Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

и карикатурные формы подражания стилю в одежде и манерах, которые,

как правило, ведут к безграничной эксцентричности и вычурности внешнего

вида и поведения в целом, нарочитой разболтанности, пустому позерству и

паясничанью. В некоторых случаях в поведении преобладают негативисти-

ческое отношение к близким родственникам с немотивированными враж-

дебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необосно-

ванными претензиями, изощренной жестокостью и беспричинной агрес-

сией. Достаточно типичными являются упорное стремление к разрешению

абстрактных проблем при отсутствии соответствующих знаний и осмысле-

ния их с одновременным отходом от какой-либо реально значимой, полез-

ной деятельности. Нарастающая раздражительность нередко сопровождается

гротескными, однообразными истерическими реакциями, которые по своим

проявлениям нередко приближаются к немотивированным импульсивным

вспышкам ярости и агрессии.

Несмотря на сохранность интеллектуальных способностей на этом этапе

развития гебоидного состояния, большинство больных из-за резкого сни-

жения успеваемости оставляют учебу в школе или на первых курсах инсти-

тута и в течение нескольких лет ведут праздный образ жизни; в некоторых

случаях, не задумываясь, уезжают в другие города "познавать жизнь", легко

попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонару-

шения, вступают в различные религиозные секты (преимущественно "сата-

нинской" направленности).

Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового

влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков,

занятия азартными играми. Влечение к какому-либо виду деятельности

определяется извращенными эмоциональными реакциями, и тогда характер

занятий приближается по своему содержанию к перверзным влечениям.

Например, больные тянутся к описаниям жестокости, авантюрных действий,

отображают в рисунках различные неприятные ситуации, пьянки, челове-

ческие уродства и т.п.

Поскольку проявления гебоидного состояния способны имитировать

негативные расстройства, то об истинной выраженности собственно изме-

нений личности в этот период судить трудно. Тем не менее "шизофрени-

ческая" окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в

виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности,

странности, однообразия, а также вычурности и нелепости. В картине гебо-

идного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с

истерическими элементами рисовки и демонстративности, симптомы пато-

логического фантазирования — с чертами ригидности, проявления повы-

шенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими

и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами пси-

хастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринуж-

денности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисмор-

фофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопа-

тиями, неоформленными идеями отношения.

Аффективные расстройства в рассматриваемый период носят биполяр-

ный фазовый характер и возникают аутохтонно. При этом они, как правило,

атипичны и собственно тимический компонент в их структуре выступает в

крайне стертом виде. Аффективные состояния отличаются значительной

растянутостью во времени (от 2—3 мес до 2—3 лет) и нередко сменяют друг

друга по типу continua.

На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически

451

29*

возникают подозрительность с ощущением, что вокруг что-то затевается,

состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или

кошмарных сновидений, рудиментарные явления ониризма. Возникают

эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания

гипнотической силой, угадывания чужих мыслей с чувством непроизволь-

ности мышления, воспоминаний, необычной яркостью и иллюзорностью

восприятия окружающего, мистическим проникновением, эпизодами депер-

сонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представле-

ниями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудимен-

тарный характер, продолжаясь от нескольких часов до

 дней.

Третий этап гебоидного состояния характеризуется ослаблением тенден-

ции к дальнейшему усложнению симптоматики и стабилизацией состояния

на уровне предшествующего этапа. С возраста 17—20 лет в течение после-

дующих 2—7 лет клиническая картина и поведение больных становятся

однообразными независимо от изменения реальных условий и внешних

воздействий. В этих случаях больные остаются глухи и к тем ситуациям,

которые возникли как следствие их неправильного поведения (приводы в

милицию, стационирование, исключение из учебного заведения, увольнение

с работы и др.). Упорный характер носит у них и склонность к употреблению

алкоголя и наркотиков, несмотря на отсутствие непреодолимого влечения к

ним (больные не поддаются ни коррекции, ни административным воздей-

ствиям, ни наркологическому лечению). Они легко попадают под влияние

антисоциальных личностей, участвуют в организуемых последними право-

нарушениях и антиобщественных начинаниях, задерживаются милицией за

"хулиганство" и другие поступки. Становятся более заметными и признаки

задержки психического развития (последнее как бы останавливается на

подростковом уровне, пациенты "не взрослеют").

В этот период отмечается наибольшее число обусловленных неправиль-

ным поведением больных госпитализаций. Лечение в стационаре, в част-

ности применение нейролептиков, позволяет купировать гебоидное состоя-

ние, но после прекращения лечения состояние больных вновь быстро ухуд-

шается.

На протяжении третьего этапа вне связи с какими-либо внешними

факторами у многих больных может спонтанно наступать улучшение пси-

хического состояния, которое может длиться от нескольких дней или недель

до одного и (реже) нескольких месяцев. В эти периоды больные, по выра-

жению их родственников, становятся почти "как прежде". Они начинают

учиться, наверстывая запущенный материал, или работать. Нередко созда-

ется впечатление, что исчезают признаки эмоциональной тупости. Но затем

состояние вновь изменяется и возникают гебоидные расстройства прежней

психопатологической структуры.

Четвертый этап в динамике гебоидного состояния характеризуется его

постепенным обратным развитием. Он продолжается в среднем

 года и

приходится на возраст

 лет (колебания от 18 до 26 лет). На этом этапе

постепенно уменьшается полиморфизм гебоидных расстройств, сглажива-

ются поведенческие нарушения, немотивированная неприязнь к родствен-

никам, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, необычность

увлечений и интересов; "пубертатное мировоззрение" теряет свою явно

оппозиционную направленность, а затем постепенно сходит на нет. Значи-

тельно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит

отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных экс-

цессах. Постепенно исчезает и продуктивная симптоматика (неврозоподоб-

452

ная, дисморфофобия и др.) и остается лишь склонность к нерезким ауто-

 сменам настроения.

Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается. Они

нередко возобновляют прерванную учебу и даже начинают овладевать

какой-либо профессией.

По мере редуцирования гебоидных нарушений появляется возможность

оценить изменения личности. Как правило, они оказываются не столь

глубокими, как можно было ожидать. Они ограничивались лишь утратой

широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо

рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке,

некоторой замкнутостью в кругу семьи.

Таким образом, четвертый этап — это становление стойкой ремиссии.

Можно выделить два основных типа последней. Первый характеризуется

тем, что на первый план выступает психический инфантилизм (или ювени-

лизм) в сочетании с шизотимными проявлениями, второй определяется

выраженными шизоидными особенностями склада личности с чертами ау-

тизма и чудаковатости.

Приступ с явлениями

 интоксикации" —

 это развиваю-

щееся в юношеском возрасте состояние, характеризующееся доминирова-

нием в психической жизни субъекта аффективно заряженной односторон-

ней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания) и при-

водящее к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.

Собственно "метафизическое" содержание идеаторной деятельности

больных, определившее название синдрома, не является обязательным. Про-

явления этого феномена отличаются значительным разнообразием. Одни

пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или фи-

лософских "истин", другие же бывают одержимы идеями духовного либо

физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг миро-

воззрения; третьи тратят много времени и энергии на изобретение "вечного"

или "безопорного" двигателя, решение неразрешимых на сегодняшний день

математических или физических задач; четвертые обращаются к христиан-

ству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами

различных сект.

Квалифицируя состояние "метафизической интоксикации" как сугубо

возрастной (юношеский) симптомокомплекс, Л.Б.Дубницкий (1977) выде-

лял в его структуре 2 обязательных психопатологических признака: наличие

сверхценного образования, обусловливающего выраженную аффективную

заряженность больных в соответствии с их взглядами или идеями и их

доминирующим значением во всей психической жизни индивидуума; одно-

сторонне усиленное влечение к познавательной деятельности — так назы-

ваемые духовные влечения [Griesinger W., 1886; Jaspers К., 1973]. В зависи-

мости от преобладания первого или второго признака выделяются и разные

клинические варианты рассматриваемого типа приступов.

Чаще встречается аффективный вариант "метафизической интоксика-

ции", т.е. с преобладанием первого признака — сверхценных образований

аффективного характера. В этих случаях преобладает интенсивнейшая аф-

фективная насыщенность состояния, собственно идеаторные разработки

занимают второстепенное место, интерпретативная сторона интеллектуаль-

ной деятельности больных сводится к минимуму. Больные обычно заимст-

вуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несо-

крушимой аффективной заряженностью. Доминирует чувство убежденности

в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием

453

этих идей чаще всего бывают религиозные взгляды, парапсихология, оккуль-

тизм. Свидетельством преобладания аффекта над идеей служит оттенок

экстатичности в состоянии: больные заявляют о мистическом проникнове-

нии в суть вопросов бытия, о познании смысла жизни в период "вдохнове-

ния", "прозрения" и т.п. Формирование подобного "мировоззрения" обыч-

но наступает быстро по типу "кристаллизации", причем его содержание

часто находится в прямом противоречии с прошлым жизненным опытом

пациентов, их прежними интересами, личностными установками. Наличие

фазных аффективных расстройств придает этим состояниям особую окраску.

При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии

или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или прини-

мают взгляды "нигилистов", "лишних людей", "битников". Однако и по

миновании депрессии интересы больных, как и их деятельность, определя-

ются избирательным кругом вопросов, которые доминируют в сознании в

ущерб реальным интересам и занятиям. В периоды обострения состояния

"одержимость" больных достигает уровня так называемого сверхценного

бреда [Смулевич

 1972;

 К., 1915]. Одновременно отмечаются

многочисленные (хотя и эпизодические) субпсихотические симптомы. Ха-

рактерным является извращение ритма сон — бодрствование, иногда упор-

ная бессонница, кратковременные онирические расстройства, отдельные

гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответст-

вующие содержанию "метафизической интоксикации". Реже наблюдаются

острые транзиторные нарушения мышления, трактуемые больными с пози-

ций собственного "мировоззрения".

Активный этап болезни с доминированием явлений "метафизической

интоксикации", так же как при гебоидных состояниях, ограничен периодом

юношеского возраста, за пределами которого наступают выраженное реду-

цирование всех позитивных расстройств, сглаживание и компенсация лич-

ностных изменений, хороший, неуклонно повышающийся социально-тру-

довой рост, т.е. состояние стойкой ремиссии типа практического выздоров-

ления [Бильжо

 1987].

При этом типе приступов также прослеживается этапность в развитии

клинических проявлений, совпадающая со стадиями пубертатного периода.

Болезнь чаще развивается у мужчин. Начальный период заболевания

относится к подростковому возрасту (12—14 лет). Фаза отрочества знамену-

ется активизированием сверхценной деятельности различного содержания:

занятия на компьютере (с акцентом на игровых программах и виртуальном

общении через

 поэзией, спортом, химическими опытами,

делом, музыкой и др. Подобные увлечения обычно непродолжительны,

пациенты быстро "остывают" и "переключаются" на новые занятия. Зна-

чительное место в механизме сверхценной активности принадлежит фанта-

зированию. Содержание сверхценной активности находится в прямой зави-

симости от аффекта. Это особенно проявляется в случаях подавленности,

сопровождающейся "философскими поисками". Когда депрессия исчезает,

то больные испытывают "мучительное ожидание счастья". Одновременно с

появлением различных форм сверхценной деятельности нарастает отгоро-

женность больных от окружающих, переживаемая ими как "комплекс не-

полноценности".

На этапе активного течения болезни (15—16 лет) у всех пациентов

отмечаются доминирование односторонней активности и выраженная аф-

фективная насыщенность состояния. Становясь приверженцами философии

энзистенциализма, воззрений Канта или Ницше, принимая идеи

454

ства или буддизма, занимаясь физическими упражнениями или теорией

относительности Эйнштейна, больные ни на минуту не сомневаются в

истинности и чрезвычайной значимости отстаиваемых ими взглядов, пре-

даются излюбленным занятиям с необыкновенным упорством и страстнос-

тью. "Погружаясь" в новые интересы, больные начинают пропускать заня-

тия в школе, уклоняться от домашних поручений, резко ограничивают

контакты, проявляют безразличие к близким.

Типичным для этих случаев является и извращение цикла сон — бодр-

ствование: больные занимаясь по вечерам и засиживаясь за книгами за

полночь, утром с трудом поднимаются с постели, испытывая чувство раз-

битости, вялости. Возникновению религиозного или философского "миро-

воззрения" обычно предшествует характерное изменение настроения: "пере-

нося" свое настроение на окружающий мир, природу, искусство, больные

как бы находятся все время в состоянии ожидания необыкновенных собы-

тий, предстоящей "разрядки" новых идей философского или религиозного

содержания или изобретений. Эти новые идеи воспринимаются как "озаре-

ние", познание нового смысла жизни с "переоценкой ценностей". Фило-

софское мировоззрение может принимать характер "сверхценных бредовых

идей"

 К., 1915]. Аффективная насыщенность их идей всегда

производит впечатление фанатизма.

Описанные состояния сопровождаются разнообразными, хотя и еди-

ничными чувственными феноменами. Развиваются нарушения сна (нередко

упорная бессонница), появляются эпизодические гипнагогические галлюци-

нации, отдельные кратковременные онирические расстройства (часто в про-

соночном состоянии), рефлекторные галлюцинации, галлюцинации вообра-

жения. Возникающие аутохтонно или реактивно на протяжении всей фазы

юности гипнагогические галлюцинации часто истолковываются больными

в мировоззренческом плане. У части больных отмечаются остро возникаю-

щие транзиторные нарушения мышления, которые отличаются особой вы-

чурностью и мистическим толкованием.

К возрасту 17—22 лет вся деятельность пациентов и весь образ их жизни

определяются "метафизической интоксикацией" и измененным аффектом.

К этому возрасту особо отчетливо вырисовываются фазные аффективные

расстройства (часто биполярные), сочетающиеся с интеллектуальной актив-

ностью. Несмотря на эту активность, обнаруживаются признаки социальной

дезадаптации больных. Обычно они оставляют учебу на первых курсах

высших учебных заведений или отчисляются в связи с академической не-

успеваемостью. Работоспособность больных и в последующий период оста-

ется в указанном смысле неравномерной. К 20—21 году все более отчетливо

выступают их житейская неприспособленность, зависимость от родителей,

не соответствующая возрасту наивность суждений; односторонность интел-

лектуального развития, а также снижение сексуального влечения и признаки

физического инфантилизма.

Постпубертатный период (22

 лет) сопровождается у этих боль-

ных постепенным "угасанием" сверхценной активности при сохранении

стертых циклотимоподобных аффективных фаз и появлением возможностей

социальной адаптации. Пациенты возвращаются к учебе, начинают работать.

При этом в сравнении с преморбидом здесь можно обнаружить определен-

ные изменения личности: аутизацию, склонность к соблюдению заведенного

распорядка и уклада жизни, элементы резонерства, недостаточную самокри-

тичность, отчетливые признаки психического, а иногда и физического юве-

нилизма. Сохраняющиеся сверхценные образования все же оказывают вли-

455