Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

 бредом и идеями величия при рекуррентной шизофрении могут

развиваться

 острые парафренные состояния,

 когда бред величия возникает

вне картины острого чувственного бреда; в этих случаях возможно развитие

острой экспансивной парафрении с идеями реформаторства и изобретатель-

ства. Некоторые исследователи не без оснований расценивают этот вид

 в качестве одного из вариантов маниакального приступа, т.е.

приступа маниакально-депрессивного психоза.

Острые парафренные состояния могут развиваться в течение различных

приступов рекуррентной шизофрении, как аффективных, так и онейроид-

 ических.

  п р и с т у п ы с тревогой, чувствен-

ным бредом и преобладанием в его фабуле идей преследования и осуждения

и достаточно редким развитием на высоте приступа онейроидных эпизодов

отличаются тенденцией к длительному течению и стационарности клини-

ческих картин.

 отличаются отсутствием гармонии в их

развитии, постепенным нарастанием интенсивности аффекта и литическим

его завершением, наличием смешанных состояний, редкостью классической

аффективной триады, большей изменчивостью клинической картины и воз-

можностью развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататони-

ческих симптомов.

При обратном развитии приступов рекуррентной шизофрении, как пра-

вило, наблюдаются аффективные расстройства: в одних случаях приподня-

тое настроение с эйфорией и легкостью суждений, в других — подавленность

с вялостью, апатией, бесперспективностью; у некоторых больных отмечается

чередование полярных аффективных расстройств. Эти состояния нередко

ошибочно расцениваются как ремиссия с изменениями личности.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении обычно составляет

несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных,

транзиторных состояний продолжительностью от нескольких дней до 1—2 нед

[Концевой В.А., 1965; Савченко Л.М., 1974]. Достаточно часты и затяжные,

длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы, приступы, в первую

очередь депрессивные, которые отличаются терапевтической

 -

тью [Пчелина А.Л., 1979; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1981].

В течении рекуррентной шизофрении возможны два основных вариан-

та: с различными или однотипными видами приступов. Особенности тече-

ния во многом связаны с возрастом пациентов к моменту возникновения

манифестного приступа. В возрасте 17—25 лет они обычно сопровождаются

развитием онейроидно-кататонических расстройств; в последующих присту-

пах удельный вес и интенсивность их выражены меньше или развитие

приступа останавливается на стадии инсценировки или острого фантасти-

ческого бреда, и в дальнейшем приступы носят чисто аффективный характер

с присущими им особенностями. При развитии заболевания в более позднем

возрасте онейроидно-кататонические состояния в манифестных приступах,

как правило, не наблюдаются; более часты состояния с острым чувственным

бредом или приступы носят аффективный характер.

Если заболевание протекает с однотипными приступами, то наряду со

случаями, когда все приступы в течение жизни больного имеют онейроид-

 структуру, приходится наблюдать и такие, при которых

удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе

уменьшается. Нередко в рамках рассматриваемого варианта течения болезни

от приступа к приступу сохраняется единство фабулы переживаний больного

431

(альтернирующее сознание,

 H.Gruhle). Такую особенность H.Weitbrecht

(1979) отмечал при периодической кататонии.

Депрессивно-параноидные приступы чаще других имеют тенденцию к

затяжному течению, связанному с их терапевтической резистентностью, но

при этом они, как правило, не теряют своей остроты. Если однотипные

приступы носят чисто аффективный характер, то по мере развития заболе-

вания они могут становиться более атипичными, диссоциированными и

монотонными: в депрессиях преобладают вялость и однообразие, в маниях —

дурашливость и гневливость, в тех и других может возникать чувственный

бред, свойственный приступам рекуррентной шизофрении.

При рекуррентной шизофрении могут развиваться и сдвоенные и стро-

енные приступы. Кроме того, наблюдается и течение по типу

 с

непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний.

Ремиссии отличаются достаточно высоким качеством. Тем не менее у

больных нередко наблюдаются аффективные расстройства

 -

ного характера. Такие нарушения обычно сходны с проявлениями, которые

были у больных и до заболевания. Изменения личности при рекуррентной

шизофрении или не возникают, или выражены не столь значительно, как

при других формах. Иногда они проявляются особой психической слабостью

и астенией, что становится причиной снижения активности инициативы и

ограничения контактов. Одновременно с этим у одних больных возникают

черты психического инфантилизма, проявляющиеся утерей самостоятель-

ности, пассивностью, подчиняемостью; у других можно отметить сверхцен-

ное, чрезмерно бережное отношение к своему психическому здоровью (они

избегают сильных впечатлений, ситуаций, которые могут травмировать их

психику), нередко становятся педантичными и ригидными.

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ

ШИЗОФРЕНИЯ

Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комби-

нацию непрерывного и приступообразного течения или приступообразное

течение заболевания с разнообразием остро и подостро развивающихся

психотических состояний, различной степенью про

 и соответ-

ствующей ей разной выраженностью психического дефекта и изменений

Первоначально случаи, относимые сейчас к

ентной шизофрении, рассматривались как выражение сочетания вялого

непрерывного течения и приступов рекуррентной шизофрении. Однако

дальнейшие исследования показали, что диапазон расстройств, отражающих

как непрерывный характер болезненного процесса, так и приступов, выходит

за рамки таких представлений. Было установлено, что, хотя в ряде случаев

заболевание носит исключительно приступообразный характер, степень про-

гредиентности болезненного процесса при этой форме течения достаточно

выражена и колеблется в широких пределах, приводя у одних больных к

быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а у других — к

относительно нерезко выраженным изменениям личности.

Эту форму течения шизофрении нередко называют также шубообразной

(от нем.

 — сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа насту-

пает личностный сдвиг, "надлом" личности. Однако далеко не каждый

432

приступ в этом смысле может быть квалифицирован как шуб, ибо после

некоторых приступов грубых искажений личности не развивается.

В зависимости от особенностей клинической картины и степени про-

гредиентности заболевания

 шизофрению

подразделяют на несколько вариантов. Один из них сходен с юношеской

шизофренией со злокачественным течением, другой — с параноидной ши-

зофренией, третий — с вялотекущей; кроме того, выделяется шизоаффек-

тивная

 шизофрения. Приведенное деле-

ние подтверждает промежуточность положения приступообразно-прогреди-

ентной шизофрении между непрерывнотекущей и рекуррентной.

Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения

 близка по

своим клиническим проявлениям к юношеской злокачественной непрерыв-

нотекущей шизофрении и складывается из признаков непрерывного течения

и развивающихся на его фоне приступов.

Как и при юношеской злокачественной шизофрении, заболевание на-

чинается исподволь — с падения энергетического потенциала, проявляюще-

гося снижением успеваемости, бездеятельностью и утратой прежних инте-

ресов, а также нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием

рудиментарных деперсонализационных, дисморфобических, кататонических

нарушений.

Уже в инициальном периоде болезни появляются аффективные рас-

стройства, отличающиеся атипией и "тусклостью" аффекта. Речь идет обыч-

но о гипоманиакальных и субдепрессивных состояниях. В этот период

выявляются психопатоподобные расстройства.

По мере развития болезни гипоманиакальные состояния все больше

теряют присущие гипоманиям черты: веселость сменяется эйфорией с ду-

рашливостью, отсутствует стремление к деятельности, появляются растор-

моженность влечений, немотивированное чувство неприязни к близким,

отдельные идеи отношения. В субдепрессиях обращают на себя внимание

вялость, чувство отвращения к любому виду деятельности, раздражитель-

ность, грубость, склонность к злоупотреблению алкоголем, импульсивные

суицидальные попытки. Как в состоянии гипомании, так и субдепрессии у

больных эпизодически возникают рудиментарные кататонические рас-

стройства в виде

 гримасничания, застывания в однообраз-

ных позах. Нередко аффективные расстройства приобретают характер кон-

тинуальных с непрерывной сменой гипоманиакальных и субдепрессивных

Манифестация заболевания возникает обычно в возрасте 12—14 лет,

через 2—2,5 года после начала описанного инициального периода, т.е. на

его фоне.

Манифестные психозы часто

 психозы, развивающиеся при

непрерывнотекущей юношеской шизофрении. В этом случае они характе-

ризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики: ати-

пичные аффективные расстройства сочетаются с отрывочными бредовыми

идеями отношения, преследования, галлюцинаторными и псевдогаллюци-

наторными расстройствами, признаками психического автоматизма, катато-

 проявлениями в виде

 эпизодов, сменяющихся

возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Возможно развитие

и кататонических психозов с заторможенностью, переходящей в стойкий

субступор с рудиментарными идеями отношения, отдельными галлюцина-

циями, псевдогаллюцинациями.

После манифестного, т.е. первого приступа заболевания обнаруживают-

433

ся выраженные признаки шизофренических изменений личности. Ремиссии

отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием рудиментар-

ной симптоматики бредового и кататонического регистров. После

 при-

ступов заболевания выявляются социальная дезадаптация и грубый шизо-

френический дефект. В отличие от юношеской злокачественной непрерыв-

нотекущей шизофрении больные при этой форме заболевания могут быть

адаптированы к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается

сознание собственной измененности. Характерна также избирательная при-

вязанность к близким.

Иногда приходится наблюдать достаточно стойкие и продолжительные

ремиссии с различной степенью изменений личности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной,

 от-

личается достаточно выраженным полиморфизмом приступов. Клинические

проявления заболевания различны. В одних случаях речь идет о развитии

на фоне непрерывного течения с паранойяльными расстройствами или

интерпретативным бредом приступов с преобладанием в их картине бредо-

вых и галлюцинаторных расстройств, в других — заболевание проявляется

исключительно в виде приступов (при этом возможны и острые состояния

с паранойяльным или интерпретативным бредом).

Началу болезни, т.е. возникновению первого приступа болезни, могут

предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после

стертых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личнос-

ти в виде сглаживания присущих больному особенностей характера или,

напротив, появления несвойственных характерологических черт. Отмечают-

ся падение психической активности, сужение круга интересов, нивелирова-

ние эмоциональных реакций.

Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств:

гипоманий и субдепрессий с преобладанием в картине психопатоподобных

проявлений, за которыми не всегда можно распознать аффективные нару-

шения.

Непосредственно манифестному приступу болезни предшествует разви-

тие паранойяльных расстройств или интерпретативного бреда с различной

степенью систематизации и, как правило, с нерезко выраженными измене-

ниями

Приступы в картине описываемого варианта приступообразно-прогре-

диентной шизофрении характеризуются остро развивающимися интерпре-

тативным (паранойяльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинско-

 парафренией.

Острые приступы с интерпретативным бредом

 характеризуются посте-

пенным или достаточно острым развитием более или менее систематизиро-

ванного бреда, возникающего на фоне беспричинной внутренней напряжен-

ности, неопределенной тревоги, беспокойства, бредового настроения. Фор-

мирующийся моно- или политематический бред имеет впоследствии тенден-

цию к расширению и развитию эпизодов чувственного бреда в виде явлений

инсценировки. Возникновению чувственного бреда обычно предшествует

появление тревоги, страха; разрешение острого состояния сопровождается

развитием сниженного фона настроения с неполной критикой не только

периода чувственного бреда, но и бреда интерпретативного.

Приступы острого галлюциноза

 развиваются на фоне сниженного на-

строения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и

преследования. Вначале возникают оклики: больной слышит сказанные в

его адрес бранные слова. Далее развертывается галлюциноз с комментиру-

434

ющим и императивным содержанием, иногда трансформирующимся в псев-

догаллюциноз. Галлюциноз может развиться на высоте приступа и с явле-

ниями острого параноида: состояние отличается значительной калейдоско-

пичностью, изменчивостью, на первый план в картине синдрома выступают

то чувственный бред, то галлюцинаторные расстройства.

Приступы с остро развивающимся синдромом

 раз-

виваются обычно на фоне аффективных расстройств маниакального или

депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматиз-

ма — отдельных идеаторных расстройств до тотального синдрома овладения

или псевдогаллюцинаторные расстройства с возможностью развития в даль-

нейшем псевдогаллюцинаторного бреда. Нередко явления психического

автоматизма тесно переплетаются с интерпретативным бредом. Иногда раз-

витие психических автоматизмов в картине

 бреда сопро-

вождается изменением фабулы последнего.

Приступ с картиной острой парафрении

 характеризуется наличием ан-

тагонистического (фантастического) бреда с идеями величия и картины

псевдогаллюцинаторной парафрении.

Возникновение приступов различной психопатологической структуры,

их видоизменение происходят в соответствии с общими закономерностями

смены синдромов, характерными для параноидной шизофрении, т.е. вслед

за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюци-

нозом или синдромом

 и далее приступ с картиной

острой парафрении.

Качество ремиссий после указанных приступов различно. Оно опреде-

ляется выраженностью изменений личности и наличием остаточных психо-

тических расстройств. Характер изменений личности варьирует от нерезко

выраженных до значительных с падением психической активности и соци-

альной дезадаптацией. В периоды ремиссий нередко бывают рудиментарные

психопатологические расстройства бредового и галлюцинаторного регистра

и часто отсутствует полная критика к перенесенному психозу. К сожалению,

нет определенных данных о прогностической значимости приступов различ-

ной психопатологической структуры.

 шизофрения, близкая к вялотекущей,

представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения, отражаю-

щие непрерывный характер процесса, характеризуются навязчивостями, яв-

лениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и ис-

терическими расстройствами. Манифестному приступу могут предшество-

вать

 колебания, нередко континуального характера,

являющиеся как бы прообразом развивающихся впоследствии развернутых

аффективных приступов. Приступы, возникающие на этом фоне, как пра-

вило, аффективные — чаще депрессии и реже мании. При значительной

выраженности аффективных нарушений в период приступа расстройства,

отражающие непрерывный характер процесса, не занимают основного места

в состоянии больного, а в случаях развития приступов с нерезко выражен-

ными аффективными нарушениями интенсивность таких расстройств более

выражена: наблюдается "охваченность" больных навязчивостями, сенесто-

ипохондрическими и другими переживаниями. Иногда развиваются сдвоен-

ные аффективные приступы (депрессия-мания, мания-депрессия). Наряду

со случаями, когда приступы приобретают характер клише, при этом вари-

анте течения шизофрении возможно усложнение их структуры с развитием

чувственного бреда.

435