Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

боумие шизофренического типа, которое обычно обозначается как
н о е  с о с т о я н

Из вышеприведенного описания симптоматики шизофрении видно,

насколько тесно связаны между собой позитивные и негативные симптомы,
степень выраженности которых может меняться в связи с проводимым

лечением. Поэтому их деление не является абсолютным и иногда представ-
ляет известные сложности (это касается, в частности, аутизма, расстройств

мышления и поведения) .

Еще большие трудности возникают при попытках дифференциации

негативных явлений и явлений шизофренического слабоумия (обычно в
этих случаях вводятся тесты для оценки когнитивных функций с целью
обнаружения и установления степени выраженности олигофреноподобного
или близкого к нему дефекта). Здесь существенным признаком является
возможность обратимости соответствующих расстройств, хотя при шизофре-
нии речь идет чаще всего о неполной обратимости негативных симптомов
на относительно ранних этапах заболевания.

На основе изучения особенностей клинической картины и течения

шизофрении были выделены три основные формы заболевания — непре-
рывная, приступообразно-прогредиентная и рекуррентная, каждая из кото-
рых имеет варианты, различающиеся характером течения и степенью про-
гредиентности. Поскольку приступообразно-прогредиентная шизофрения

является как бы промежуточной между непрерывнотекущей и рекуррентной
и сочетает в себе признаки той и другой, то формы шизофрении описыва-
ются в следующем порядке: непрерывнотекущая, рекуррентная, приступо-
образно-прогредиентная.

Сказанное объясняет расхождения, существующие в разных шкалах позитивных

и негативных расстройств в отношении "набора" соответствующих симптомов.

В качестве примера можно привести широко распространенные шкалы SAPS и

SANS, предназначенные для количественной оценки позитивных и негативных

расстройств (см. главу 6, часть I). В перечне  п о з и т и в н ы х  с и м п т о м о в

здесь фигурируют

 бред

 (разные его виды, включая идеи открытости и отнятия

мыслей);

 галлюцинации; расстройства мышления

 (алогичность, амбивалентность,

разорванность, обстоятельность, соскальзывание, мышление "по касательной",

"отвлекаемость" мышления , "речевой" напор, неожиданные повороты и "всплес-

ки" мышления, отраженные в бессвязных выкриках);

 изменения поведения

 (изме-

нение манеры одеваться, изменение сексуального поведения, агрессивно-ажити-

рованное и стереотипное поведение, кататонические явления). К

я в л е н и я м отнесены

 аффективные нарушения

 (отсутствие аффективной реак-

тивности, утрата "глазного" контакта с окружающими, неадекватность аффекта,

утрата интонационной окраски речи, бедность экспрессивной жестикуляции,

уменьшение спонтанных движений, адекватных аффекту, застывшее выражение

лица),

 изменения речи

 (бедность речевой продукции, "блокирование" речи, удли-

нение латентного периода ответов на вопросы);

 апатия и избегание напряжения

(невнимание к одежде и гигиене,

 выносливость работы, школьных занятий,

физическая анергия);

 ангедония и

 (потеря интересов и снижение

активности, утрата чувства удовольствия, избегание развлечений и сексуальных

контактов, аутизм, утрата связей с окружающими);

 нарушение внимания к проис-

ходящим событиям

 (потеря "социального" внимания, отсутствие интереса к про-

цедуре и существу обследования ИТЛ). При сопоставлении с приведенными нами

выше более обобщенными представлениями позитивных и негативных рас-

стройств видно, что наибольшие расхождения имеются в отношении интерпрета-

ции нарушений мышления. Эти и другие особенности отдельных шкал необходи-

мо учитывать при их использовании.

421

НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется непрерывным, хроничес-

ким течением. Диапазон ее клинических вариантов по степени прогреди-

ентности чрезвычайно широк — от юношеской злокачественной шизофре-

нии до вялотекущей, проявляющейся в основном расстройствами неврозо-

подобного характера. Между этими крайними вариантами непрерывноте-

кущей шизофрении среднее место занимает параноидная шизофрения, от-

личающаяся средней степенью

При непрерывнотекущей шизофрении наблюдаются экзацербации и

послабления процесса, нередко констатируется спонтанная или медикамен-

тозная стабилизация, однако ремиссии для этой формы заболевания не

характерны.

Злокачественная юношеская шизофрения

Юношеская шизофрения со злокачественным течением возникает, как пра-

вило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко вы-

раженной

 проявляющейся быстрым нарастанием нега-

тивной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конеч-

ных) состояний. Психопатологические особенности злокачественной юно-

шеской шизофрении заключаются в следующем: начинается заболевание с

негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологи-

ческие расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и нераз-

вернутостью. Эта форма шизофрении отличается резистентностью к тера-

пии.

Распространенность злокачественной юношеской шизофрении состав-

ляет около 5—6 % общей популяции больных, причем юноши заболевают в

 раз чаще, чем девушки. Некоторые психиатры отмечают, что это забо-

левание нередко встречается у достаточно одаренных, способных молодых

людей, являющихся гордостью семьи и школы; другие же исследователи

подчеркивают сглаженность характерологических черт — послушание, се-

рьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шум-

ным играм; третьи обращают внимание на бедность психической деятель-

ности, эмоциональных реакций, отсутствие черт юношеского негативизма,

рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции. В более ред-

ких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симп-

томы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки

умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически

возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов. Таким

образом, преморбид больных юношеской злокачественной шизофренией

имеет некоторые особенности и отличается достаточным разнообразием.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического по-

тенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или

с картины искаженного пубертатного криза. Редукция энергетического по-

тенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее

прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в

восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, не-

возможность концентрации внимания; больные часами просиживают за

приготовлением домашних заданий, по многу раз перечитывая один и тот

же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие

422

связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то

впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной.

Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи. Характерно по-

явление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной

физики, религии, т.е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми

больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это

явление получило название "метафизической интоксикации". Больные сут-

ками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы;

нередко посещение библиотеки приобретает характер

 заказан-

ные книги часами остаются открытыми на одной и той же странице, на

вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы. Резко

ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равно-

душными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном обще-

нии с близкими бывают раздражительны, брутальны и порою грубы. Боль-

ные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними,

становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью,

бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от элементар-

ных гигиенических процедур. Со временем нарастает бездеятельность: боль-

ные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или

лежат в постели.

Описанные нарастающие изменения личности, характерные для про-

стой шизофрении и инициального периода других вариантов юношеской

злокачественной шизофрении, получили название "симплекс-синдром".

На фоне нарастания изменений личности возникают рудиментарные

позитивные психопатологические расстройства: кратковременные состояния

приподнятого и сниженного настроения, проявляющиеся не столько изме-

нением аффекта, сколько психопатоподобными эквивалентами; расстройст-

ва влечений в виде сексуальной распущенности и тенденции к алкоголиза-

ции (последняя особенно характерна для периодов повышенного настро-

ения и дисфории), стремления к бродяжничеству (более типичного для

субдепрессии). Возникают также эпизоды галлюцинаторных и бредовых

расстройств: чаще всего это оклики, преходящие идеи отношения и пресле-

дования;

 расстройства проявляются кратковременными за-

стываниями, отдельными импульсивными действиями.

Описанные симптомы характерны для течения  п р о с т о й  ш и з о -

 отличающейся преобладанием нарастающих негативных рас-

стройств и рудиментарной позитивной симптоматикой.

Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофре-

нии — гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая ши-

зофрения, также начинаются с негативных расстройств ("симплекс-синдро-

 Различия же их определяются картиной манифестного психоза, кото-

рый при простой шизофрении не возникает.

Особенности гебефрении как самостоятельной нозологической формы

описаны

 (1871) и Г.В.Даршкевичем.

При

  ш и з о ф р е н и и на фоне негативных рас-

стройств, характерных для инициального периода болезни, возникает острое

психотическое состояние — изменчивое и полиморфное. Психопатологичес-

кая картина психоза в этих случаях складывается из бреда преследования,

воздействия, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, явлений психического

автоматизма, кататонических расстройств в виде возбуждения, кратковре-

менных

 эпизодов. Эти расстройства отличаются рудимен-

тарностью: бредовые идеи не складываются в систему, галлюцинации не

423

приобретают характера галлюциноза, кататонические расстройства не дости-

гают степени ступора или

 возбуждения. Различают два

варианта гебефренической шизофрении — бредовой и кататонический [Мо-

розова Т.Н., 1957].

В картине полиморфного психоза при гебефренической шизофрении

могут развиваться признаки соматического неблагополучия: кратковремен-

ные эпизоды подъема температуры тела, лихорадочный облик пациентов,

нередко желтушный цвет кожных покровов. Эти состояния кратковременны

и разрешаются без какого-либо терапевтического вмешательства.

При

  в а р и а н т е  ш и з о ф р е н и и , или

ной кататонии", на фоне описанного

 остро возникает

психотическое состояние с картиной субступора, прерывающегося импуль-

сивным или гебефреническим возбуждением. Эти кататонические состояния

не сопровождаются онейроидным помрачением сознания (отсюда и назва-

ние люцидная кататония в отличие от онейроидной кататонии).

В то же время могут наблюдаться отдельные бредовые расстройства, не

имеющие тенденции к систематизации, — псевдогаллюцинации, явления

психического автоматизма. Эта симптоматика отличается нестойкостью, и

соответствующие расстройства возникают эпизодически.

Четвертый вариант юношеской злокачественной шизофрении — рано

начинающаяся  п а р а н о и д н а я  ш и з о ф р е н и я (юношеская параноидная

шизофрения) в своем развитии имеет много общего с параноидной шизо-

френией, возникающей в зрелом возрасте, т.е. ее характеризует сходный

стереотип развития

 V.,

 Однако при юношеской шизофрении

отмечается и ряд особенностей: болезнь начинается с симплекс-синдрома,

характеризуется большим разнообразием проявлений инициального перио-

да, появлением кататонической симптоматики на развернутых этапах тече-

ния бредового хронического психоза.

В инициальном периоде юношеской параноидной шизофрении пози-

тивные расстройства представлены чаще всего навязчивостями с быстрым

развитием ритуалов и трансформацией последних в двигательные навязчи-

вости, психопатоподобными явлениями, интерпретативным бредом, отлича-

ющимся малой систематизацией и "наивной" системой доказательств. Наи-

более часто встречается бред дисморфомании, проявляющийся убежденнос-

тью больных в несовершенстве своей внешности или патологии физиоло-

гических отправлений. Больные нередко настаивают на проведении косме-

тических операций, угрожая медицинским работникам в случае отказа от их

проведения. Иногда пациенты пытаются сами устранить косметические не-

достатки. Характерен также бред иного происхождения, например в виде

убежденности больного в том, что его воспитывают посторонние люди, в то

время как его настоящие родители занимают высокое положение в общест-

ве. Фабулой бреда бывает и ипохондрический бред с убежденностью в

наличии у пациентов того или иного тяжелого заболевания — рака, сифи-

лиса, туберкулеза. При этом приводимые больными доказательства имею-

щейся у них болезни

 не имеют ничего общего с действительной

клинической картиной указанных заболеваний. И, наконец, может разви-

ваться бред реформаторства: больные создают концепции переустройства

окружающего мира, системы образования и т.д., при этом основные поло-

жения "реформ" отличаются не только наивностью, но и отсутствием эле-

ментарной

По миновании инициального периода развивается синдром Кандинско-

 (синдром овладения), т.е. манифестный психоз. Доминирую-

424

 в его картине синдром овладения отличается выраженным полимор-

физмом, и в нем наряду с психическими автоматизмами наблюдаются псев-

догаллюцинации и различные виды бредовых расстройств. Особенностью

этого этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении (чаще

всего псевдогаллюцинаторной) является возникновение фрагментарных ка-

татонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения.

Следует подчеркнуть, что эти этапы наслаиваются один на другой, создавая

сложную клиническую картину болезни. В течение сравнительно небольшо-

го отрезка времени (2—3 года) злокачественная юношеская шизофрения в

большинстве случаев завершается тяжелыми видами конечных состояний:

апатическим слабоумием (при простой шизофрении), "дурашливым",

мочущим", "манерным" слабоумием (при ее гебефреническом и кататони-

ческом вариантах), явлениями речевой разорванности в виде шизофазии при

параноидной шизофрении.

Параноидная шизофрения

Параноидная шизофрения возникает чаще всего в возрасте 30—35 лет (иног-

да раньше) и протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными

расстройствами.

В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов, описанных в

конце прошлого столетия V.Magnan (1891) и характеризующих картину

хронического бреда. В стереотипе развития бредовых синдромов в типичных

случаях наблюдаются этап бреда, не сопровождающегося галлюцинациями

и явлениями психического автоматизма, —

 паранойяльный синдром,

 этапы

параноидного бреда —

 синдром

 и фантастического

бреда —

 парафренный синдром

 [Курашев СВ., 1955; Елгазина Л.М., 1958;

Шумский Н.Г., 1958].

В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых рас-

стройств или галлюцинаций выделяют бредовой и галлюцинаторный (псев-

догаллюцинаторный) варианты течения параноидной шизофрении.

Заболевание развивается исподволь, проявления инициального периода

разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления де-

персонализации,

 картины. На их фоне возникают

вначале нестойкие эпизодические, а в дальнейшем повторяющиеся бредовые

идеи различного содержания. Инициальный период болезни с перечислен-

ными расстройствами и нерезко выраженными личностными изменениями

позволяет характеризовать его как этап вялого течения, наличие которого

не исключает в дальнейшем течения заболевания по законам и стереотипу

классической параноидной шизофрении. Но у части больных уже в иници-

альном периоде болезни наблюдаются сужение круга интересов, ригидность,

недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций. Длительность этого пе-

риода различна — от 10 лет и более.

Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного

бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.

При  б р е д о в о м  в а р и а н т е параноидной шизофрении манифест-

ный период болезни характеризуется формированием интерпретативного,

высокосистематизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой

(ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и др.). Не

исключена возможность развития и политематического бреда (одновремен-

ное существование нескольких фабул бреда, как правило, связанных друг с

425