Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

держки и защиты больных, создание эффективно действующей системы

контроля деятельности психиатрических учреждений. Один из видов такого

контроля могли бы осуществлять общественные организации родственников

больных.

В условиях экономического кризиса необходимо проведение финансо-

во-экономической реформы психиатрической службы, которая должна со-

ответствовать разрабатываемой новой экономической политике. Важными

мероприятиями в этом направлении являются использование бюджетных

средств в качестве основного источника финансирования службы; доведение

расходов на охрану психического здоровья населения при формировании

бюджетной системы с учетом средств предприятий, внебюджетных фондов

и других источников до 1 % ВВП страны; коренное изменение управления

как отраслью, так и отдельными объектами психиатрической службы с

проведением децентрализации управления, эффективным использованием

средств, предоставлением хозяйственной самостоятельности, усилением со-

циальной и экономической ответственности персонала, созданием матери-

альной заинтересованности граждан путем улучшения условий труда и об-

раза жизни; улучшение материально-технического обеспечения отрасли; ис-

пользование преимущественно экономических методов управления, способ-

ствующих интенсификации

 процесса, повыше-

нию его качества, внедрению прогрессивных организационно-правовых форм

деятельности. Для повышения эффективности лечебно-профилактической

помощи необходимы разработка стандартов качества клинико-диагности-

ческих исследований и лечебных мероприятий, а также проведение лицен-

зирования и аккредитации как самих психиатрических учреждений, так и

ее работников.

Современная психиатрическая служба нуждается в реформировании

планирования и финансирования. Наиболее целесообразны в этом плане:

частичный, поэтапный переход психиатрических учреждений на страховую

медицину, широкое использование возможностей целевого финансирования

мероприятий для психически больных из внебюджетных источников, еди-

новременное введение в лечебных учреждениях новых принципов финан-

сирования в соответствии с объемом и качеством предоставляемых услуг,

совершенствование методики ценообразования, привлечение средств благо-

творительных организаций, дальнейшее совершенствование системы оплаты

труда в зависимости от сложности, интенсивности и качества выполняемой

работы.

Совершенствование психиатрической помощи, ее дальнейшее развитие

должны предусматривать: обеспечение доступности, качества и безопаснос-

ти лекарственной помощи, укрепление социальной базы психиатрической

службы, развитие форм и методов социальной помощи психически боль-

ным, общественной их поддержки, расширение

 и

психотерапевтической помощи, развитие системы медицинского просвеще-

ния по вопросам психического здоровья населения, реформирование систе-

мы подготовки кадров, организация медицинского образования в соответ-

ствии с международными стандартами, улучшение последипломного обра-

зования врачей-психиатров, переподготовка психологов, социальных

работников, юристов, работающих в психиатрических учреждениях, оказа-

ние консультативно-методической помощи на местах.

При разработке концепции психиатрической помощи речь должна идти

о совершенствовании деятельности психиатрических служб, улучшении ка-

чества помощи, определении направлений перспективного развития психи-

354

атрической помощи. Эти задачи должны решать работники психиатрических

служб и других органов здравоохранения в соответствии со своими полно-

мочиями и обязанностями. Решение же более широкого круга вопросов,

связанных с проблемой охраны психического здоровья населения, должно

стать задачей государства и общества в целом. В реализации этой комплекс-

ной программы должны принимать участие правительственные органы и

ведомства, обязанностью которых является решение вопросов охраны здо-

ровья населения.

Таким образом, современная организация психиатрической помощи

представляет собой область психиатрии, знания и опыт которой вышли

далеко за пределы общемедицинских и клинических проблем и охватывают

широкий круг вопросов социального характера. Сегодня невозможно ока-

зывать полноценную и качественную помощь психически больным, не

решив многих правовых, морально-этических, финансовых и других вопро-

сов. Следует отметить, что история формирования отечественной системы

помощи психически больным была неоднозначной и во многом определя-

лась теми историческими, политическими, социально-экономическими

условиями, которые были присущи нашему обществу. Несомненными

достижениями отечественной психиатрии являются создание таких усло-

вий, при которых все нуждающиеся в психиатрической помощи могли ее

получить. Совершенствованию качества оказываемой помощи и ее боль-

шей доступности способствовала интеграция психиатрических служб с уч-

реждениями общемедицинского профиля, в результате чего многие виды

психиатрической помощи стали оказываться в условиях территориальных

поликлиник, общесоматических больниц, медико-санитарных частей. Это

направление специализированной помощи получает все большее распро-

странение, разнообразие. Различные виды социореабилитационной помощи,

которые возникли в разных регионах страны, способствовали возвращению

многих больных в общество, восстановлению их социального и трудового

статуса.

Проблемы, возникшие перед психиатрическими службами в период

экономического кризиса, при резком снижении объемов их финансирова-

ния, более сложны, поэтому требуется комплексный подход для их решения.

Как отмечалось, эти проблемы должны быть разделены на две основные

группы.

Первая группа проблем, которая предусматривает охрану здоровья на-

селения на государственном уровне и имеет стратегический характер, свя-

зана с необходимостью решения важных социальных и экономических про-

грамм, со стабилизацией общей ситуации в стране. При этом важно добить-

ся отнесения вопросов охраны психического здоровья населения к числу

приоритетных, социально значимых для государства проблем, решение ко-

торых может принести очевидный социальный и экономический эффект.

В этой связи задачей работников органов здравоохранения, других ведомств,

самих психиатров является разработка концепции психиатрической помо-

щи, а в дальнейшем и национальной программы охраны психического

здоровья, реализация которых может проводиться по мере стабилизации

ситуации в стране.

Вторая группа проблем носит более узкий характер и относится к

компетенции служб психического здоровья и органов здравоохранения. Речь

идет об оптимизации психиатрической помощи и деятельности психиатри-

ческих служб в современных условиях. Выполнение этих сложных задач

возможно лишь при условии выбора наиболее оптимальных с точки зрения

355

23*

клинической, социальной и экономической эффективности форм и методов
работы психиатрических служб, разработки необходимых стандартов помо-
щи, рационального использования выделяемых денежных ресурсов, повсе-
местного внедрения в деятельность психиатрических служб новых механиз-
мов хозяйствования. При проведении перечисленных реформ в психиатрии
необходимыми условиями являются также поиск дополнительных источни-
ков финансирования, развитие альтернативных форм помощи (обществен-
ных организаций, ассоциаций, приватных форм помощи). В этой работе
важная роль отводится органам местного самоуправления (сельским, город-
ским). Естественно, эти мероприятия должны проводиться наряду с одно-
временным совершенствованием законодательных актов в области психиат-

рии, этических и иных норм психиатрической помощи.

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное

восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности
больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосред-
ственные задачи входят:

 медицинская реабилитация,

 направленная на дости-

жение максимально возможной клинической компенсации, купирования

проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их

уменьшение;

 профессионально-трудовая

 реабилитация

 — возвращение боль-

ному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятель-
ному жизнеобеспечению;

 социальная реабилитация

 —

 восстановление инди-

видуальной и общественной ценности больного.

Краткий исторический очерк.

 Необходимость гуманного отношения к душевно-

больным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глу-

бокой древности. Так, Целий Аврелиан

 вв. н.э.)

1

 в своих наставлениях

рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздо-

равливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения

в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях

произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-re-

straint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания

стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отно-

шения к душевнобольным пропагандировал

 впервые организовавший для

них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стес-

нения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в

1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и

интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты

и в других европейских странах.

В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка

находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые спе-

циальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II

был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и

дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к

их обитателям.

В конце XVIII — начале XIX в. существенное место в призрении душевноболь-

ных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к

 Цит. по:

 Осипов.

 Курс душевных болезней. — Берлин, 1923. — С.24.

356

ным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реаби-

литации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев

впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-

психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что

расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах

начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных

ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти

развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые

располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие

способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (са-

доводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая

колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. — в селе Покровско-Мещерское под

Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей".

Уже в тот период

 И.

 наблюдая отрицательные последствия длительного

пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских

психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической

помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых

в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей

в Нижнем Новгороде (1898—1920), превратил ее в образцовое лечебное учрежде-

ние. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно

участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также

колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патро-

нажа.

Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в

России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым

отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной

реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были

сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи

инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатричес-

ких учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смиритель-

ные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили

также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-

психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди на-

селения и профилактика психических расстройств.

Последователи С.С.Корсакова

 и П.Б.Ганнушкин много сделали

для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на

призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е.

комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая

ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер

(один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и органи-

зации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы,

трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и тру-

довой терапии — всего того, что впоследствии вошло в понятие

реабилитация".

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены

еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произо-
шла лишь в

 годы XX столетия, ознаменовавшись не только рекон-

струкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в
нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологичес-
ких кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и

трудового устройства больных.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась

возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сро-
ков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифици-

рованной

 помощи на протяжении всей жизни с соблю-

357

дением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между

больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции

больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулатор-

ными контингентами внесло коррективы в научные представления о ди-

намике психических болезней, показав, что на большем их протяжении

многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и

при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспо-

собность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали

дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-тру-

довые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих

психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в преду-

смотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простей-

шую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусствен-

ные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных

выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с

хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация

таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-

пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако

эта

 реабилитация на современном этапе развития об-

щества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически

во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне

лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической ос-

нове.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило рас-

пространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий

психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в

коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его

социальной активности и преодоления явлений патологической психосоци-

альной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложен-

ная им система в несколько измененном виде получила широкую извест-

ность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupa-

tional therapy); "промышленная терапия", или "промышленная реабили-

тация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой яви-

лась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к

реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на

сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала

особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введе-

ния в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, ко-

торые позволили добиваться не только улучшения состояния многих боль-

ных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую

терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране

достигло наибольшего "расцвета" в

 годы. В психиатрической ли-

тературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы

и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Ме-

лехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разрабо-

таны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответст-

вующие медико-психологические воздействия на больного во время ее про-

ведения.

В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных

358