Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

может вновь признать его дееспособным. Такое решение суда является
основанием для расторжения опеки. С заявлением о признании гражданина

дееспособным могут обратиться его опекун, члены семьи, общественные

организации, прокурор, психиатрическое лечебное учреждение, в котором
находится или которым наблюдается данное лицо. Таким образом, закон
ставит определенное препятствие перед возможностью неосновательного

лишения гражданина возможности самостоятельно пользоваться своими

правами.

Признание гражданина недееспособным и установление над ним опеки не

всегда являются средством, позволяющим решить проблемы социального устройства

лиц с психическими расстройствами, достигающими степени, соответствующей

юридическому критерию недееспособности (отсутствие способности понимать зна-

чение своих действий или руководить ими). Дело в том, что, во-первых, признание

гражданина недееспособным лишает его нередко возможности совершать граждан-

ские акты, которые могут способствовать поддержанию хотя бы на сниженном

уровне его социальной адаптации (поступлению на работу, вступлению в брак и т.п.).

Во-вторых, установление опеки способно принести реальную пользу только в том

случае, если имеется достаточно адекватная кандидатура на роль опекуна. В

противном случае признание лица недееспособным лишь усугубляет его правовое

положение и создает препятствие для использования остаточных адаптационных

возможностей. Поэтому психиатрическим учреждениям следует обращаться в суд

с ходатайством о признании пациента недееспособным, с одной стороны, тогда,

когда без этого нельзя обойтись, а с другой — когда имеется лицо, заботящееся

о больном, правильно понимающее его состояние, желающее и способное выпол-

нять нелегкие опекунские обязанности.

ОСОБЕННОСТИ

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЛИЦ

С РАЗЛИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

 оценка лиц с различными психическими рас-

стройствами осуществляется строго индивидуально и заключается в конста-
тации соответствия (или несоответствия) характера психического расстрой-
ства юридическому критерию определенного правового статуса — невменя-
емости, недееспособности, способности давать свидетельские показания и

др. в зависимости от вида экспертизы. Именно в этом смысле употребляется

понятие

 диагноза

 [Шостакович

 1988]. Этот

диагноз включает в себя наряду с нозологической и синдромальной квали-

фикацией состояния также оценку степени нарушения тех или иных пси-
хологических функций и способности к социальному функционированию.

По существу речь идет о специфическом (судебно-психиатрическом) аспекте

функционального диагноза Д.Е.Мелехова (1973).

Как уже отмечалось, медицинский критерий невменяемости сформули-

рован в виде четырех признаков: хронического психического расстройства,
временного психического расстройства, слабоумия, иного болезненного со-
стояния психики. Следует с удовлетворением отметить, что в уголовное и
гражданское законодательство в соответствии с Законом РФ "О психиатри-
ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и
введено понятие

 расстройство". В отличие от применявшегося

прежде понятия — "душевное заболевание", оно не несет на себе оценочной
нагрузки, поскольку психическим расстройством называют нарушения пси-

394

хики любой степени, в то время как душевным заболеванием — только

тяжелое расстройство психотического уровня. Оценка же глубины наруше-

ния психики целиком определяется юридическим критерием.

Указание на болезненное состояние психики делает невозможным вклю-

чить в число признаков медицинского критерия какие-либо иные состояния

(опьянение, сильное душевное волнение и т.п.), кроме болезненных.

Рассмотрим соответствующие группы заболеваний.

Хронические психические расстройства.

 Эта группа включает в себя

любые заболевания, сопровождающиеся стойкими, малообратимыми нару-

шениями психической деятельности, носящими динамический, нестацио-

нарный характер, в отличие от тоже малообратимых, но более стационарных

дефектных состояний, относимых обычно к рубрике слабоумия. Прежде

всего в эту группу включают эндогенные психозы, а также функциональные

психозы позднего возраста, психические расстройства, развивающиеся на

почве сосудистых поражений головного мозга, некоторых наследствен

генеративных заболеваний, эпилепсию, неврозы и патологические развития

личности, такие редко встречающиеся в настоящее время заболевания, как

сифилис, ЦНС и т.д.

Отмеченный динамический характер этих расстройств диктует одну из

особенностей их экспертизы, заключающуюся в обязательном учете харак-

тера течения заболевания и времени его начала. Констатация определенной

глубины психического расстройства во время проведения экспертизы не

означает еще, что она была такой же и в тот период, когда было совершено

юридически значимое действие (правонарушение, гражданская сделка, со-

бытие, в отношении которого лицо является свидетелем), о котором необ-

ходимо дать заключение. Здесь возможны несовпадения: в одних случаях

состояние больного к моменту проведения экспертизы в результате прогрес-

сирования заболевания или развившегося обострения (в том числе в связи

с ситуацией следствия и экспертизы) может оказаться значительно более

тяжелым, чем в рассматриваемый период; в других — к моменту экспертизы

развивается ремиссия и состояние больного кажется достаточно благопо-

лучным. В обоих случаях заключение, основанное только на статичной

оценке состояния, будет ошибочным. Динамический аспект процесса сле-

дует учитывать и при заключениях, связанных с прогностической оценкой

состояния, например, при решении вопроса о признании больного недее-

способным или о возможности отбывания наказания в местах лишения

свободы.

Для правильного суждения о характере течения заболевания необходимо

не только получение объективных данных о предшествующей динамике

болезни, но и достаточно продолжительное клиническое наблюдение, в

связи с чем, особенно при первичной диагностике, следует проводить ста-

ционарную экспертизу.

Относительно просто решаются экспертные вопросы в тех случаях,

когда имеет место

  т е ч е н и е  з а б о л е в а н и я с выра-

женной психотической симптоматикой. Констатация психотического уровня

поражения в таких случаях ведет к экскульпирующему решению в отноше-

нии совершенных деяний, к заключению о неспособности давать показания

по уголовному или гражданскому делу, а также к констатации юридического

критерия недееспособности.

Иначе обстоит дело при  в я л о м  т е ч е н и и болезненного процесса,

когда симптоматика ограничивается нарушениями непсихотического харак-

тера. При отсутствии выраженных изменений личности и другой негативной

395

симптоматики возможно признание такого лица вменяемым (циклотимия)

и тем более способным в дальнейшем понимать значение своих действий

и руководить ими, отбывать наказание за ранее совершенные деяния. В

части случаев таким больным в соответствии со статьей 22 УК РФ может

быть назначено принудительное лечение в сочетании с исполнением нака-

зания.

В известной мере противоположное положение занимают больные с

периодическим,

  т и п о м  т е ч е н и я болезни или

пароксизмальным характером расстройств на фоне интеллектуальной и лич-

ностной сохранности. В таких случаях первостепенное значение в уголовном

процессе приобретает вопрос о том, на какой стадии или фазе заболевания

совершено общественно опасное деяние. Если оно совершено в состоянии

психотической вспышки (обострения, приступа), то экспертное решение,

несомненно, должно быть экскульпирующим (признание невменяемости).

Если же во время правонарушения имела место полноценная ремиссия, то

лицо признается вменяемым (даже при шизофрении), поскольку его спо-

собность осознавать фактический характер и общественную опасность своих

действий (бездействия) либо руководить ими не была нарушена.

Сложности диагностического порядка возникают здесь лишь при ква-

лификации стертых, неразвернутых состояний, а также при выявлении при-

знаков дефекта в ремиссии. Если диагностические трудности преодолены,

то экспертные вопросы решаются по тем же принципам, в зависимости от

тяжести указанных нарушений.

Приведенные суждения полностью применимы и к освидетельствова-

нию свидетелей и потерпевших, а также к экспертизе по делам о признании

сделки недействительной.

Экспертный подход к определению дееспособности будет иным. Обра-

тимость психотических состояний при ремиттирующем течении заболевания

и отсутствие или малая выраженность негативных расстройств во время

ремиссии в большинстве случаев делают нецелесообразным признание граж-

данина недееспособным и установление опеки. Если во время проведения

экспертизы имеет место острое состояние, эксперты дают заключение о

невозможности на данном этапе высказать определенное суждение о спо-

собности лица в последующем понимать значение своих действий или

руководить ими, предлагая перенести экспертизу на период, когда больной

выйдет из психотического состояния. В дальнейшем вопрос решается исходя

из наличия или отсутствия негативных расстройств, а также их выражен-

ности.

В некоторых случаях, однако, при необходимости безотлагательного соверше-

ния каких-то имущественных сделок или других гражданских действий может по-

требоваться заключение о способности или неспособности гражданина в данное

время понимать значение своих действий или руководить ими. При этом, исходя из

наличия острого психотического состояния, безусловно, должно быть дано заклю-

чение об отсутствии такой способности. Установление над признанным недееспо-

собным гражданином опеки в таких случаях предполагает возможность скорого

восстановления его дееспособности и расторжения опеки. Поэтому орган опеки и

попечительства, а также психоневрологическое (психиатрическое) учреждение, осу-

ществляющее наблюдение за таким лицом, должны контролировать его состояние с

тем, чтобы при его улучшении своевременно обратиться в суд с соответствующим

ходатайством. Если прогноз данного обострения благоприятен, то в соответствии с

ч. 1 статьи 35 ГК РФ орган опеки может взять на короткое время на себя исполнение

опекунских обязанностей, не прибегая к назначению опекуна.

396

Изложенным принципам в основном соответствует решение судебно-

психиатрических вопросов в отношении больных эпилепсией или другими

заболеваниями с эпилептиформным синдромом. Состояние пароксизма

(припадка или психического эквивалента) в момент совершения обществен-

но опасного деяния полностью исключает вменяемость и способность давать

показания о событиях, во время которых имел место пароксизм. Однако в

связи с кратковременностью эпилептиформных пароксизмов могут возник-

нуть трудности их ретроспективной диагностики. Если доказано, что обще-

ственно опасное действие совершено вне пароксизма, то необходимо оце-

нить степень имеющихся изменений личности и интеллекта. В случаях,

когда эти изменения значительно выражены, достигая степени слабоумия,

принимается

 решение.

При решении вопроса о способности лица участвовать в следствен-

ных действиях, судебном заседании, отбывать наказание за содеянное

частота и выраженность пароксизмов не имеют столь важного значения.

Все определяется выраженностью негативных расстройств и, в частности,

способностью больного осознавать значение своих действий и руководить

ими

1

. Аналогичен подход и к решению вопроса о дееспособности, посколь-

ку здесь тоже речь идет о сохранении этой способности в настоящее время

и в будущем. Недееспособными такие больные признаются лишь в тех

случаях, когда имеются стойкие и значительные интеллектуальные рас-

стройства.

С целью предотвращения повторения состояний, приведших к совер-

шению общественно опасных действий, к признанным невменяемыми боль-

ным с рекуррентными психозами и пароксизмальными расстройствами

могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Опыт показывает, что наиболее часто судебно-психиатрическая экспер-

тиза проводится больным с

 течения психического расстройства. В таких случаях тоже имеет

значение соотношение на разных этапах заболевания продуктивной психо-

тической симптоматики и дефицитарных нарушений. Поскольку в большин-

стве случаев в судебно-психиатрической практике такое течение встречается

при шизофрении, совокупность имеющихся продуктивных и негативных

расстройств в их взаимодействии и взаимозависимости обычно оценивается

как исключающая способность осознавать фактический характер и общест-

венную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими как во

время правонарушения, так и в настоящее время. Это служит основанием

к признанию их невменяемыми и неспособными предстать перед следствием

и судом. Исключение могут составлять сравнительно редкие случаи длитель-

ных ремиссий с хорошей социальной адаптацией (хотя бы и при наличии

черт нерезко выраженного дефекта), когда принимается решение о вменя-

емости. Также оценивается способность этих больных давать свидетельские

показания, участвовать в следственных действиях и судебном разбиратель-

стве, отбывать наказание за совершенное преступление, поскольку в подав-

ляющем большинстве таких наблюдений можно говорить о стойкой утрате

В некоторых случаях частота припадков является основанием для постановки

вопроса о досрочном освобождении от наказания, но это делается по аналогии

со случаями соматических заболеваний, когда решение об освобождении прини-

мается исходя из тяжести физического страдания, независимо от способности

больного осознавать смысл и значение наказания.

397

способности таких лиц осознавать фактический характер и общественную

опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, правильно

воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них

правильные показания.

Значительные трудности возникают при проведении судебно-психиат-

рической экспертизы этих лиц в гражданском процессе. Если судом рас-

сматривается вопрос о признании недействительной сделки, заключенной

больным, то приходится опираться на наличие или отсутствие в тот период

обострения заболевания, а также на мотивы сделки, которые могут оказаться

явно бредовыми (обмен жилплощади по бредовым мотивам, увольнение с

работы с целью избежать

 сослуживцев). Констатация этих

явлений позволяет утверждать, что больной при заключении сделки не мог

понимать значения своих действий и руководить ими.

Указанных опорных данных для такого суждения, однако, может и не

оказаться, тогда как и при решении вопроса о признании гражданина

недееспособным приходится исходить из имеющихся у больного в ремиссии

эмоционально-волевых и интеллектуальных расстройств. Большую помощь

в этом отношении может оказать экспериментально-психологическое иссле-

дование, которое после введения психологов в штат судебно-психиатричес-

ких комиссий вполне осуществимо и в условиях амбулаторной экспертизы.

Кроме того, следует особое внимание уделять уровню фактической соци-

альной адаптации пациента.

Применение к больным с

 течением

процесса принудительньк мер медицинского характера может быть связано

не только с психотическими переживаниями, приводящими к опасному

поведению в период обострения, а, значительно чаще, со стойкими, отме-

чающимися и во время ремиссии изменениями личности, обусловливающи-

ми упорные асоциальные тенденции.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении больных с хрони-

ческими психическими расстройствами может быть назначена и при рас-

смотрении судами жалоб на ущемление их прав и законных интересов при

оказании психиатрической помощи. Обжалуется обычно неправомерное

применение недобровольных мер психиатрической помощи. При такой экс-

пертизе прежде всего решается вопрос об обоснованности диагноза хрони-

ческого психического расстройства и оценке степени его выраженности.

Недобровольные меры психиатрической помощи в виде освидетельствова-

ния без согласия пациента и госпитализации в недобровольном порядке

согласно Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан

при ее оказании" могут быть применены лишь при наличии тяжелого

психического расстройства, т.е. достигающего такой степени выраженности,

когда больной не может адекватно оценивать свое психическое состояние

и принимать осознанные решения о лечении и проведении других меди-

цинских мероприятий. Кроме того, непосредственным основанием для при-

менения этих мер служит один из следующих признаков, перечисленных в

статьях 23 и 29 Закона, или их сочетание: а) непосредственная опасность

для себя или окружающих; б) беспомощность, т.е. неспособность самосто-

ятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный

вред здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Важно бывает доказать также, что указанные признаки обусловлены именно

психическим расстройством, а не какими-либо иными обстоятельствами.

Установление диспансерного наблюдения независимо от согласия лица (в

соответствии со статьей 27 Закона) осуществляется при наличии хроничес-

398