Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

подразделения милиции или специально созданная собственная служба

обеспечения безопасности.

Специализированные стационары с

  н а б л ю д е -

 в настоящее время представлены несколькими больницами феде-

рального подчинения, которые выполняют межрегиональные функции. Сле-

дует сказать, что до 1988 г. эти больницы находились в ведении Министер-

ства внутренних дел и назывались больницами специального типа. После

передачи в систему Министерства здравоохранения лечебно-реабилитаци-

онная направленность деятельности этих учреждений значительно усили-

лась. Вместе с тем, поскольку они предназначены для больных, представ-

ляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершен-

ного деяния особую опасность для общества, они имеют отделы охраны,

подчиненные уголовной-исполнительной системе Министерства юстиции

РФ, служащие которых обеспечивают не только наружную охрану, но и

надзор за содержащимися там больными как внутри отделений, так и при

проведении различных мероприятий лечебно-реабилитационного и культур-

но-воспитательного характера.

Поскольку в больницах с интенсивным наблюдением имеются и паци-

енты с преимущественно психотической симптоматикой, нередко нуждаю-

щиеся в активной биологической терапии, и больные с преобладанием

негативных расстройств и изменений личности, которым больше показаны

реабилитационно-воспитательные и психокоррекционные мероприятия, все

что было сказано по этому поводу в отношении стационаров общего и

специализированного типов применимо и к этим учреждениям. Однако

особая опасность пациентов налагает определенный отпечаток на лечебно-

реабилитационный процесс, который строится с учетом необходимости

строжайшего надзора.

Особое место среди предусмотренных действующим законодательством

принудительных мер медицинского характера занимают  а м б у л а т о р -

 принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Эта мера впервые

введена принятым в 1996 г. УК РФ (статьи 99, 100, 104). Хотя аналогичная

мера предусматривалась законодательством некоторых республик в составе

СССР до 1988 г., практического применения тогда она не нашла и до

последнего времени не было опыта применения ее в нашей стране.

Главная особенность этой меры состоит в том, что принудительное

лечение проводится во внебольничных условиях, по месту жительства боль-

ного, т.е. в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях

психиатрических больниц, психоневрологических кабинетах общесомати-

ческих больниц и поликлиник. Пациент, которому назначена данная мера,

может вести обычный образ жизни, продолжать трудовую и общественную

деятельность, получать пенсию по инвалидности (если таковая имеется),

проживать в домашних условиях, сохраняя личные и социальные контакты.

Вместе с тем он должен с предписанной ему врачом-психиатром частотой

являться на прием, выполнять диагностические и лечебные назначения.

Естественно, далеко не каждый пациент с психическим расстройством

способен выполнять эти требования. Поэтому число лиц, которым показана

такая мера, ограничено. В него могут входить лица, совершившие общест-

венно опасные действия в состоянии временного психического расстройст-

ва, которое уже не определяется к моменту проведения экспертизы. Эта

мера может оказаться необходимой и после проведенного принудительного

лечения в стационаре, когда больной нуждается в обязательной поддер-

живающей терапии или когда вызывают сомнение стойкость достигнутого

384

у него улучшения и способность самостоятельно без лечебно-реабилитаци-

онной психиатрической помощи адаптироваться во внебольничных услови-

ях. До введения амбулаторного варианта принудительного лечения такие

пациенты без достаточных оснований задерживались на стационарном при-

нудительном лечении. Последнее может быть возобновлено через суд при

изменении состояния и возрастании общественной опасности больного,

равно как и в случае несоблюдения назначенного режима.

Согласно статистическим данным за 1995 г. [Гурович И.Я.,

Голланд

 1995], средние сроки принудительного лечения в настоящее

время равны 480 дням, или примерно 1 году 4 мес (для сравнения средние

сроки пребывания в психиатрической больнице одного пациента на общих

основаниях — около 100 дней, или 3,3 мес). Столь длительные сроки пре-

бывания в больнице в случае принудительного лечения требуют особого

подхода к организации лечебно-реабилитационного процесса. Первая осо-

бенность терапевтической тактики во время принудительного лечения со-

стоит в необходимости учета при разработке лечебно-реабилитационной

программы для данного пациента не только особенностей клинической

картины и течения имеющегося заболевания, но и психопатологических

механизмов совершенного деяния. Это касается не только психофармако-

терапии, но и направленности психотерапевтических и психокоррекцион-

ных мероприятий, а также содержания семейной психотерапии, трудотерапии

и профориентации. Вторая особенность терапевтической тактики во время

принудительного лечения связана с его большой деятельностью. Последняя

обусловлена тем, что критерием отмены принудительных мер медицинского

характера является в данном случае не только улучшение клинического

состояния в собственном смысле, но и ликвидация общественной опасности

больного. Стационарное лечение поэтому проводится по определенному

плану. Наиболее признанным в настоящее время является выделение сле-

дующих 4 этапов принудительного лечения [Юрьева

 1996; Котов

Мальцева М.М., Яхимович А.А., 1996]: 1) адаптационно-диагностический;

2) интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; 3) стабилизации

достигнутого эффекта; 4) заключительный (подготовка к выписке из стаци-

онара). В отношении различных форм психических заболеваний с учетом

психопатологических механизмов общественно опасных действий назван-

ные этапы должны быть наполнены определенным содержанием.

Под  п с и х о п а т о л о г и ч е с к и м и  м е х а н и з м а м и общественно опасных

действий понимают определенное взаимодействие имеющихся у больного психопа-

тологических нарушений, а также личностных и ситуационных факторов, приводя-

щее к совершению деяния или делающее больного неспособным нести за него

ответственность. Анализ большого количества психически больных, совершающих

за время болезни повторные правонарушения, говорит об устойчивости этого обра-

зования, поскольку в подавляющем большинстве случаев все деяния данного боль-

ного совершаются по одному и тому же механизму [Мальцева М.М., Котов В.П.,

1995]. Разнообразные психопатологические механизмы могут быть разделены на две

большие группы: первые непосредственно обусловлены разного рода продуктивной

психотической симптоматикой

 вторые связаны с де-

фицитарными психическими расстройствами и изменениями личности (негативно-

личностные). В свою очередь в первой группе выделяются деяния, совершаемые по

бредовым мотивам (бредовая защита, бредовая месть, бредовая демонстрация и т.д.)

и без бредовой мотивации (императивные галлюцинации, тотальная дисфорическая

агрессивность, маниакальная псевдопредприимчивость и др.). Среди негативно-лич-

ностных механизмов также можно различить так называемые ситуационно спрово-

385

цированные деяния (совершаемые только в определенной ситуации, предъявляющей

повышенные требования к ущербным сторонам психики больного) и инициативные

деликты (связанные с морально-этическим снижением, обусловленным дефицитом

высших эмоций, с

 и извращением влечений и т.п.). Продуктивно-

психотические механизмы, по данным авторов, отмечаются не более чем у 20—25

 %

невменяемых; деяния такого рода нередко отличаются особой тяжестью и связаны

с опасностью для жизни окружающих, однако сравнительно редко совершаются

повторно. По негативно-личностным механизмам (75—80

 чаще совершаются

имущественные деликты, но они связаны со стойкими асоциальными тенденциями,

в силу чего имеют выраженную тенденцию к повторению.

Право назначения принудительной меры медицинского характера при-

надлежит только суду, который делает это обычно в соответствии с реко-

мендацией экспертной или иной психиатрической комиссии. Вынося соот-

ветствующее определение, суд указывает вид принудительной меры меди-

цинского характера, но не устанавливает, какому конкретному учреждению

поручаются ее исполнение и какова ее продолжительность. Вопрос о на-

правлении лица для принудительного лечения в определенную больницу

решается органами управления здравоохранением с учетом места жительства

больного, его родственников, а также других обстоятельств.

Продолжительность же применения принудительной меры в соответст-

вии со статьей 102 УК РФ определяется путем периодических (не реже 1

раза в 6 мес) освидетельствований лица комиссией врачей-психиатров. Если

комиссия приходит к выводу о необходимости продления принудительного

лечения без изменения его вида, заключение об этом заносится в историю

болезни и скрепляется подписями членов комиссии. Однако при длительном

принудительном лечении 1 раз в год администрация больницы направляет

заключение в суд, который и продлевает применение этой меры. В случае,

если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения прину-

дительного лечения или изменения его вида, заключение об этом в обяза-

тельном порядке направляется в суд и может быть реализовано лишь при

наличии соответствующего судебного определения.

Поскольку основанием для применения принудительных мер медицин-

ского характера является наличие психического расстройства, связанного с

опасностью соответствующего лица для себя или других (статья 97 УК РФ), то

основанием для прекращения принудительного лечения является такое изме-

нение психического состояния, при котором эта опасность исчезает. При этом

необходимо учитывать, что указанные изменения должны быть достаточно

стойкими, поскольку смысл применения принудительных мер состоит в том,

чтобы больной не был опасен для общества и после их отмены. Во избежание

преждевременного прекращения принудительного лечения и рецидива обще-

ственно опасных действий в ряде случаев прибегают к так называемой "сту-

пенчатой" отмене принудительных мер. При этом больному, первоначально

направленному, допустим, в больницу с интенсивным наблюдением, после

улучшения его состояния принудительное лечение полностью не отменяется,

а вначале на основании соответствующего судебного решения продолжается в

стационаре иного типа, например в специализированном — без интенсивного

наблюдения. Это позволяет в какой-то мере вскрыть диссимулятивные тенден-

ции, более эффективно провести мероприятия по оказанию социальной по-

мощи и обустройству последующей жизни пациента вне больницы (поскольку

этот стационар находится по месту жительства), наконец, избежать возмож-

ного ухудшения состояния в результате резкого перехода от значительных

ограничений свободы и активности к условиям самостоятельной жизни.

386

С этой же целью, как уже отмечалось, после прекращения стационарной
принудительной меры больному может быть назначено амбулаторное при-
нудительное лечение. Важно подчеркнуть, что во всех таких случаях, если
решение оказалось неправильным, состояние больного вновь ухудшилось, а
поведение стало опасным, сохраняется возможность вернуться к ранее на-

значенной мере, поскольку статья 102 УК РФ позволяет в таком же порядке
изменить принудительную меру и на более строгую.

Непринудительные меры профилактики общественно опасных действий

психически больных.

 Прекращение применения принудительных мер меди-

цинского характера не означает, что больной оказывается вне внимания
психиатрической службы. Поскольку в большинстве таких случаев имеют
место различные стойкие психические расстройства, лица, страдающие ими,
подлежат диспансерному наблюдению. В течение ряда лет в соответствии

со специальной инструкцией Министерства здравоохранения и Министер-
ства внутренних дел

1

 больные, представляющие потенциальную обществен-

ную опасность, включаются в группу так называемого активного диспан-
серного наблюдения (до 1977 г. — группа спецучета).

Группа спецучета формируется создаваемой для этой цели комиссией

психиатров. В числе подлежащих направлению на комиссию в первую
очередь указаны пациенты, в прошлом совершившие общественно опасные

деяния и находившиеся в связи с этим на принудительном лечении. Кроме
того, комиссионному рассмотрению подлежат также лица, имевшие суди-

мости в прошлом, еще до начала психического заболевания; лица, у которых
имеется симптоматика, указывающая на вероятность совершения общест-
венно опасных действий (бредовые идеи преследования и воздействия,
императивные галлюцинации, расторможенность и извращенность влечений
и т.п.), а также страдающие пограничными формами психических рас-

стройств (психопатии, органические поражения мозга, алкоголизм), на
почве которых развивались в прошлом временные болезненные расстройст-

ва, в связи с чем они признавались невменяемыми. Следует подчеркнуть,
что все названные лица не включаются автоматически в группу активного

диспансерного наблюдения, а подлежат только представлению на комиссию,

которая может и не найти оснований для более строгого диспансерного
наблюдения. Состав этой группы систематически пересматривается.

Представляющие потенциальную опасность пациенты должны осмат-

риваться участковым психиатром не реже 1 раза в месяц. Если больной
выписан после стационарного принудительного лечения, особое внимание

уделяется выполнению всех рекомендаций, содержащихся в выписке из

истории болезни. Преемственность между больницей и диспансером суще-
ственно повышает эффективность принудительного лечения с точки зрения
предотвращения новых общественно опасных действий. Если соответствую-
щее лицо избегает контактов с диспансером, меняя с этой целью место
своего проживания, то отделение милиции по просьбе диспансера помогает

установить его место пребывания, а при наличии показаний для недобро-

вольной госпитализации оказывает содействие в этом.

25*

Инструкция о порядке взаимодействия органов здравоохранения и органов внут-

ренних дел по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих

психическими

 Утверждена приказом Министерства здравоохра-

нения РФ и Министерства внутренних дел РФ 30.04.97 г., № 133/269.

387

Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан

при ее оказании" предусмотрены и другие меры, полностью или частично

направленные на предупреждение опасного поведения лиц, страдающих

тяжелыми психическими расстройствами (психозы и слабоумие). Во всех

случаях, когда указанным Законом предусматривается психиатрическое ос-

видетельствование без согласия лица (статья 24) или его госпитализация в

недобровольном порядке (статья 29), главным показанием для этого явля-

ется опасность для себя или других лиц. Эта же цель преследуется нормой

Закона, устанавливающей, что диспансерное наблюдение при наличии оп-

ределенных показаний может быть установлено независимо от согласия

больного. В некоторых крупных диспансерах создаются специализирован-

ные кабинеты, в которых осуществляется наблюдение и оказание всех видов

помощи больным с потенциальной общественной опасностью. Хотя такое

организационное решение нарушает принцип

 по которому

строится работа вне больничных психиатрических учреждений, оно, безус-

ловно, обеспечивает наибольший профессионализм в решении специфичес-

ких вопросов профилактики общественно опасных действий.

В психиатрических стационарах, в которые помещаются больные в

недобровольном порядке, они подлежат особой регистрации и ежемесячным

комиссионным освидетельствованиям с тем, чтобы, с одной стороны, не

задержать их в стационаре без достаточных оснований, а с другой — не

допустить выписки больного при сохраняющейся опасности.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ.

ВОПРОСЫ НЕДЕЕСПОСОБНОСТИ И ОПЕКИ

Освидетельствования по гражданским делам до последнего времени состав-

ляли не более 10 % всех проводимых в стране судебно-психиатрических

экспертиз. Но в связи с ростом роли имущественных отношений в россий-

ском обществе следует ожидать увеличения количества таких экспертиз.

Наиболее часто по гражданским делам проводится экспертиза при рассмот-

рении судом вопроса о признании лица недееспособным. Решаются также

другие вопросы, так или иначе связанные со способностью гражданина к

осуществлению своих гражданских прав и обязанностей.

Понятие недееспособности.

 Это понятие определенным образом связано

с правоспособностью, которой обладают в равной мере все граждане с

момента рождения и до смерти (статья 17 ГК РФ). Дееспособность ограни-

чена определенным возрастом (совершеннолетие) и предполагает "способ-

ность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять граждан-

ские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их"

(статья 21 ГК РФ). Лицо, признанное недееспособным, остается правоспо-

собным, но вступать в свои права может только через посредство опекуна.

Последний совершает сделки от его имени и в его интересах. В статье 29

ГК РФ говорится, что "гражданин, который вследствие психического рас-

стройства не может понимать значение своих действий или руководить ими,

может быть признан судом недееспособным ... над ним устанавливается

опека".

Приведенная формула недееспособности, как и формула невменяемос-

ти, включает в себя 2 критерия: медицинский и юридический (психологи-

388