

 ука-

зывал на необходимость не только соответствующих условия для проведения лечеб-

ных мероприятий и ухода за больными, но и строительства на больничной терри-

тории домов и квартир для врачей и прислуги, что практиковалось в этой стране

довольно часто. Омечалось при этом, что по своему устройству психиатрические

больницы не должны ничем отличаться от больниц общего профиля. Известно

также, что

 резко выступал против строительства "больниц-мамонтов"

мощностью свыше 2 тыс. коек, которые автор считал трудно управляемыми и

334

неудобными для осуществления наблюдения за больными; кроме того, по его мне-

нию, отказ от строительства больших больниц способствовал приближению помощи

к месту проживания больных и их родственников.

Для определения числа душевнобольных среди населения и потребности в

психиатрической помощи швейцарскими психиатрами в 1870 г. была проведена

первая перепись душевнобольных, которая в последующие годы начала проводиться

и в других странах Европы. Поначалу полученные результаты оказывались разными,

что отчасти объяснялось различными методическими подходами при проведении

переписей. Так, к концу прошлого столетия распространенность психических забо-

леваний на

 населения в Ирландии составляла

 в Англии 3,36, в Германии —

2,27, во Франции — 2,6. В ходе проведения переписей была выявлена интересная

закономерность, имеющая непосредственное отношение к организации больничного

дела. Оказалось, что в хорошо организованных больницах число больных ежегодно

увеличивалось на 5

 что требовало учета этого показателя при планировании

помощи. В описываемый период из каждых 100 душевнобольных в психиатрических

больницах Шотландии находилось 80 больных, в Англии 73,8 больного, в Германии

59,2 больного. Для сравнения укажем, что этот показатель в земских губерниях

России составил 16,9

 1909].

Отличительной чертой развития психиатрической помощи в зарубежных стра-

нах является возникновение в 50-е годы антипсихиатрического движения, которое

существенным образом повлияло на структуру психиатрических служб, характер их

деятельности, качество помощи психически больным. Разновидности этих движений

неоднократно освещались в зарубежной и отечественной литературе

1

. Как известно,

одним из самых очевидных последствий антипсихиатрического движения в зарубеж-

ных странах являлась деинституционализация, в соответствии с которой проводи-

лись широкомасштабное сокращение числа психиатрических коек, закрытие многих

психиатрических больниц с одновременным развитием различных форм внеболь-

ничной помощи выписываемым из психиатрических стационаров психически боль-

ным. Основными доводами сторонников деинституционализации были значительно

меньшие финансовые затраты на коммунальные формы помощи больным, которые

составляют всего

 стоимости больничных затрат, более эффективная адаптация

больных в условиях амбулаторных служб, существенное снижение числа повторных

госпитализаций и сокращение длительности пребывания повторно поступивших

больных в психиатрических госпиталях. Наиболее выраженный характер сокращения

стационарных видов помощи отмечен в Италии, где в соответствии со специально

принятым законом № 180 от 1978 г. предусматривались закрытие всех психиатри-

ческих больниц и оказание помощи больным силами альтернативных общественных

служб психического здоровья [Tansella M., 1986]. Характерной чертой итальянской

психиатрической реформы 1978 г. было то, что выписка психически больных из

психиатрических больниц и переход к внебольничным формам помощи должны

были происходить постепенно, а не одномоментно, как это пытались сделать аме-

риканские психиатры. В данном случае речь идет о том, что процесс сокращения

удельного веса стационарной психиатрической помощи опережал создание альтер-

нативных форм внебольничной помощи выписываемым из психиатрических госпи-

талей больным. Проведенные в период деинституционализации специальные иссле-

дования показали, что в результате массового закрытия психиатрических стациона-

ров огромное количество психически больных (до 70

 пополнили армию бездом-

ных [Meyerson

 Herman G.S., 1983]. В конечном итоге организуемые в 60-е годы

в США внебольничные психиатрические службы в форме территориальных центров

оказались не готовыми к приему огромного потока поступающих к ним больным.

Итогом такой реформы явилось то, что многие больные на длительное время

оказались без необходимой медико-социальной помощи.

 невропатол. и психиатр.

 — 1964. — В. 3. — С. 467—468;

1972. - В. 8. - С. 1241-1245; 1986. - В. 8. - С. 1243-1249.

335

По разным данным, в ходе деинституционализации в разных странах число коек

в психиатрических стационарах было сокращено от 50 до 70 %

 1996].

Организация внебольничной психиатрической службы.

 Следует отметить, что если

XIX в. был эрой становления госпитальной психиатрии, то XX в. характеризуется

созданием второго важного звена психиатрической службы — внебольничной пси-

хиатрической помощи, которая имеет свою историю развития.

Наибольшее развитие внебольничная психиатрическая помощь в начале XX

столетия получила в нашей стране. К сожалению, в отечественной литературе оста-

лась недостаточно освещенной идея Л.М.Розенштейна о необходимости создания

диспансерного вида помощи, которую он высказал в 1914 г. [Розенштейн Л.М.,

1917]. Принято считать, что начало работы по формированию отечественной вне-

больничной психиатрической службы относится к 1919 г., когда был предложен

территориальный принцип организации помощи больным. С февраля 1919 г. в 8

районах Москвы начали организовываться регулярные амбулаторные приемы участ-

ковых психиатров, которые оказывали не только медицинскую, но и социальную

помощь больным этих территорий, вели учет обратившихся психически больных,

проводили психопрофилактическую и психогигиеническую работу. Примечательно,

что поначалу обязанность участковых психиатров выполняли такие известные пси-

хиатры, как В.А.Громбах, Д.А.Аменицкий, И.Д.Певзнер, Е.Н.Довбня, П.М.Зиновьев,

Л.А.Прозоров, И.И.Захаров, Ю.Р.Рагозин, В.Д.Чельцов. Координировал эту работу

П.Б.Ганнушкин, который к этому времени был руководителем Психиатрической

клиники

 и возглавлял правление Русского союза психиатров. По

его настоянию было принято решение о создании в Наркомздраве психиатрической

секции, основными задачами которой были организация системы психиатрической

помощи, расширение сети психиатрических стационаров и введение внебольничных

форм помощи. В состав этой секции вошли П.П.Кащенко, Л.М.Прозоров, И.И.За-

харов [Гуревич М.О., 1940]. На Втором Всероссийском совещании по вопросам

психиатрии был поставлен доклад Л.М.Розенштейна, П.М.Зиновьева и А.Н.Сысина

о необходимости организации территориальных психоневрологических диспансеров

по всей стране [Розенштейн Л.М., 1924]. Официальный статус таких диспансеров

был утвержден в 1924 г. специальным решением Совнаркома. Вскоре стало очевид-

ным, что психоневрологический диспансер является важнейшим звеном внеболь-

ничной помощи психически больным.

Внедрение в практику внебольничных форм психиатрической помощи позво-

ляло не только своевременно оказывать лечебную помощь, но и в значительной

части случаев сохранять профессиональную активность пациентов, удерживаться им

в семьях и привычном окружении. Поэтому этот опыт начал быстро распространять-

ся и на другие территории страны. Если в 1929 г. в стране было только 16 психо-

неврологических диспансеров, то в 1931 г. —23, в 1940 г. — 54, а в 1966 г. —225.

Диспансеры образовали широкую и стабильную сеть внебольничных психиатричес-

ких учреждений по всей стране, являясь наряду с общесоматическими территори-

альными поликлиниками учреждениями первичной помощи. Следует отметить, что

отдельные виды амбулаторной помощи больные могли получать в условиях поли-

клиник общемедицинского профиля. В частности, в составе детских поликлиник

были созданы для психически больных психоневрологические кабинеты, для лиц с

расстройствами речи — логопедические кабинеты, а в структуре территориальных

поликлиник, обслуживающих взрослое население, — психотерапевтические кабине-

ты. В районах с малой плотностью населения в состав центральных районных

больниц были введены должности психоневрологов, которые осуществляют амбула-

торный прием больных с психической патологией, проживающих в сельской мест-

ности. Диспансерная служба в отечественной психиатрии стала одним из основных

звеньев психиатрической службы.

Формирование внебольничных форм психиатрической помощи за рубежом про-

исходило в ином направлении. Еще в начале XX в. психиатры многих стран (Фран-

ции, Америки, Канады, Германии и др.), анализируя ситуацию в психиатрии,

установили, что общая стоимость организации помощи больным вне стен психи-

атрических больниц несравнимо ниже тех убытков, которые несет общество в связи

336

с содержанием психически больных в психиатрических госпиталях. В связи с

этим начался поиск иных форм помощи душевнобольным, альтернативным гос-

питальным.

По мнению Ю.В.Каннабиха (1929), наибольших успехов в этом начинании

достигли американские психиатры. Взяв за основу идею французского ученого

Кальмета в отношении амбулаторного лечения больных туберкулезом [Trisca P.,

1921], они перенесли этот принцип на психиатрию. Выполнение плана психопро-

филактических мероприятий было возложено на Национальный комитет психичес-

кой гигиены США. Одной из основных задач этого Комитета было проведение

психогигиенической и психопрофилактической работы в обществе (на производстве,

в учебных заведениях, семье и т.д.). Эту помощь осуществляли под руководством

психиатров государственные служащие названного комитета, общественники, добро-

вольцы. Позднее, в 60-е годы, в стране была проведена реформа в психиатрии, суть

которой состояла в пересмотре удельного веса помощи психически больным, ока-

зываемой в психиатрических стационарах и во внебольничных звеньях [Озарин

1970]. В январе 1963 г. по предложению президента США Кеннеди конгрессом была

утверждена программа общественной поддержки психически больных и издан Закон

об охране психического здоровья населения, в соответствии с которым психиатри-

ческая помощь должна стать легкодоступной, оказываться на местах и включать все

необходимые звенья. Для этой цели начали создаваться региональные центры охра-

ны психического здоровья (СМНС), в состав которых входили учреждения стацио-

нарного, амбулаторного, полустационарного типа, неотложной терапии и др. Для

выполнения этой программы были выделены значительные ассигнования. Со вре-

менем оказалось, что, несмотря на принятые меры, значительная часть больных,

страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой помощи и

поддержки не получали.

Деинституционализация, о которой шла речь ранее, способствовала организа-

ции в составе больниц общего типа психиатрических отделений для краткосрочной

госпитализации, созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи —

консультативных клиник и центров, "открытых" учреждений для больных с хрони-

ческим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов,

центров реабилитации и трудотерапии. Значительное место при этом отводилось

созданию общественных форм социальной поддержки психически больных. Стали

возникать общественные движения по оказанию помощи "людям улицы", создава-

лись разные комитеты, ассоциации, деятельность которых была направлена на

организацию приютов, убежищ для одиноких и семейных бездомных, страдающих

психическими заболеваниями. Были созданы специальные мобильные группы соци-

альных работников, реабилитологов, обязанностью которых был поиск для этих

пациентов дешевых гостиниц, ресторанов, в которых их подопечные за умеренную

плату из выделяемого государством пособия могли жить, получать регулярное пита-

ние, необходимую психиатрическую и другие виды помощи. Лишь к середине 80-х

годов удалось добиться выполнения программы коммунальной поддержки психичес-

ки больным, в которую были вовлечены все 50 штатов страны. Следует подчеркнуть,

что в конечном итоге государственная программа общественной помощи больным

объединила усилия разрозненных служб различных ведомств (здравоохранения, со-

циальной помощи, образования, правоохранительных органов и др.). В результате

проведенной работы удалось снизить число больных с длительными сроками госпи-

тализаций на 60

Аналогичная работа начала проводиться с 20-х годов XX столетия и в других

странах (Канада, Австралия, Франция, Англия, Германия и др.). Так, во Франции

наряду с организацией специальных колоний для выздоравливающих больных пси-

хозами и невротиков создавались специальные пункты типа психиатрических кон-

сультаций и амбулаторий, где оказывалась медицинская, социальная и другие виды

помощи проживающим в обществе психически больным. В Германии было создано

движение "открытой помощи"

 В нем участвовали филантропичес-

кие организации, частные комитеты и учреждения амбулаторного типа, число кото-

рых в стране достигало 200. В их задачу входило оказание не только собственно

337

психиатрической, но и медико-психологической, социально-бытовой и других видов

помощи

 H.

 et

 1927]

1

.

 Следует подчеркнуть, что активное участие в этом

движении принимали такие известные специалисты, как Р.Зоммер, М.Фишер,

 мер,

 и др.

Как видим, если XIX столетие было эрой становления госпитальной психиат-

рии, то XX в. характеризуется созданием второго важного звена психиатрической

службы — внебольничной психиатрической помощи.

Создание системы полустационарной помощи.

 Другим несомненным и не менее

важным достижением мировой психиатрии следует считать создание системы полу-

стационарной психиатрической помощи. В зарубежной литературе принято считать,

что первоначальные формы полустационарной помощи получили развитие в США,

Англии и Канаде. Открытие первых полустационаров за рубежом, по данным На-

ционального института психического здоровья США, относится к 1935 г., когда

J.Woodall организовал дневное пребывание психически больных в одном из санато-

риев

 Аналогичная работа была проделана в Англии H.Boyle, создавшей

в 1938 г. в женском госпитале г.Хоув режим дневного пребывания психически

больных. Имеются также указания на то, что первый зарубежный дневной ста-

ционар был создан D.Cameron в

 г. в Монреале (Канада). Здесь же позднее

был организован и ночной центр для психически больных [Камерон

 1957].

В действительности же первый дневной стационар был создан еще в 1933 г. главным

врачом 1-й Московской (Преображенской) психиатрической больницы М.А.Джага-

ровым (1937), который рассматривал его как важную организационную форму со-

циально-трудовой реабилитации психически больных. Опыт работы этих психиат-

рических учреждений показал, что в условиях

 стационара возможны активные

методы лечения, сохранность социальных связей больных, их контактов с окружа-

ющими, предупреждение повторных госпитализаций, явлений госпитализма и инва-

лидизации, а также выявил экономические преимущества полустационарной помо-

щи перед госпитальными ее формами [Гольдфельд З.И., 1957; Кабанов М.М. и др.,

1965; Воловик В.М., 1977]. В отдельных регионах (Москва, Кемерово) были внедре-

ны и другие формы полустационарной помощи — вечерний стационар, стационар

на дому [Мазур М.А., 1963], которые в последующем были скопированы в некоторых

зарубежных странах и организованы в других отраслях отечественного здравоохра-

нения (педиатрия, терапия, хирургия и др.), как имеющие несомненные преимуще-

ства клинического, социального, экономического плана перед стационарными ви-

дами помощи. Со временем во многих странах сеть полустационаров существенно

расширилась и значительное число больных, ранее госпитализировавшихся в пси-

хиатрические больницы, смогли получать эффективную помощь в этих учреждениях.

Появились полустационары, профилированные для больных с различной нозологи-

ческой принадлежностью, разных возрастных групп (детские, подростковые, герон-

топсихиатрические). В комплексном лечении психически больных в условиях полу-

стационаров наряду с биологическими методами терапии важное место занимают

социально-трудовая реабилитация и реадаптация. В последние десятилетия появи-

лись многочисленные сообщения об организации новых форм полустационарных

психиатрических учреждений — воскресных стационаров, стационаров конца неде-

ли, дневных отделений, стационаров на полпути, дневных центров, ночных клиник,

центров

 ухода и реабилитации [Bachrach L.L., 1979; Dibella G. et

al., 1982; Mezcuita J., 1982].

Таким образом, полустационарная психиатрическая помощь, основные органи-

зационные формы которой были разработаны и созданы

 в мировой прак-

тике в нашей стране, к настоящему времени прочно вошла в действующую систему

 Ю.В.Каннабих несколько сдержанно отзывался о результатах деятельности пере-

численных общественных организаций Германии в сравнении с аналогичными

организациями других стран, считая, что на тот период, несмотря на проводимую

большую работу, настоящей диспансеризации в Германии все-таки не было [Кан-

набих Ю.В., 1929].

338