Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

только по отечественной классификации, но и по

 мы решили

дать соответствующие сопоставление форм заболевания (табл.7) по

 Г.П.Пантелеевой, О.П.Вертоградовой и соавт. (1997). В табл.7

есть некоторые расхождения с

 классификацией. Они

обусловлены особенностями МКБ-10. В ней, например, в числе основных

форм нет выделяемой в отечественной классификации вялотекущей ши-

зофрении, хотя такая форма значилась в МКБ-9: рубрика 295.5 "Вялотеку-

щая (малопрогредиентная, латентная) шизофрения" в 5 вариантах. В МКБ-10

вялотекущая шизофрения в основном соответствует "Шизотипическому

расстройству" (F21), которое входит в общую рубрику "Шизофрения, ши-

зотипические и бредовые расстройства"

 В табл.7 среди форм

 шизофрении оставлена ранее выделяв-

шаяся [Наджаров Р.А., 1983] шизоаффективная шизофрения, поскольку в

МКБ-10 ей соответствует ряд вьщеляемых состояний с учетом форм (типов)

течения болезни. В этом Руководстве шизоаффективная шизофрения отне-

сена к шизоаффективным психозам и рассматривается в главе 3 этого

раздела. В Руководстве по психиатрии под редакцией

(1983) шизоаффективные психозы не выделялись.

Т а б л и ц а 7. Шизофрения: сопоставление диагностических критериев

 и отечественной классификации

Отечественная систематика

форм течения шизофрении

МКБ-10

диагностические рубрики

I. Непрерывнотекущая

шизофрения

а)  з л о к а ч е с т в е н н а я

кататонический вариант
("люцидная" кататония,
гебефреническая)

вый вариант (юношес-
кая параноидная)
простая форма
конечное состояние

б)  п а р а н о и д н а я

паранойяльная шизо-
френия (паранойяль-
ный этап)
бредовой вариант

галлюцинаторный
вариант

неполная ремиссия

I. Шизофрения, непрерывное течение

а)  к а т а т о н и ч е с к а я  ш и з о ф р е н и я F20.20

гебефренная шизофрения

недифференцированная шизофрения F20.30+
с преобладанием параноидных рас- +F20.00
стройств
простая шизофрения F20.60
резидуальная шизофрения, непрерывная F20.50

б)  п а р а н о и д н а я  ш и з о ф р е н и я F20.00

параноидная шизофрения, бредовое F20.00+F22.0
расстройство

параноидная шизофрения, хроническое F20.00+F22
бредовое расстройство
параноидная шизофрения, другие F20.00+F28
психотические расстройства (хрони-
ческий галлюцинаторный психоз)
параноидная шизофрения, другие F20.00+
хронические бредовые расстройства,
резидуальная шизофрения, неполная +F20.54
ремиссия

416

Продолжение

Отечественная систематика

форм течения шизофрении

диагностические рубрики

II. Приступообразно-про-

гредиентная

разная) шизофрения

а)  з л о к а ч е с т в е н н а я

с преобладанием ка-

татонических рас-

стройств (в том числе

"люцидный" и гебе-

френический варианты)

с преобладанием

параноидных расстройств

с полиморфными про-

явлениями (аффектив-

торно-бредовыми)

б)  п а р а н о и д н а я

бредовой вариант

вариант

ремиссия

в)

 я

депрессивно-бредовой

(депрессивно-кататони-

ческий) приступ

маниакально-бредовой

ческий) приступ

тимопатическая ремис-

сия (с "нажитой" цикло-

тимией)

II. Шизофрения, течение эпизодическое

с нарастающим дефектом

F20.x1

а) к а т а т он и ч е с к а я (гебе френная ) F20.21 +

ш и з о ф р е н и я

параноидная шизофрения

шизофрения недифференцированная F20.31

б) параноидная  ш и з о ф р е н и я F20.02

параноидная шизофрения, другие

острые бредовые психотические

расстройства

параноидная шизофрения, другие F20.02+F23.8

острые психотические расстройства

параноидная шизофрения, эпизодичес- F20.02+

кое течение со стабильным дефектом, +F20.04

с неполной ремиссией

в) шизофрения , эпизодический F20.x2+F25

тип течения со стабильным

д е ф е к т о м . Ши з оа ф ф ект и вн ое

р а с с т р о й с т в о

шизоаффективное расстройство, F20.x2(F20.22)+

депрессивный тип, шизофрения с +F25.1+F23.1

эпизодическим течением, со ста-

бильным дефектом, острое поли-

морфное психотическое расстрой-

ство с симптомами шизофрении

шизоаффективное расстройство, F20.x2

маниакальный тип, шизофрения с (F20.22)+

эпизодическим течением и со ста- +F25.0+F23.1

бильным дефектом, острое поли-

морфное, психотическое расстрой-

ство с симптомами шизофрении

шизофрения, неполная ремиссия, F20.44+F34.0

постшизофреническая депрессия,

 Рекуррентная шизофре-

 Шизофрения, течение эпизодическое F20.x3

кий приступ

ремиттирующее

шизофрения кататоническая, острое F20.23+F23.0

полиморфное психотическое расстрой-

ство без симптомов шизофрении

417

Продолжение

Отечественная систематика

форм течения шизофрении

диагностические рубрики

острый чувственный

бред (интерметамор-

фоза, острый фантас-

тический бред)

острое бредовое сос-

тояние по типу острого

галлюциноза и острого

синдрома

острый параноид

циркулярная шизо-

френия

ремиссия без продук-

тивных расстройств

шизофрения, острое полиморфное

психотическое расстройство без симп-

томов шизофрении

шизофрения, острое психотическое F20.x3+
состояние с симптомами шизофрении +F23.1

шизофрения, другие острые, преиму- F20.x3+F23.3
щественно бредовые, психотические
расстройства
шизофрения, другой маниакальный
эпизод (другие депрессивные эпизоды, +F30.8 (или
атипичная депрессия) F32.8)
шизофрения, полная ремиссия F20.x3+

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

В

 клинической картине шизофрении выделяют облигатные, специфические

для этого заболевания расстройства, которые достаточно разнообразны (на-

рушения аутистического характера, расстройства психической активности,

эмоций, мышления и поведенческих реакций).

 был описан E.Bleuler (1911), который определил его как

расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружаю-

щей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доми-

нирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции,

взгляды, этические оценки больных становятся не только крайне субъек-

тивными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на

явное противоречие и несоответствие их окружающей действительности.

Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает

характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантази-

рование, когда больные крайне неохотно сообщают о содержании своих

переживаний. По мере прогрессирования заболевания внутренний мир ос-

кудевает (что иногда констатируют сами пациенты). В типичных случаях

больные с аутизмом замкнуты, формально контактны и лучше чувствуют

себя в одиночестве. Однако эти черты могут быть выражены нерезко. Более

того, при так называемом аутизме наизнанку ("регрессивной синтонности",

 Fernandes) больные в связи с особыми представлениями об

этических нормах, интерперсональных отношениях становятся чрезмерно

общительными и бестактными.

Характерной особенностью шизофрении является снижение психической

активности — "р е д у к ц и я  э н е р г е т и ч е с к о г о

 a" [Con-

rad К., 1958]. Больным становится труднее учиться и работать. Любая дея-

тельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне

418

затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям вос-

приятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою

очередь вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интел-

лектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях ин-

теллекта.

Своеобразны для шизофрении

  и з м е н е н и я .

Речь идет о прогрессирующем обеднении эмоциональных реакций вплоть

до развития состояний эмоциональной дефицитарности, а также их неаде-

кватности и парадоксальности. Обеднение эмоциональных реакций возни-

кает уже в дебюте заболевания и неуклонно прогрессирует. Вначале изме-

няются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альт-

руизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше

интересуют события в семье, на работе, рвутся старые дружеские контакты,

утрачиваются прежние чувства к близким. В тяжелых случаях прогрессирую-

щее эмоциональное опустошение приводит к состоянию бытовой апатии.

У значительной части пациентов на фоне обеднения эмоциональной жизни

выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Нередко больные до-

статочно равнодушно переносят несчастье, случившееся в их семье, при

этом обнаруживают бурные неадекватные реакции при недостаточно кор-

ректно высказанном соболезновании или по совершенно ничтожному по-

воду. Вместе с этим больные, несмотря на явные признаки эмоциональной

дефицитарности, сохраняют отдельные привязанности, в частности к кому-

то из близких. Нередки глубокая привязанность матерей к детям, сопровож-

дающаяся гиперопекой, привязанность больных детей к родителям с полной

Достаточно характерны для шизофрении и

 называемые

н и я  д р е й ф а , суть которых сводится к нарастающей пассивности боль-

ного, невозможности построения "линии жизни". Сами пациенты сравни-

вают свою жизненную кривую с лодкой, льдиной, которую несет по течению

в неизвестном для них направлении. Больные попадают в те или иные

ситуации, где пассивно подчиняются лидерам микрогрупп, злоупотребляя

алкоголем и наркотиками, при этом не испытывая к этому настоящего

влечения. Они, пассивно повторяя поступки окружающих их лиц, могут

совершать противоправные действия. Иногда это дает основание диагнос-

тировать у них "психопатическое" или "психопатоподобное" состояние, но

при изоляции от антисоциального окружения они, будучи вялыми и пас-

сивными, не обнаруживают признаков неправильного поведения.

Особенно характерны для шизофрении  р а с с т р о й с т в а

 они крайне разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности,

последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки на-

плывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести,

ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический

характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность

мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдают-

ся феномен соскальзывания, "закупорка" мыслей, обрывы мыслей (sperung).

Наблюдается общее обеднение мышления или его необычность со своеоб-

разием ассоциаций, вплоть до нелепых. При шизофрении типична "разно-

плановость" мышления, проявляющаяся в неоднозначности оценки тех или

иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и

незначительные, второстепенные характеристики их. Наряду с признаками

амбивалентности, проявляющейся невозможностью принятия решений

вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мне-

419

27*

ний или оценок, больные в сложных ситуациях могут принять правильное

решение, найти верный выход из создавшегося трудного, неординарного

положения.

В  р е ч и

 отмечается склонность к бесплодному рассуж-

дательству, мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается

разорванность речи (иногда достигающая степени словесной окрошки), при

которой речь, сохраняя грамматическую правильность, теряет смысл, в связи

с чем утрачиваются ее коммуникативные функции. В голосе больного ис-

чезают характерные модуляции: одним и тем же тоном больной говорит как

о важнейших событиях своей жизни, так и о делах, мало занимающих его.

Меняются и  в н е ш н и й  о б л и к

 манера поведения,

обедняется мимика. Последняя, не соответствуя ситуации и переживаниям

больного, приобретает неадекватный характер. Больные становятся неряш-

ливыми, неаккуратными, меняется манера одеваться: у одних в одежде

преобладают вычурность, нелепость, несоответствие туалетов возрасту и

положению в обществе, у других крайняя неопрятность, консерватизм,

игнорирование норм этикета. Поведение больного по мере развития болезни

становится все менее предсказуемым, нередки неадекватные негативисти-

ческие реакции в ситуациях, когда ему оказывают поддержку, стараются

Таким образом, диапазон расстройств, свойственных шизофрении, до-

статочно широк. В зависимости от степени прогредиентности болезни они

могут быть выражены по-разному: от тонких, нерезко выраженных, доступ-

ных только глазу опытного специалиста особенностей до резко выраженных,

свидетельствующих о тяжелых видах патологии.

Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффек-

тивными и другими расстройствами, формируют психопатологические син-

дромы, сменяющие друг друга в течении заболевания. К ним относятся

неврозоподобные и психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-

бредовые и кататонические симптомокомплексы.

В обобщенном виде позитивные и негативные расстройства при шизо-

френии могут быть представлены следующим образом:

Позитивные психопатологические

явления (синдромы)

Негативные психопатологические явления

Астенические
Психопатоподобные
Аффективные
Галлюцинаторные
Бредовые
Кататонические

Аутизм
Эмоциональная дефицитарность
Редукция энергетического потенциала

 K.Con-

rad), или падение психической активности

Явления дрейфа

Расстройства мышления

Сочетание этих двух видов нарушений — негативных и позитивных —

создает достаточно полиморфную картину болезни, имеющую, однако, чет-

кие закономерности развития процесса, определяющие формы или вариан-

ты его течения, о которых упоминалось в разделе классификации шизо-

френии.

В случае тяжелого, прогредиентного и особенно злокачественного те-

чения шизофрении формируется своеобразный психический дефект — сла-

420