Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

1989] варианты течения; описаны особенности заболевания в зависимости от воз-

раста [Вроно М.Ш., 1972, 1983; Пантелеева Г.П., Штернберг Э.Я., 1972, 1983;

 М.Я., 1986], а также особенности острейших, опасных для жизни

приступов [Тиганов

 1982] и транзиторных форм проявления эндогенного

процесса [Концевой В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ

Изучение распространенности шизофрении (даже ее манифестных форм)

представляет значительные трудности, поскольку на выявление больных

влияет множество факторов — репрезентативность выборки, различия диа-

гностических подходов, доступность и качество работы психиатрических

служб, а также особенности учета пациентов. Изменение в последние годы в

нашей стране принципов учета больных еще более осложнило ситуацию в

эпидемиологических исследованиях шизофрении, давая достаточно боль-

шие основания для предположения о том, что часть пациентов остаются

вне поля зрения психиатров. Тем большее значение приобретает сопостав-

ление данных разных лет и результатов исследований, проведенных в разных

странах.

Б о л е з н е н н о с т ь . В 1997 г. были опубликованы данные ВОЗ,

согласно которым в мире насчитывается 45 млн больных шизофренией.

В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд) это составляет 0,77 %.

Это близко к показателю, который приводят

 и

 Buchanan

(1995). Они указывают, что в последнее десятилетие XX столетия распро-

страненность шизофрении характеризуется показателем 0,85 %, т.е. прибли-

зительно 1 % населения земного шара страдают этим заболеванием.

Несмотря на существующие колебания показателей болезненности в

отдельных странах, отмечается их сходство, в том числе и относительная

стабильность за последние 50 лет (сводка соответствующих данных приво-

дилась М.Е.Вартаняном в 1983 г. в руководстве по психиатрии под ред.

 К сожалению, из-за отсутствия точных эпидемиологи-

ческих сведений нельзя сопоставить распространенность рассматриваемой

патологии за больший период.

Вышеприведенный показатель болезненности относится к манифест-

ным формам шизофрении, и он значительно бы увеличился, если бы в эту

группу были включены "расстройства шизофренического спектра". Напри-

мер, по данным W.T.Carpenter и R.W.Buchanan (1995), распространенность

(lifetime prevalence) "шизотипальных личностных расстройств" определяется

1—4 %, шизоаффективных расстройств — 0,7 %, атипичных психозов и бре-

довых нарушений — 0,7 %.

Влияние диагностических подходов и возможностей психиатрических

служб в отношении выявления больных отражено и в результатах других

зарубежных исследований.

По обобщенным данным H.Babigian (1975) и D.Turns (1980), показатели болез-

ненности шизофренией в мире колеблются в довольно широких пределах — от 1,9

до 10 на 1000 населения. Американские исследователи D.A.Regier и J.D.Burke в

1989 г. указывали распространенность шизофрении в США— 7 на 1000 населения

(т.е. 0,7

 Более подробный анализ распространенности шизофрении приводили

 и G.S.Norquist (1989). По данным авторов, 50 исследований, проводивших-

ся с 1931 по 1938 г. в разных странах, позволили установить колебания соответст-

вующих показателей от 0,6 до 7,1 (по показателю point prevalence) и от 0,9 до 11 (по

411

показателю lifetime prevalence) на 1000 населения. Наибольшие показатели выявлены

в Канаде —

 (в популяции коренных американцев), а наиболее низкие в Гане —

0,6. Специальное исследование

 catchment area", выполненное под

руководством Национального института психического здоровья США в

 гг.,

позволило установить распространенность шизофрении по показателю lifetime preva-

lence в пределах 0,6—1,9 на 1000 населения.

Представляя обзор психического здоровья России 1986—1995 гг.,

 (1997) приводит следующие данные: в 1991 г. было зарегистри-

ровано 4,2 больных, в 1992, 1993 и 1994 гг. — по 4,1 и в 1995 г. — 4 на 1000
населения. Самые последние данные о распространенности шизофрении
привели в 1998 г. Ю.В.Сейку, Т.А.Харькова, Т.А.Солохина и В.Г.Ротштейн.
Они осветили также перспективы развития ситуации: по данным на 1996 г.,
распространенность шизофрении составляла 8,3 на 1000 населения; к 2001 г.
ожидается 8,2, а к 2011 г. — 8,5 на 1000 населения.

З а б о л е в а е м о с т ь . Показатели заболеваемости, по результатам за-

рубежных исследований (так же, как и величины распространенности ши-
зофрении), варьируют от 0,43 до 0,69, по одним данным [Babigian

 1975],

и от 0,3 до 1,2 на 1000 населения — по другим [Turns D., 1980]. В разных
странах мира они колеблются от 0,11 до 0,7 [Carpenter W.T., Buchnan R.W.,

1995].

По данным Института психиатрии АМН СССР (на 1979 г.), общий

показатель заболеваемости шизофренией был равен 1,9 на 1000 населения.

Б о л е з н е н н о с т ь и  з а б о л е в а е м о с т ь  ш и з о ф р е н и е й в

  г р у п п а х . По данным Л.М.Шмаоновой и Ю.И.Либермана

(1979), самая высокая заболеваемость шизофренией приходится на возраст 20—29

лет и по мере его увеличения уменьшается. Аналогичные показатели приводят

D.A.Regier и J.D.Burke (1989): наивысший уровень болезненности шизофренией

отмечается в возрастной группе 25

 года

 на 1000 населения) и несколь-

ко ниже (8 больных на 1000 населения) — в возрастной группе 18

 года.

За пределами указанных возрастных периодов число больных шизофренией умень-

шается. Так, по данным

 Green (1989), распространенность шизофрении у

детей до 12 лет —

 Высокий показатель заболеваемости шизофренией

(1,66), полученный при сплошном обследовании детей до 14 лет, приводит Г.В.Коз-

ловская

Ш и з о ф р е н и я у  м у ж ч и н и  ж е н щ и н . Риск развития шизофрении у

мужчин и женщин и соответственно показатели заболеваемости, по данным боль-

шинства авторов, не различаются [Жариков Н.М., 1983; Karno M, Norquist G.S.,

1989]. Этому соответствуют и показатели распространенности заболевания, приво-

димые Ю.В.Сейку и

 (1998): 7,7 на 1000 у мужчин и 8,2 — у женщин; к

 г.,

по их расчетам, должно сохраниться соотношение 8,2 и 8,8 соответственно.

  ш и з о ф р е н и и . По результатам исследований

оновой и

 (1979), распространенность злокачественной непрерывно-

текущей шизофрении — 0,49, приступообразно-прогредиентной — 3,3, вялотекущей —

2,87, недифференцированных по форме — 0,06 на 1000 населения.

Заболеваемость непрерывнотекущей шизофренией (как злокачественной, так и

малопрогредиентной) у мужчин по сравнению с женщинами выше — соответственно

1,4 и 0,03 при злокачественных формах и 0,78 и 0,44 — при малопрогредиентных.

 и рекуррентные формы, напротив, чаще наблю-

даются у женщин — 0,26 и 0,16 в первом случае и 0,34 и 0,2 во втором.

Нечеткость границ некоторых форм шизофрении отражается на показателях их

распространенности. Так, показатель болезненности вялотекущей шизофренией, по

данным ЛАГорбацевич

 равен 1,44 на 1000 населения, а по данным Н.М.Жа-

рикова, Ю.И.Либермана, В.Г.Ротштейна, полученным в 1973 г., —4,17.

412

КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самосто-

ятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех
стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет.
Однако существует определенная преемственность современных классифи-
каций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологи-
чески самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания

 классификация E.Kraepelin, которая до настоящего времени

используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиат-
рическими школами.

E.Kraepelin выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы ши-

зофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он

отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность,

утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также руди-

ментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и

кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал ду-

рашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми

расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно

неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E.Kraepelin не исключал

возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось

преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так

и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлю-

цинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмеча-

лось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или

псевдогаллюцинациями.

В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозо-

подобная и другие формы шизофрении.

Основным недостатком классификации E.Kraepelin является ее статистический

характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в кли-

нической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие

исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их раз-

личный исход. Например, совершенно неоднородной по клинической картине и

прогнозу оказалась кататоническая форма, обнаружилась неоднородность острых и

хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома.

В

 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая,

гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классифи-

кацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, "другие

формы" шизофрении и шизофрения

 Если для классических форм

шизофрении не требуются специальные комментарии, то крайне аморфными пред-

ставляются критерии недифференцированной шизофрении; что же касается постши-

зофренической депрессии, то выделение ее в качестве самостоятельной рубрики

является вопросом в значительной степени дискуссионным.

Исследования закономерностей развития шизофрении, проведенные на

кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей

1

и в

 центре психического здоровья РАМН под

А.В.Снежневского, показали обоснованность динамического подхода к про-

блеме формообразования и важность

 зависимости между типом

течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе

развития заболевания.

 A

 АА

вания.

413

В настоящее время Российская медицинская академия последипломного образо-

вания.

По результатам этих исследований были выделены 3 основные формы

течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и

приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности

(грубо-, средне- и малопрогредиентная).

К

 шизофрении были отнесены случаи за-

болевания с постепенным поступательным развитием болезненного процес-

са и четким разграничением его клинических разновидностей по степени

прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями лич-
ности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и
негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении
непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особен-
ностей и в вышеуказанном смысле ее диагностика является менее опреде-

ленной, описание этой формы дается в разделе "Особые формы шизофре-

нии". Это нашло отражение и в приведенной ниже классификации.

Для приступообразного течения, отличающего  р е к у р р е н т н у ю , или

п е р и о д и ч е с к у ю , шизофрению, характерно наличие фазности в разви-

тии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту

форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что
аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине
приступов, а изменения личности выражены нерезко.

Промежуточное место между указанными типами течения занимают

случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с
неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройства-
ми отмечается появление приступов, клиническая картина которых опреде-
ляется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или
с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными

 шизофрении.

Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает про-

тивоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприят-
ную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойствен-

ной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в

типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной)

шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов,
создающих континуум течения болезни. Это необходимо учитывать в кли-
нической практике.

Здесь мы приводим классификацию форм течения шизофрении

1

, ори-

ентированную не только на наиболее типичные варианты ее проявлений,
но на атипичные, особые формы заболевания.

Классификация форм шизофрении

Злокачественная юношеская

Простая

Гебефреническая

Параноидная юношеская

Параноидная

Бредовой вариант

"Формы течения шизофрении" и "формы шизофрении" в связи с этой класси-

фикацией употребляются в одинаковом смысле.

414

Галлюцинаторный вариант

Вялотекущая

Приступообразно-прогредиентная

Злокачественная

Близкая к параноидной

Близкая к вялотекущей

Рекуррентная

 разными видами приступов

С однотипными приступами

Особые формы

Атипичный затяжной пубертатный приступ

Паранойяльная

Фебрильная

Основные закономерности течения шизофрении, отраженные в приве-

денной классификации, представлены в общем виде на рис. 28.

В общей популяции больных шизофренией, по данным Н.М.Жарикова

(1972), отдельные формы болезни распределяются следующим образом: не-

прерывнотекущая (в целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди не-

прерывнотекущих форм злокачественная составляет 6,5 %, параноидная —

20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %; среди приступообразных — присту-

пообразно-прогредиентная — 24,9 %,

рекуррентная — 19,1 %. Приведен-

ные данные относятся главным об-

разом к шизофрении среднего воз-

раста, так как именно эта возраст-

ная категория преобладает в попу-

ляции больных. В детском же и

позднем возрасте соотношение

форм несколько иное. Так, в дет-

ском возрасте более часто встреча-

ются злокачественные формы

12 %) и реже рекуррентные (менее

5 % у детей и около 15 % у под-

ростков). В контингенте же боль-

ных пожилого возраста, напротив,

низка распространенность злокаче-

ственных форм — 3,8 % [Гаврило-

ва СИ., 1981], а соотношение не-

прерывнотекущих и приступообраз-

ных форм — 14 % и 86 % соответ-

ственно [Штернберг Э.Я., 1981].

Эти вопросы более подробно рас-

сматриваются в разделах, посвя-

щенных детской и поздней шизо-

френии.

Поскольку врачам и научным

работникам в настоящее время до-

статочно часто приходится прово-

дить диагностику шизофрении не

Рис. 28. Основные типы течения шизо-

френии.

I —

 различной

ентности — от вялотекущей (верхняя линия) до

злокачественной (нижняя линия); II — присту-

пообразно-прогредиентная; III — рекуррентная

(периодическая). Пунктирной линией обозна-

чен условный уровень нормы.

Объяснение в тексте (см. с. 414).

415