Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные
центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из

В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный

центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строив-

шиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обес-

печение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном

самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицин-

ская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиат-

рической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно

использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы

воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводчес-

кой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной про-

дукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования

профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе.

Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно

текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми реци-

дивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25

лет), длительным (более 5—10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом

стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом

центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно

снижалась частота обострений, возрастала длительность

 промежут-

ков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефек-

та. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, ос-

тальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].

Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду

здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стаци-
онаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при
ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важ-
ную цель — сделать возможной выписку, внебольничное существование и
самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиат-
рических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились
задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми,
оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания,
а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании
культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.).

Промышленная реабилитация получила широкое распространение в

Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев

 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др.,

1981].

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала

существенные преимущества больным по сравнению с работой в традици-
онных

 мастерских. Такие мастерские считались промеж-

уточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обыч-

ном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся

работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой
стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали де-
нежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("боль-

ничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они остава-

лись, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и гово-

рить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социаль-
ный статус больных в условиях работы на обычном промышленном пред-
приятии коренным образом менялся.

359

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе

лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода,

который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и

местом производственного обучения больных в условиях промышленного предпри-

ятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также

больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию

работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха

и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий

труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-

ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осущест-

влялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих

случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные зада-

ния подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации.

Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату

лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых

картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех рас-

полагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали

еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении

состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу

на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные

приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за

выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых

заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда

активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановле-

нию реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в

повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обыч-

ное производство.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме

была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры

психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатричес-

кой больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых том-

ских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по

своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациен-

там не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию,

но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего

производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для боль-

ных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим

дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в

активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудо-

устраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышлен-

ных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилита-

ция осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до

2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме

частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою соци-

альную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая ком-

плексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специ-

альных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации

достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и

профессионально дезадаптированы.

Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге,

где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического ин-

ститута им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание

некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших

семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад

360

жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные,

находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стаци-

онара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки

повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена

между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при

психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось

одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако

эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой

оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду,

она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период

 годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся

(около 8—10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест.

Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного,

далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и прак-

тически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в про-

шлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы

инвалидности и возвращения на обьшное производство оставались невысо-

кими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем

случае могли работать лишь в специально созданных производственных

условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную рабо-

тоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуаль-

ного к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов,

администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересован-

ности в расширении сети специальных цехов или приеме психически боль-

ных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных,

также вставшая остро в конце 70-х — начале 80-х годов, была в определен-

ной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался

процесс так называемой деинституционализации — выведения пациентов за

стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные,

будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя

экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались

не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финан-

совой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навы-

ков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, су-

ществующих за счет государственного финансирования, общественных и

благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась

разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную

реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее

учреждений являются предоставление психически больным временного

места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в по-

вседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемос-

ти. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так

называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только

проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают

помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют воз-

можность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и

реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так,

во Франции он не превышает 18

 К концу этого периода оцениваются

361

полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к

работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудо-

вых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство

больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного

наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма

во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство па-

циентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией.

Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill

training, communication training; occupational training), направленные на до-

стижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных

связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных

шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализи-

рованный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся

у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социаль-

ный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные

компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназна-

чены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функ-

ций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распро-

страненные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию соци-

ального поведения больного (token economy programmes; social skill training

strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в по-

вседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией

эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать

необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятель-

ной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых

ресурсов.

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены

прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и акти-

вацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности

больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то

заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполне-

ния реабилитационных программ даже экономически развитые страны с

высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с

финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдав-

шихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло

более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что

реабилитация психически больных — это не ограниченная тем или иным

временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии ини-

циальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что

требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и

органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспе-

чение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на ре-

шение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело

к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в резуль-

тате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические

стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономичес-

кой ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появ-

лением безработицы реабилитация психически больных также стала трудно-

разрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государст-

вом учреждения реабилитационной направленности —

362

мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за

недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессио-

нального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и ин-

тернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные

училища.

 служба, ориентированная на ресоциализацию

психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем

в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой

связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами),

предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с

дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступ-

ными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей

организации социально-трудовой адаптации психически больных и умствен-

но отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представля-

ется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов

социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников

и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной

реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии

группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотвори-

тельный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направ-

ленных на повышение социальной компетентности и социальную реабили-

тацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них — "Москов-

ский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профес-

сиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства,

организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с

работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на

обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную под-

держку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная

программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударствен-

ных организаций, предусматривает обучение региональных представителей

этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требу-

ется активное взаимодействие общественных, благотворительных органи-

заций с различными государственными и ведомственными структурами,

причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобес-

печению и предоставлению социальных льгот психически больным и ум-

ственно отсталым.

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Основными показателями социально-трудовой дезадаптации больных, на-

шедшими отражение в государственной статистике, остаются длительность

временной нетрудоспособности больных и инвалидность.

При временной утрате трудоспособности психически больные получают

листок временной утраты трудоспособности (больничный лист), который

при наличии показаний может продлеваться на срок до 10

При стойком снижении или утрате трудоспособности больному опре-

деляется одна из трех групп инвалидности. До последних лет решение этого

вопроса осуществлялось

 экспертными комиссиями

363