Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

кого и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или

часто обостряющимися болезненными проявлениями. Отмеченные призна-

ки с учетом возможной динамики заболевания необходимо констатировать

на момент применения рассматриваемой недобровольной меры, а при ее

протяженном применении (например, продолжающейся госпитализации,

диспансерном наблюдении) и на данный период.

Временные психические расстройства.

 Четкую границу между хроничес-

кими и временными психическими расстройствами, как известно, провести

нельзя, ибо нередко болезнь одновременно имеет признаки и того и другого

расстройства. Это касается, в частности, рекуррентного течения хронических

психозов, а также различных заболеваний с пароксизмальными состояния-

ми. Светлые промежутки в течении болезни и длительные ремиссии при

хронических заболеваниях в практическом судебно-психиатрическом смыс-

ле делают их неотличимыми от временных психических расстройств.

Главной особенностью временных психических расстройств, требующей

их отдельного рассмотрения, является их сравнительная кратковременность

и, главное, обратимость. Это оправдывает возможность различной (вплоть

до противоположной) судебно-психиатрической оценки в зависимости от

актуального для уголовного или гражданского дела отрезка времени. Труд-

ность экспертизы таких расстройств связана в большинстве случаев с необ-

ходимостью ретроспективной диагностики, поскольку ко времени освиде-

тельствования болезненное состояние нередко полностью заканчивается и

судить о нем приходится по свидетельским показаниям и иным материалам

дела. Другие временные психические расстройства, напротив, развиваются

после совершения правонарушения. В таком случае они могут быть непра-

вильно квалифицированы во время экспертизы как хронические, что может

привести к неверной судебно-психиатрической оценке и последующей су-

дебной ошибке.

Из заболеваний, относящихся к временным психическим расстройствам

при совершении общественно опасного деяния в судебно-психиатрической

практике, наиболее часто встречаются алкогольные (реже другие интокси-

кационные) психозы, состояния расстроенного сознания (сумеречные) на

почве разного рода органических поражений ЦНС, так называемые исклю-

чительные состояния (специфически судебно-психиатрическая категория,

включающая патологическое опьянение, патологический аффект, просоноч-

ное состояние); после совершения преступления — реактивные состояния,

алкогольные психозы.

Диагностика одного из названных состояний в момент совершения

общественно опасного деяния влечет признание соответствующего лица

невменяемым. Своеобразие ситуации состоит в том, что, несмотря на тя-

жесть совершенного деяния (чаще всего совершаются тяжелые агрессивные

действия, вплоть до множественных убийств), здесь нередко отсутствуют

основания для применения принудительных мер медицинского характера,

поскольку вероятность повторения, например, исключительных состояний

ничтожно мала (напомним, что закон в соответствии с частью 2 статьи 97

УК РФ допускает применение таких мер при психических расстройствах,

связанных с возможностью причинения этими лицами существенного вреда

либо при опасности для себя или других лиц).

Поскольку наличие патологической (органической) почвы или хрони-

ческого алкоголизма создает условия для возможного рецидива некоторых

из названных состояний, принудительное лечение таких лиц можно считать

оправданным, однако оно должно быть сравнительно кратковременным, а

399

в ряде таких случаев можно ограничиться назначением амбулаторного при-

нудительного наблюдения и лечения у психиатра.

Если временное болезненное расстройство развивается после соверше-

ния преступления, то, каким бы тяжелым оно ни было, соответствующее

лицо должно быть признано вменяемым. Иногда терапия, проведенная во

время стационарной экспертизы, приводит к выздоровлению подэкспертно-

го к моменту ее окончания. В таких случаях эксперты в своем заключении

отмечают, что после привлечения к уголовной ответственности лицо пере-

несло то или иное временное психическое расстройство, но никаких пра-

вовых последствий это не имеет. Но нередко заболевание, являясь времен-

ным по определению, в неблагоприятных условиях следствия приобретает

затяжной характер, и тогда эксперты, дав заключение о том, что в отноше-

нии инкриминируемых ему деяний лицо следует считать вменяемым, кон-

статируют у него в настоящее время временное психическое расстройство,

лишающее его возможности осознавать фактический характер и обществен-

ную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, и реко-

мендуют применение той или иной меры медицинского характера до вы-

здоровления. Соответствующим определением суда производство по делу

приостанавливается, а больной направляется на принудительное лечение.

Суд возобновляет дело, только получив извещение больницы о выздоровле-

нии, при этом в случае назначения наказания такому лицу время, прове-

денное в психиатрическом стационаре на принудительном лечении, засчи-

тывается в срок наказания.

Если временное психическое расстройство развивается в период испол-

нения наказания, такое лицо помещается в психиатрический стационар

медицинской службы уголовно-исполнительной системы, где оно получает

необходимое лечение, а по выздоровлении выписывается в исправительное

учреждение. Срок наказания при этом не прерывается.

При экспертизе свидетелей временные расстройства встречаются срав-

нительно редко. В отношении же потерпевших нередко приходится конста-

тировать у них временное психическое расстройство (реактивного, инток-

сикационного, травматического происхождения), имевшее место именно во

время правонарушения, по поводу которого возбуждено уголовное дело.

В таких случаях делается вывод о неспособности лица правильно воспри-

нимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правиль-

ные показания.

В гражданском процессе при решении вопроса о дееспособности с

временными психическими расстройствами также приходится сталкиваться

редко. Обычно по выходе из психоза эти лица признаются дееспособными.

Иногда на основании соответствующего заключения судебно-психиатричес-

кой экспертизы суды признают недействительными сделки, заключенные в

состоянии реактивного, алкогольного психоза.

Временные психические расстройства, не достигающие психотического

уровня (неврозы, невротические депрессии, соматогенные, сосудистые ас-

тенические и неврозоподобные состояния) не нарушают существенно спо-

собности человека к правильной оценке ситуации, осознанию значения

своих действий и управлению своим поведением. Иными словами, имею-

щиеся при этом психические нарушения не соответствуют юридическим

критериям невменяемости, недееспособности и т.д., в силу чего собственно

судебно-психиатрического значения в условиях действия существовавшего

ранее УК РСФСР (1960) они не имели. Но в настоящее время с появлением

статьи 22 нового УК (1996), в которой говорится об ответственности лиц с

400

психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, но ограни-

чивающими способность осознавать фактический характер и общественную

опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, возможно их

подведение под действие этой статьи. В таких случаях этим лицам может

быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение

у психиатра с одновременным исполнением наказания.

При рассмотрении дел, связанных с применением недобровольных мер

психиатрической помощи, диагностирование временного психического рас-

стройства психотического уровня делает, безусловно, обоснованными осви-

детельствование без согласия пациента и недобровольную госпитализацию.

В этом случае следует обратить особое внимание на соблюдение процедур-

ных правил при госпитализации таких лиц (комиссионное освидетельство-

вание, санкция судьи), которые не должны быть нарушены, несмотря на

остроту и кратковременность патологического состояния. Временные пси-

хические расстройства пограничного уровня, напротив, делают необосно-

ванным применение любых недобровольных мер психиатрической помощи.

Диспансерное обслуживание таких пациентов должно осуществляться по их

просьбе или с их согласия.

Слабоумие.

 Характерными для различных видов слабоумия признаками,

имеющими экспертное значение, являются относительно стационарный ха-

рактер клинической картины и отсутствие продуктивной психотической

симптоматики. Вместе с тем следует отметить, что объектом судебно-пси-

хиатрической экспертизы, особенно по уголовным делам, чаще всего ста-

новятся случаи слабоумия, сочетающегося с эмоционально-волевыми, пси-

хопатоподобными расстройствами.

При экспертизе таких состояний обычно динамические характеристики

не имеют большого значения, поскольку клиническая картина может оста-

ваться практически неизменной на протяжении длительного времени. Прав-

да, в некоторых случаях в условиях следственной ситуации и экспертизы

интеллектуальная недостаточность как бы нарастает в результате психоген-

ной декомпенсации. Это может привести к неоправданному переносу этого

качества и на период совершения общественно опасных действий с после-

дующей необоснованной экскульпацией.

В большинстве же случаев состояние больного, установленное при

проведении экспертизы, с полным основанием может считаться постоянно

присущим данному лицу. Для правильной квалификации степени психичес-

ких нарушений наряду с детальным клиническим обследованием большое

значение имеют данные экспериментально-психологического исследования,

сведения об уровне социальной адаптации лица и степени его ориентиро-

ванности в судебно-следственной ситуации.

Определенные экспертные трудности в отношении больных с явления-

ми слабоумия возникают, когда степень интеллектуального дефекта носит

пограничный характер, а также при наличии в клинической картине рас-

стройств иных сфер психической деятельности (извращение и расторможен-

ность влечений, мориоподобные проявления, психомоторная

ность, психопатоподобные нарушения). Присоединение указанных явлений

не только увеличивает риск совершения общественно опасных действий

такими больными, но и требует оценки их состояния в целом как более

тяжелого.

Специального внимания заслуживают деменции позднего возраста, раз-

вивающиеся в результате сосудистого поражения или атрофического про-

цесса. Такие состояния (кроме сосудистых) редко приводят к совершению

401

26—1160

общественно опасных действий, но в гражданском процессе они встреча-

ются часто. Следует учитывать прогрессирующий характер слабоумия у таких

больных. Поэтому даже если на момент заключения сделки или в период

проведения экспертизы глубина интеллектуального дефекта представляется

относительно небольшой, необходимо иметь в виду, что уже в скором

времени она увеличится и больной будет нуждаться в опеке или не сможет

отбывать наказание, если это осужденный.

Нередко возникает необходимость в проведении посмертной эксперти-

зы таких лиц. Это бывает, например, при оспаривании действительности

завещаний. В таких случаях иногда возникают значительные диагностичес-

кие трудности (связанные с отсутствием достаточно полного освещения

психического состояния в медицинской документации и противоречивостью

показаний свидетелей, нередко заинтересованных в исходе дела), которые

могут обусловить вывод о невозможности экспертного заключения и ответа

на поставленные перед экспертами вопросы.

Обоснованность госпитализации или применения других недоброволь-

ных мер психиатрической помощи в отношении больных с явлениями

слабоумия редко оспаривается в судебном порядке. Определенные проблемы

такого рода возникают в отношении лиц, госпитализированных в связи с

их беспомощностью (ст.29 п."в" Закона). Оспариваются такие случаи госпи-

тализации иногда общественностью, иногда родственниками. При этом вы-

двигаются обвинения не только против работников психиатрической служ-

бы, но и против лиц, проживающих с больным, опекуна. При даче заклю-

чений по таким делам следует иметь в виду, что беспомощность является

несомненным основанием для недобровольной госпитализации только

тогда, когда больной дома оказывается лишенным необходимого ухода.

Эксперты-психиатры в таких случаях должны ограничиться констатацией

состояния беспомощности, обусловленной психическим расстройством (или

его отсутствием). Вопросы же, связанные с ненадлежащим исполнением

опекуном или другими лицами обязанностей по уходу за больным, относятся

к компетенции суда.

Иные болезненные состояния психики

 — так сформулирован в Уголовном

кодексе четвертый признак медицинского критерия невменяемости. Очевид-

но, законодатель не имеет в виду при этом каких-то определенных состоя-

ний. Такая формулировка применена именно на тот случай, если встретится

какое-то болезненное психическое расстройство, не укладывающееся ни в

один из трех вышерассмотренных признаков (хроническое, временное пси-

хическое расстройство, слабоумие), но будет соответствовать главному тре-

бованию о его  б о л е з н е н н о й природе.

Традиционно сюда относят болезненные расстройства, трактуемые в

отечественной психиатрической литературе как "динамика психопатии".

В судебной психиатрии в качестве таких состояний рассматривают обычно

"состояния декомпенсации". Следует сказать, что, хотя при этом обычно не

возникает психотической симптоматики, крайнее заострение психопатичес-

ких проявлений с нарушениями поведения и утратой критического отноше-

ния к ситуации и своему состоянию нередко (хотя и не всегда) расценива-

ется как состояние, исключающее способность осознавать фактический

характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руко-

водить ими, в силу чего такие лица признаются невменяемыми, т.е. неспо-

собными предстать перед следствием и судом. Аналогичным образом реша-

ются вопросы о невозможности давать свидетельские показания, о призна-

402

нии недействительной сделки, совершенной в таком состоянии. Решение о

недееспособности в таких случаях не принимается, поскольку эти состояния

обратимы, в силу чего при них не требуется установления опеки.

В уголовном процессе лицам с декомпенсацией психопатии назначают

обычно принудительные меры медицинского характера, которые применя-

ются до достижения компенсации.

В некоторых случаях, особенно при наличии агрессивных или аутоаг-

рессивных тенденций, в отношении этих лиц оправданно применение не-

добровольной госпитализации. Диспансерное наблюдение также показано

таким больным по крайней мере на то время, пока компенсация остается

недостаточно устойчивой. Из этого и следует исходить при проведении

экспертизы по делам о необоснованном применении таких мер.

Столь же неопределенное положение в отношении возможности вклю-

чения в одну из трех рассмотренных групп психических расстройств, тре-

бующее отнесения к иным болезненным состояниям, занимают так назы-

ваемые индуцированные психозы. Сама болезненная природа таких состо-

яний трудно доказуема и нуждается в отграничении от обычного заблуж-

дения. Но иногда, особенно при наличии убедительной патологической

почвы, болезненный характер индуцированных переживаний не вызывает

сомнений, что и влечет за собой экспертные выводы, аналогичные таковым

при декомпенсации.

В рубрику иных болезненных состояний психики можно отнести и

некоторые виды симптоматических психических расстройств, в частности,

когда кратковременные психотические эпизоды возникают при развитии

соматогенного нарушения сознания или при выходе из него. Такого рода

эпизоды могут наблюдаться при сахарном диабете, когда развиваются ги-

 или

 состояния. То же можно сказать

о нарушении сознания по типу обморока, особенно если оно случается во

время управления транспортом или каким-либо механизмом. Психическое

расстройство в таких случаях не является главным, больной находится в

критическом соматическом состоянии, но в результате определенного сте-

чения обстоятельств возникает необходимость оценить его способность в

какой-то момент адекватно воспринимать окружающее, совершать осознан-

ные поступки и руководить своими действиями. Правильная квалификация

таких состояний может потребовать консультации врача соответствующего

профиля или даже включения его в экспертную комиссию.

В заключение следует сказать, что рассмотренные расстройства не ис-

черпывают всех возможных психических нарушений, соответствующих по-

нятию иного болезненного состояния психики. Очевидно, эта группа, как

уже отмечалось, выделена для того, чтобы к ней можно было отнести любые

непредвиденные болезненные состояния. Их во многом случайный, нестан-

дартный характер определяет невозможность типовых экспертных решений

и требует поиска индивидуальных подходов.

26*