Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

здравоохранения на новые условия хозяйствования" от 21.09.89 г., протокол
№ 22). Новый подход изменил фазу формирования, распределения и ис-
пользования ресурсов здравоохранения. Хотя основным источником фор-
мирования ресурсов здравоохранения в новой системе остается государст-

венный бюджет, однако это не ограничивает возможности привлечения

дополнительных ресурсов, как это определено статьей 17 Закона о психи-

атрической помощи. Доля затрат, выделяемых на психически больных,

должна составить на сегодняшний день не менее 0,5 %, а в перспективе

1 % ВВП. Основным источником финансирования службы должны оста-

ваться бюджетные средства.

Одним из важных каналов привлечения дополнительных средств в

отрасль могли бы быть средства фонда обязательного медицинского страхо-
вания (ОМС), из которого психиатрия исключена

1

. Дополнительными ис-

точниками финансирования психиатрических служб могут быть и такие
внебюджетные фонды, как "Пенсионный фонд", "Государственный фонд
занятости", а также "Фонд социального страхования", средства которых

целевым назначением могут быть направлены на укрепление материально-

технической базы психиатрической службы, повышение качества оказывае-
мой

Эффективное использование финансовых ресурсов психиатрической

службы может быть достигнуто путем изменения инфраструктуры оказания
психиатрической помощи, совершенствования и интенсификации лечебно-

диагностического процесса, внедрения современных медицинских техноло-

гий, приоритетного развития полустационарных и других видов внебольнич-
ной помощи. Доказано, что с социальной, клинической и экономической

точек зрения полустационарные, как и другие амбулаторные виды помощи

многим

 больных, являются эффективными ее формами [Гу-

рович

 и др., 1977]. В этой связи наиболее перспективным представля-

ется усиление роли амбулаторных форм помощи.

Как показывает опыт зарубежных стран, доля финансовых средств,

выделяемых на внебольничные формы помощи, может достигнуть 40 % без
ущемления интересов больных. Это подтверждается также данными отече-
ственных авторов об активном росте в последнее время числа внебольнич-
ных учреждений в общемедицинской сети [Корчагин

 1996]. Так, толь-

ко за 1990—1994 гг. число дневных стационаров в общемедицинской сети
возросло с 804 до 1216, или более чем в 1,5 раза, с увеличением мест в них
соответственно от

 тыс. до 21,4 тыс. Отмечается увеличение числа

стационаров на дому. Как полагают специалисты, при сохранении этой

тенденции показатель госпитализации может снизиться, а потребность на-

селения в стационарной помощи может составить

 %. В психиатрии

и в здравоохранении в целом соотношение ассигнуемых средств, выделяе-
мых на стационарные и

 формы помощи, составляет соот-

ветственно 85 и 15 %.

 В соответствии с правительственными документами финансирование психиатрии,

как и других социально значимых медицинских дисциплин (онкологии, педиат-

рии, фтизиатрии и др.), должно осуществляться за счет гарантированных государ-

ством бюджетных средств. По этой причине указанные выше отрасли здравоохра-

нения были исключены из фонда ОМС, что в условиях экономических трудностей

в стране вызвало их

 бюджетное обеспечение.

Наблюдается также рост числа дневных стационаров, оказывающих

помощь психически больным. За этот же период число мест в дневных

стационарах увеличилось на 1302

 673 — в 1990 г. и 12 975 — в 1994 г.).

Естественно, рациональное распределение выделяемых средств должно

проводиться и внутри основных звеньев психиатрической службы. Это воз-

можно лишь при условии перехода всех служб психического здоровья на

новые принципы финансирования, которые должны разрабатываться в стро-

гом соответствии с объемом и качеством психиатрической помощи, что в

свою очередь требует разработки лечебно-диагностических стандартов и

критериев качества помощи. Однако, как показали результаты специального

опроса руководителей региональных психиатрических служб и психиатри-

ческих учреждений, внедрение новых методов работы психиатрических

служб происходит крайне медленно. Положения нового хозяйственного

механизма реализуются лишь в немногих региональных психиатрических

службах, в частности в Кемеровской, Самарской областях, в Психиатричес-

кой больнице № 1 им. Н.А.Алексеева Москвы,

 Московской

области и др.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПОДДЕРЖКИ

И ЗАЩИТЫ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

В практике мировой психиатрии общественные формы поддержки и защиты

психически больных приобретают все большее значение. В последнее деся-

тилетие во многих зарубежных странах происходит формирование мощного

общественного движения в психиатрии, в котором важное место занимают

различные общественные организации, ассоциации больных и их родствен-

ников, благотворительные фонды. Основной задачей этого движения явля-

ется оказание различных видов помощи, поддержки психически больных,

защиты их прав и интересов. В работе этих организаций принимают участие

многие волонтеры, спонсоры, известные ученые, бизнесмены и др. Многие

из названных организаций ориентированы на оказание помощи психически

больным с определенными заболеваниями — шизофренией, умственной от-

сталостью, болезнью Альцгеймера и др. Многие из таких организаций имеют

свои печатные издания, с помощью которых они регулярно дают необходи-

мую информацию пациентам, их родственникам и населению в целом. Для

популяризации психиатрических знаний они регулярно выступают по радио

и телевидению, в школах, университетах, на производственных предприяти-

ях. Усилиями региональных ассоциаций создается сеть специальных пред-

приятий, учреждений (булочные, кондитерские, швейные мастерские и др.),

в которых работают больные. Благодаря совместным усилиям этих органи-

заций во многих странах была установлена специальная квота для предпри-

нимателей, в соответствии с которой они обязаны брать на работу опреде-

ленное число психически больных. Эти организации пользуются большой

популярностью среди населения и представляют собой влиятельное движе-

ние в своих странах. Представители таких добровольных организаций имеют

право контролировать отдельные аспекты деятельности психиатрических

учреждений, с их участием происходят обсуждение и утверждение бюджета

психиатрических госпиталей, внебольничных клиник и службы в целом,

дается оценка деятельности психиатрических учреждений. Для представле-

ния истинного масштаба их деятельности отметим, что во многих странах

(США, Канада, Япония, Индия, Германия и др.) успешно функционируют

350

не только общественные организации, национальные ассоциации, но и

десятки и сотни их филиалов в регионах. Работа общественных организаций

способствует более терпимому отношению населения к психически боль-

ным. Тем не менее, как отмечают многие их руководители, проблема стиг-

матизации психически больных в обществе до сих пор окончательно не

решена.

Согласно данным Российского общества психиатров, в настоящее время

общественные организации больных и их родственников созданы в 20

регионах страны, большинство из которых находятся в Москве и Санкт-Пе-

тербурге. Деятельность этих организаций регламентирована статьей 46 За-

кона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании". Отмечена важность деятельности общественных объединений

для самих больных и для психиатрических учреждений, определена обязан-

ность администрации этих учреждений по оказанию содействия представи-

телям общественных организаций, предоставлению им необходимой инфор-

мации, подчеркнуто право общественных организаций обжалования в суде

действия лиц, нарушающих права и законные интересы граждан при ока-

зании им психиатрической помощи. Важным достижением является и вве-

дение права представителей общественных объединений быть включенными

в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, орга-

нов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи пси-

хически больным, условиями их содержания, совершенствованием форм

работы психиатрических служб.

КОНЦЕПЦИЯ БУДУЩЕГО

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Как уже отмечалось, важными задачами современной психиатрии являются

поиск и разработка наиболее эффективных форм деятельности психиатри-

ческих служб, улучшение качества лечебно-диагностической помощи, со-

здание оптимальной структуры помощи и определение приоритетных на-

правлений перспективного развития службы. Иными словами, речь идет о

разработке концепции психиатрической помощи. В зарубежной психиатрии

это направление сформировалось в начале 80-х годов и получило название

"Политика охраны психического здоровья" (Mental health policy). Говоря об

охране психического здоровья населения, зарубежные психиатры ставят этот

вопрос более широко, имея в виду решение не только медицинских проблем,

но и выполнение ряда важных социальных программ, которые должны

обеспечить оптимальные условия для выявления, лечения и профилактики

психических заболеваний и расстройств, создания здорового образа жизни.

Для выполнения этих задач привлекаются многие ведомства, деятельность

которых координируется федеральным или муниципальным правительством.

Выполнение этой программы привело зарубежных психиатров к необходи-

мости пересмотра деятельности всей психиатрической службы и отдель-

ных ее звеньев, а также к поиску новых, более эффективных форм

работы. В связи с этим важной проблемой, которая привлекла внимание

многих психиатров мира, стало также проведение реформ в современной

психиатрии.

Разработка концепции охраны психического здоровья может быть с

полным основанием отнесена к числу сложнейших теоретических и прак-

351

тических вопросов современной психиатрии, затрагивающих проблемы мно-

гих смежных с психиатрией и общей медициной дисциплин.

По-видимому, в отечественной психиатрии решение проблемы психи-

ческого здоровья населения должно осуществляться с учетом всех особен-

ностей нашей страны. Как уже отмечалось, основными принципами психи-

атрической помощи у нас были государственный характер, общедоступ-

ность, территориальный подход, преемственность, специализация. Приме-

нение этих принципов позволило нам создать одну из самых мощных и

эффективно действующих систем помощи психически больным в мире.

И сохранение этих принципов в условиях резких социально-экономических

перемен является важнейшей задачей.

В 1994 г. Министерством здравоохранения РФ была создана специаль-

ная комиссия, в состав которой вошли организаторы психиатрической по-

мощи, директора научно-исследовательских институтов, известные клини-

цисты, психологи, экономисты, работники проектных организаций и др.

Она должна была разработать проект Федеральной целевой программы

неотложных мероприятий по улучшению ситуации в психиатрии. Проект

программы был обсужден на Российском совещании психиатров в 1995 г.,

а Программа утверждена постановлением Правительства РФ (№ 383 от

20.04.95 г.). Программа предусматривает проведение в 1995—1997 гг. ряда

мер, направленных на повышение эффективности и доступности психиат-

рической помощи, оказываемой населению России; совершенствование форм

специализированной психиатрической помощи; совершенствование подго-

товки психиатров, других специалистов и работников психиатрических уч-

реждений; разработку новой концепции проектирования и строительства

специализированных психиатрических учреждений; повышение уровня ма-

териально-технического оснащения психиатрических служб; развитие и ре-

организацию судебно-психиатрической службы. К сожалению, из-за огром-

ного дефицита средств лишь немногие разделы Программы выполняются в

установленные сроки. Сложившаяся в стране экономическая ситуация тре-

бует постановки вопроса о необходимости разработки государственной про-

граммы психиатрической помощи, которая должна быть составлена, с одной

стороны, в соответствии с требованиями современной психиатрии, а с

другой — с учетом реальных возможностей. Эта программа должна быть

разработана на основе единой концепции совершенствования психиатричес-

кой

Очевидно, при разработке концепции психиатрической помощи в пер-

вую очередь необходимо определить основную цель и задачи федеральной

и региональных психиатрических служб, пути и методы их решения; разра-

ботать стандарты оказания помощи; выделить приоритетные направления

деятельности психиатрической службы, разработать экономические и иные

механизмы регулирования деятельности службы в целом и отдельных ее

звеньев; определить место, роль и функции других, альтернативных дейст-

вующим государственным службам, форм психиатрической помощи; найти

пути объединения совместных усилий различных ведомств.

Исходя из положений принятого Закона о психиатрической помощи,

концепция последней должна отражать интересы больных и общества, со-

блюдая при этом приоритет интересов больных. Как уже отмечалось, кон-

цепция должна учитывать все происходящие при формировании нового типа

общества изменения — необходимость сочетания экономической эффектив-

ности и социальной справедливости в сложных условиях переходного пе-

риода с одновременным существованием государственного регулирования и

352

рыночных механизмов, с многообразием форм собственности и типов хо-

зяйствования. С целью защиты интересов пациентов и самой службы в

психиатрии должны быть установлены четкие границы и пределы, переход

которых недопустим ни при каких обстоятельствах (например, объемы фи-

нансирования, границы компетенции психиатрической службы, стандарты

помощи и др.). И, наконец, все положения концепции должны быть интег-

рированы в общую стратегию здравоохранения и охватывать все сферы

деятельности общества по улучшению качества помощи и совершенствова-

нию психиатрической службы.

Все необходимые мероприятия по улучшению качества помощи психи-

ческим больным можно объединить в две основные группы.

Первая группа

 мероприятий выходит далеко за рамки компетенции и

возможностей психиатрической службы, здравоохранения и на государст-

венном уровне объединяет все меры, которые направлены на формирование

так называемого здорового образа жизни: обеспечение политической и эко-

номической стабильности общества, защиту окружающей среды, борьбу с

алкоголизмом, наркоманией, бродяжничеством и др. Мероприятия же

 вто-

рой группы

 входят в компетенцию и обязанности работников служб психи-

ческого здоровья и должны быть направлены на максимально быстрое и

эффективное оказание помощи лицам, страдающим психическими рас-

стройствами. В эту группу мероприятий должны входить совершенствование

законодательной основы системы охраны психического здоровья, обеспече-

ние гарантированного права на лечение всех лиц, нуждающихся в психиат-

рической помощи; обеспечение выздоровления каждого больного в тех

случаях, когда современный уровень научных знаний позволяет добиться

этого; достижение максимально возможной социальной адаптации больного

в условиях, когда современный уровень науки не позволяет добиться вы-

здоровления; сохранение и совершенствование государственной системы

помощи больным; создание необходимых условий для развития приватных

форм психиатрической помощи, активной деятельности общественных ор-

ганизаций и движений; достижение полной удовлетворенности потребите-

лей психиатрической помощи путем повышения ее качества, разработки

необходимых стандартов помощи и предоставление потребителю возмож-

ности выбора ее форм.

В современных условиях крайне важным является и определение на-

правлений дальнейшего совершенствования системы помощи больным. К

настоящему времени сложилось мнение, что эти изменения должны проис-

ходить прежде всего в направлении развития амбулаторных и полустацио-

нарных

 помощи, активного внедрения психиатрической помощи в

общесоматическую сеть с тенденцией снижения количества стационарных

коек, установления оптимальной зависимости размеров и структуры психи-

атрической сети от реальной потребности в помощи, особенностей демо-

графического состава населения, материальной базы региона, технологичес-

ких возможностей современной медицины. При этом развитие внебольнич-

ных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных

коек. Крайне важно

 этот процесс таким образом, чтобы он в

ходе преобразований не ущемлял интересов сотрудников психиатрических

служб. Совершенствование деятельности служб должно идти по линии раз-

вития специализированных форм психиатрической помощи (детские, герон-

 реабилитационные, интенсивной терапии и т.п.) и их

приближения к населению, а также должно включать организацию вне-

ведомственных служб защитников пациентов, общественных форм под-

353

23-