Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

нетворных бактерий, острых предметов — иголок, осколков стекла и др. Как

и агорафобия, фобии внешней угрозы сопровождаются защитными дейст-

виями (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции, предотвращающие

контакты с "загрязненными" предметами, тщательная обработка или даже

дезинфекция одежды, соприкасавшейся с уличной пылью, и т.д.). Такого

рода "ритуалы", постепенно занимающие ведущее положение в клиничес-

кой картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к

полной изоляции от общества. Избегая потенциальной опасности (взаимо-

действия с "вредоносными" веществами или болезнетворными агентами),

пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дому, отдаля-

ются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности

лишь в пределах собственной комнаты.

Фобии, формирующиеся в рамках затяжных (от нескольких месяцев до

нескольких лет) приступов, манифестируя совместно с аффективными на-

рушениями, в отличие от тревожно-фобических расстройств, составляющих

содержательный (денотативный) комплекс циклотимических фаз (навязчи-

вые идеи малоценности, тревожные опасения собственной несостоятельнос-

ти), не образуют столь тесных — синдромальных связей с депрессивной

симптоматикой и проявляют в дальнейшем собственный, не связанный

непосредственно с динамикой аффективных проявлений стереотип развития

[Андрющенко

 1994]. Структура фобий, определяющих картину таких

приступов, полиморфна. При преобладании среди проявлений депрессии

соматизированной тревоги на первый план может выступать сочетающийся

с паническими атаками страх смерти (инфарктофобия, инсультофобия),

страх оказаться беспомощным в опасной ситуации, страх проникновения в

организм патогенных бактерий, чужеродных предметов и т.п.

В других случаях, протекающих с картиной деперсонализационных и

тревожных депрессий, превалируют фобии контрастного содержания, страх

сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или

окружающим повреждения — совершить убийство или самоубийство (уда-

рить ножом, выбросить с балкона ребенка, повеситься, выпрыгнуть из окна).

Суицидо- и гомицидофобии сопровождаются, как правило, яркими образ-

ными представлениями трагических сцен, которые могут последовать в

случае реализации тревожных опасений. В рамках приступов могут также

наблюдаться острые пароксизмы фобий, для которых характерны абсолют-

ная немотивированность, отвлеченность, а подчас метафизичность содержа-

ния

 T.R.,

 1986].

Навязчивости при вялотекущей шизофрении часто манифестируют на

фоне уже формирующихся негативных изменений (олигофреноподобный,

псевдоорганический дефект, дефект типа

 с

отгороженностью и эмоциональным обеднением). При этом наблюдаются

отвлеченные навязчивости [Снежневский А.В., 1983] по типу навязчивого

мудрствования с тенденцией к разрешению бесполезных или неразреши-

мых вопросов, многократно повторяющимися попытками раскрыть смысл

того или иного выражения, этимологию термина и т.д. Однако чаще всего

формируются навязчивые сомнения в завершенности, законченности дей-

ствий [Sollier P., 1909], которые сводятся к ритуалам и перепроверкам.

При этом больные вынуждены повторно выполнять одни и те же опера-

ции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по

многу раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью

лифта и т.д.).

441

Навязчивые сомнения в чистоте собственного тела, одежды, окружаю-

щих предметов [Ефремова М.Е., 1998], как правило, сопровождаются длящи-

мися часами ритуальными действиями, направленными на "очищение" от

воображаемой грязи. Навязчивые сомнения в наличии тяжелого неизлечимого

заболевания (чаще всего онкологического) ведут к неоднократно повторяю-

щимся обследованиям у различных специалистов, повторным ощупываниям

тех участков тела, где могла локализоваться предполагаемая опухоль.

Навязчивости, формирующиеся либо обостряющиеся в рамках присту-

пов, могут протекать по типу "помешательства сомнений" —

[Legrand du

 H., 1875]. На фоне тревожного состояния с бессонницей

и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу

реализованных в прошлом действий, правильности уже совершенных по-

ступков. Картину приступов могут определять контрастные навязчивости

типа сомнений в совершении насилия или убийства [Дороженок

1998], проявляющиеся на высоте состояния в виде "принятия невероят-

ного за действительное" [Jaspers К., 1923]. При генерализации состояния

присоединяются также опасения и колебания в связи с предстоящими

действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендент-

По мере развития эндогенного процесса навязчивости быстро утрачи-

вают прежнюю аффективную окраску, приобретают черты инертности и

однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже

внешние признаки психологической понятности. В частности,

ные расстройства на поздних этапах сближаются с моторными стереотипия-

ми [Stein D. et

 1998] и сопровождаются в части случаев

 поврежда-

ющим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, выдавливание

глаз, перетягивание гортани). Эти особенности обсессивных расстройств при

вялотекущей шизофрении отличают их от навязчивостей при пограничных

состояниях. Негативные изменения, отмечавшиеся в дебюте заболевания,

наиболее отчетливо выступают на его поздних этапах и значительно снижа-

ют социальное функционирование пациентов [Hwang M.,

 Hol-

lander Е., 1996]. При этом формируются несвойственные ранее психопато-

подобные проявления ананкастического круга — ригидность, консерватизм,

утрированная прямолинейность суждений.

Вялотекущая шизофрения с явлениями

 [Наджаров

Смулевич А.Б., 1983]. Клиническая картина этой формы заболевания опре-

деляется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах само-

сознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом

деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие диффе-

ренцированные эмоции, сферу аутопсихики (сознание измененности внут-

реннего мира, умственного оскудения) и сопровождается снижением виталь-

ности, инициативы и активности.

Преморбидно пациенты обнаруживают черты пограничного (повышен-

ная впечатлительность, эмоциональная неустойчивость, живость воображе-

ния, аффективная лабильность, уязвимость к стрессу) или шизоидного рас-

стройства личности (замкнутость, избирательная

 к внут-

ренним конфликтам, холодность к окружающим). Им свойственны гипер-

трофия и нестабильность сферы самосознания, проявляющаяся как в склон-

ности к рефлексии, длительной ретенции впечатлений,

 и в тенденции

к формированию транзиторных деперсонализационных эпизодов — deja vu

и др. [Воробьев В.Ю., 1971; Ильина Н.А., 1998].

442

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсона-

лизации — обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю "чувственного

тона", исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего, что

является,

 J.Berze (1926), одним из значимых признаков инициальных

этапов процесса. При приступообразном течении болезни расстройства

самосознания обычно выступают в рамках аффективных фаз — тревожно-

апатическая депрессия

 F.Fanai (1973). Отдельные деперсонализационные

симптомокомлексы (пароксизмально возникающее чувство измененности

психических функций со страхом потери самоконтроля) проявляются уже в

структуре острых приступов тревоги (панические атаки). При неглубоком

уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преоб-

ладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие

предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения,

ощущение потери гибкости и остроты интеллекта [Ильина НА., 1998]. По

мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции де-

персонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосозна-

ния полностью не исчезают. Периодически в связи с внешними воздейст-

виями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсо-

нализационных феноменов (восприятие собственного лица, отраженного в

зеркале, как чужого, отчуждение окружающей реальности, тех или иных

сенсорных функций).

При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяж-

ной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии

(anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия проявляется прежде всего

потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и

музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное

воспринимается как холодные голые фразы — нет сопереживания, отсутст-

вуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и

неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир пред-

ставляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации [Воробьев В.Ю., 1971]

могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я.

Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с

прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается

происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание актив-

ности Я [Scharfetter Ch., 1976] — все поступки воспринимаются как нечто

механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболе-

вания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения

полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними.

Нарушаются сознание идентичности Я [Scharfetter Ch., 1976], противопо-

ставление сознания Я внешнему миру [Jaspers К., 1913]. Больной перестает

ощущать себя как личность, смотрит на себя "со стороны", испытывает

мучительную зависимость от окружающих — у него нет ничего своего, его

мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь

разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы.

По мере прогредиентного течения эндогенного процесса явления пси-

хического отчуждения (которые в принципе обратимы) трансформируют-

ся в структуру дефицитарных изменений — дефектная деперсонализация

 К., 1939]. Такое видоизменение реализуется в рамках так называемого

переходного синдрома [Gross G., 1989; Дробижев М.Ю., 1991]. Симптомы

деперсонализации постепенно лишаются четкости, физикальности, лабиль-

ности и многообразия проявлений. На первый план выступает "чувство

неполноты" [Janet P.,

 распространяющееся как на сферу эмоциональ-

ной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя изме-

ненными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней

душевной тонкости. Отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в

картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истин-

ным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить

нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то

компенсировать чувство неполноты интерперсональных контактов, посто-

янно приходится "подстраиваться" под общее настроение, следовать за

ходом мысли собеседника.

Явления дефектной деперсонализации, формирующиеся в рамках пере-

ходного синдрома, наряду со свойственными большинству больных шизо-

френией изменениями личности (эгоцентризм, холодность, безразличие к

нуждам окружающих, даже ближайших родственников) сопровождаются

также негативными проявлениями особого рода, определяемыми в связи с

постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как

"моральная ипохондрия" [Falret G., 1886]. Пациенты целиком концентри-

руются на анализе оттенков своего психического функционирования. Не-

смотря на частично восстанавливающиеся адаптационные возможности,

всячески подчеркивают тяжесть ущерба, причиненного умственной деятель-

ности. Используют все средства для того, чтобы продемонстрировать свою

психическую несостоятельность: требуют такого лечения, которое бы при-

вело к "полному восстановлению деятельности мозга", проявляют при этом

настойчивость, добиваются любыми способами различных обследований и

новых медикаментозных назначений.

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями

 [Дуб-

ницкая Э.Б., 1978] истерическая симптоматика принимает гротескные, ут-

рированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофи-

рованная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манернос-

ти, продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афо-

ния и др. Истерические расстройства, как правило, выступают в сложных

коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овла-

девающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомоком-

плексами.

Характерно развитие затяжных, продолжительностью иногда более

полугода, истерических психозов. В картине психоза преобладают генерали-

зованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства:

помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими виде-

ниями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные ис-

терические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро

подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнару-

живают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истеричес-

кой симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями

более тяжелых регистров. Например, обманы восприятия, сохраняя сход-

ство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержа-

ния), постепенно приобретают черты, свойственные псевдогаллюцинатор-

ным расстройствам, — насильственность и непроизвольность возникнове-

ния. Появляется склонность к "магическому мышлению"

 E.,

1930], двигательные истерические расстройства утрачивают демонстратив-

ность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями

 M, 1922].

На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клини-

444

ческой картине все более отчетливо выступают грубые психопатические

нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и типичные для ши-

зофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности, трудности адапта-

ции, утрата контактов). С годами больные чаще всего приобретают облик

одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих

косметикой женщин.

При вялотекущей простой шизофрении

 [Наджаров

 1972] проявления

латентного периода соответствуют дебюту негативной шизофрении [Ап-

dreasen

 et

 1995] с медленным углублением психической дефицитар-

ности (снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка).

В активном периоде преобладают явления аутохтонной астении с наруше-

ниями самосознания активности. Среди других позитивных симптомоком-

плексов на первом плане расстройства анергического полюса с крайней

бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим

постоянством возникают депрессивные расстройства, относящиеся к кругу

негативной аффективности, — апатические, астенические депрессии с бед-

ностью симптоматики и недраматичностью клинической картины. Фазовые

аффективные расстройства протекают с усилением психической и физи-

ческой астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явле-

ниями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружаю-

щего, неспособности испытывать радость, удовольствие и интерес к жизни),

сенестезиями и локальными сенестопатиями. По мере развития заболевания

нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки

психической несостоятельности — умственная утомляемость, жалобы на

трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.

В период стабилизации формируется стойкий астенический дефект с

тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда

всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятель-

ности и падению продуктивности. При этом в отличие от грубопрогреди-

ентных форм шизофрении со сходной картиной речь идет о таком типе

процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению

(1930), "снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности

лишь определенные ее структуры". Несмотря на эмоциональное опустоше-

ние и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков

регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми

практическими и несложными профессиональными навыками.

 . Процесс диагностики вялотекущей шизофрении требует

интегрального подхода, основанного не на отдельных проявлениях болезни,

а на совокупности всех клинических признаков. При диагностическом ана-

лизе учитываются сведения о семейном отягощении (случаи "семейной"

шизофрении), особенностях преморбида, развитии в детском, пубертатном

и юношеском возрасте. Большое значение для установления эндогенно-про-

цессуальной природы болезненных проявлений приобретают обнаруживае-

мые в указанные периоды необычные или вычурные увлечения [Личко А.Е.,

1985, 1989], а также резкие, ограниченные во времени характерологические

сдвиги с профессиональным "надломом"

 Ch., 1983], изменениями

всей жизненной кривой и нарушениями социальной адаптации.

В отличие от пограничных состояний при процессуально обусловленной

патологии отмечается постепенное снижение трудоспособности, связанное

с падением интеллектуальной активности и инициативности. Признаки,

используемые в качестве клинических

 при диагностике вялоте-

кущей шизофрении, группируются по двум основным регистрам: патологи-

445