Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ные расстройства вторичными по сравнению с более тяжелыми психопато-

логическими явлениями [Akiskal H., 1983; Kruger E., Nitzsche M.,

 J.,

1988].

Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описываются

затяжные (протрагированные) и хронические.

 или

  д е п р е с с и и могут иметь мономорфную структу-

ру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей

психопатологической картины, и полиморфную, если в процессе течения

болезни картина депрессии видоизменяется [Пчелина А.Л., 1979; Тиганов

А.С., Пчелина А.Л., 1983]. Клиническая картина мономорфной депрессии

отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначитель-

ной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всем

протяжении болезни. Такие депрессии обычно характеризуются тревожными

адинамическими, анестетическими, дисфорическими или сенестоипохонд-

рическими расстройствами. В этих случаях заторможенность, адинамичес-

кие, анестетические и тревожные состояния без определенной последова-

тельности и закономерности сменяют друг друга. У больных с изменчивой

(полиморфной) клинической картиной и глубокими психопатологическими

расстройствами на протяжении приступа простые гипотимические расстрой-

ства могут трансформироваться в сложные состояния (с бредом, галлюци-

нациями, кататонией), причем выявить какую-либо закономерность в смене

описанных расстройств не представляется возможным.

Х р о н и ч е с к и е  д е п р е с с и и отличаются от протрагированных не

только затяжным характером, но и признаками хронизации, проявляющи-

мися однообразием и монотонностью психологической картины депрессии.

Существуют общие особенности хронических депрессий, к которым отно-

сятся преобладание в клинической картине болезни меланхолических, де-

персонализационных и ипохондрических расстройств, а также дисгармонич-

ность депрессивной триады, характеризующаяся сочетанием сниженного

настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью, дис-

социация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного

характера и внешне спокойным монотонным обликом и поведением боль-

ных, ипохондрическая окраска идей самообвинения, обсессивный характер

суицидальных мыслей с отношением к ним как к чуждым. В этих случаях

могут появляться также гипоманиакальные "окна", а также симптомы нев-

ротического регистра в виде сенестопатических, обсессивно-фобических

вегетофобических пароксизмоподобных состояний.

Маниакальный синдром

 характеризуется повышенным настроением, ус-

корением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятель-

ности

 триада).

 Больным свойственны веселость, отвлекае-

 изменчивость внимания, поверхностность суждений и оценок, опти-

мистическое отношение к своему настоящему и будущему; они находятся в

превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив

сил, им чужда утомляемость. Стремление к деятельности обнаруживается у

больных по-разному: то они принимаются за массу дел, не доведя ни одно

из них до конца, то тратят деньги бездумно и беспорядочно, делая ненужные

покупки, на работе вмешиваются в дела сослуживцев и начальства, предла-

гают коренным образом реорганизовать предприятие и т.д.

Интеллектуальное возбуждение проявляется ускорением темпа мышле-

ния, изменчивостью внимания, гипермнезией (обострение памяти). Боль-

ные крайне многоречивы, говорят без умолку, отчего их голос становится

хриплым; поют, читают стихи. Часто развивается скачка идей — резкое

44

ускорение мышления, при котором происходит непрерывная смена одной

незаконченной мысли другой. Характерны сбивчивость и непоследователь-

ность высказываний, достигающие степени бессвязности. Интонации, как

правило, патетические, театральные. Все происходящее вокруг, существен-

ное или незначительное, в равной мере вызывает интерес больного, но ни

на чем его внимание не задерживается длительное время. В отдельных

случаях отвлекаемость, изменчивость внимания настолько интенсивны, что

больной последовательно фиксирует и нередко комментирует все, что по-

падает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания, или симптом ги-

перметаморфоза) .

Больным свойственна переоценка собственной личности: они открыва-

ют у себя незаурядные способности, нередко высказывают желание сменить

профессию, собираются прославить себя в качестве выдающегося исследо-

вателя, артиста, писателя и т.д. или выдают себя за таковых. Как правило,

речь идет о достаточно нестойких сверхценных идеях величия. Больные

выглядят помолодевшими, у них отмечаются повышенный аппетит, сокра-

щение продолжительности сна или упорная бессонница, повышенная сек-

суальность. При маниакальных состояниях отмечаются учащение пульса,

гиперсаливация, у женщин нарушается менструальный цикл.

Как и при депрессиях, существует подразделение маниакальных син-

дромов на простые и сложные.

Выделение отдельных вариантов

  с о -

 связано или с преобладанием в структуре синдрома одного из

ингредиентов маниакальной триады, или появлением расстройств, видо-

изменяющих характер маниакального синдрома. Если в картине мании

преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятель-

ности выражены нерезко, то в этих случаях говорят о непродуктивной, или

веселой, мании.

 Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает

степени бессвязности, а стремление к деятельности — беспорядочного, хаоти-

ческого возбуждения, то говорят о

 мании спутанной.

 Преобладание в картине

мании раздражительности, гневливости, придирчивости свидетельствует о

гневливой мании.

 На высоте этого состояния может возникнуть возбуждение

со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией —

 маниа-

кальное

 буйство.

Иногда в качестве самостоятельного варианта маниакальных синдромов

выделяют

 психопатоподобные маниакальные состояния,

 имеющие ряд особен-

ностей: маниакальный аффект здесь крайне нестоек, отсутствует стремление

к различным видам деятельности. Отвлекаемость, достигающая временами

степени гиперметаморфоза, сочетается с раздражительностью: все, что при-

влекает внимание больного, вызывает крайнюю степень неудовольствия и

раздражения. Нередко у больных возникают импульсивные влечения. Боль-

ные бывают агрессивны, причем агрессивные тенденции чаще всего обна-

руживаются в отношении родных и близких.

 сопровождаются

развитием расстройств достаточно глубоких регистров поражения психичес-

кой деятельности, выходящих за рамки облигатных симптомов мании. В кар-

тине маниакального состояния могут развиваться галлюцинации, бред, яв-

ления психического автоматизма, кататонические расстройства. Различают

бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливос-

тью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакаль-

ные состояния с онейроидом.

Бредовые маниакальные состояния

 характеризуются развитием на фоне

45

маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического

автоматизма без помрачения сознания. У одних больных эти расстройства

возникают как разрозненные, несистематизированные, у других имеют

явную тенденцию к систематизации, у третьих образуют оформленную бре-

довую систему.

Маниакальные состояния с дурашливостью.

 Психопатологическая карти-

на этих состояний складывается из повышенного настроения, склонности

к нелепым и плоским шуткам, гримасничаньям, тенденции к совершению

нелепых поступков. Возможны бредовые идеи, вербальные галлюцинации,

психические автоматизмы. На высоте состояния наблюдаются явления пу-

эрилизма и псевдодеменции.

Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда.

В случаях маниакальных состояний с развитием острого чувственного бреда

обращают на себя внимание экстатический оттенок повышенного настро-

ения, патетика, экзальтированность, многоречивость. При развитии острого

чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия ок-

ружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в

котором играет больной; содержанием разыгрываемой пьесы обычно бывают

героические поступки, якобы совершенные больным в прошлом, или без-

облачное будущее пациента. Возможно развитие антагонистического фан-

тастического бреда и идей величия, что позволяет квалифицировать состо-

яние как острую маниакальную парафрению. Нередко маниакальные состо-

яния с острым фантастическим бредом и идеями величия сопровождаются

развитием вербальных псевдогаллюцинаций (острая маниакальная псевдо-

галлюцинаторная парафрения) или конфабуляций фантастического содер-

жания (острая маниакальная конфабуляторная парафрения).

Маниакальные состояния с развитием онейроидно-кататонических рас-

стройств.

 В этих случаях онейроид развивается в картине маниакальных

состояний не внезапно — его возникновению предшествуют состояния острого

чувственного и острого фантастического бреда. Онейроидные расстройства

экспансивного содержания могут занимать значительное место в картине ма-

ниакального приступа, иногда онейроид развивается в качестве эпизода на

высоте приступа. Характерны кататонические расстройства в виде возбужде-

ния, ступора, субступора или отдельные кататонические расстройства.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Это вид психического расстройства, проявляющегося систематизированным

интерпретативным бредом.

Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в

своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система

бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а

факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы,

трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с

излагаемой концепцией, игнорируются.

Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредо-

вого настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надви-

гающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. По-

явление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чув-

ством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное

предположение оформились в четкую систему.

46

Возможно иное, постепенное развитие паранойяльного синдрома через

этапы сверхценных образований и сверхценного бреда. В этих случаях

сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого при-

знака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко

недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с со-

держанием сверхценных образований (сверхценный бред —

 K.Birnbaum,

1915). О возможности расширения сверхценного бреда вследствие других

психопатологических расстройств писал

 Концепция перехода

сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержа-

ния и сверхценный бред была убедительно доказана исследованиями K.Birn-

baum (1915, 1928) и подтверждена в работах В.М.Морозова (1934), А.Б.Сму-

левича и М.Г.Щириной (1972). Иногда паранойяльный бред развивается

внезапно, остро, по типу "озарения", "внезапной мысли".

Паранойяльный бред крайне разнообразен по содержанию: бред рев-

ности, при котором отдельные подозрения и индифферентные факты свя-

зываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убеж-

денностью в чувствах со стороны какого-либо лица, нередко занимающего

высокое положение; бред преследования, выражающийся в твердом убеж-

дении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют

его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убеж-

денностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием, и

приводят систему доказательств этого. Нередко наблюдаются бред рефор-

маторства, бред дисморфофобии и т.д.

В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности

или преследования или реформаторства

 (монотематический бред),

 в других

бред разного содержания возникает у одного и того же больного последо-

вательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно

 (полите-

матический бред).

 Различное содержание бреда может быть объединено в

единую систему или существовать изолированно.

Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение:

высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации со-

стояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабула-

ми бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости син-

дрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и слож-

ные

Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой актив-

ностью: одни борются с преследователями, являясь "преследуемыми пре-

следователями", или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей;

другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого сопер-

ника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы

подтвердить диагноз, и т.д. Таким больным свойственна обстоятельность

мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или рас-

пространяющаяся на мышление в целом.

Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состо-

янием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается

прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и системати-

зацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных

расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием измене-

ний личности. Для острой формы характерны внезапное и быстрое форми-

рование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувст-

венного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим

исчезновением всех перечисленных расстройств.

47

 СИНДРОМ

(СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО)

Этот синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений

психического автоматизма и псевдогаллюцинаций.

Больной может ощущать  в о з д е й с т в и е , осуществляемое различны-

ми способами, — от колдовства и гипноза до самых современных средств

(радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т.д.).

Я в л е н и я  п с и х и ч е с к о г о  а в т о м а т и з м а

 ощущение

овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или

иным видом энергии. Выделяют 3 типа психического автоматизма: идеатор-

ный, или ассоциативный; сенсорный, или сенестопатический; моторный,

или кинестетический.

Идеаторные, или ассоциативные, автоматизмы

 являются результатом

мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической

деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов

является ментизм — непроизвольное течение мыслей и представлений и

симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного

известны окружающим, о чем он узнает по их поведению, намекам, содер-

жанию разговоров. К идеаторным автоматизмам относится также звучание

мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат

в голове; этому расстройству предшествует "шелест мыслей" — тихое и

неотчетливое их звучание. Впоследствии развивается симптом "отнятия

мыслей", при котором у больного мысли исчезают из головы, и феномен

сделанных мыслей — убеждение, что его мысли принадлежат посторонним

лицам, чаще всего его преследователям. Нередки и "сделанные сновиде-

ния" — сновидения определенного содержания, как правило, с особым зна-

чением, вызываемые при помощи воздействия. К идеаторным автоматизмам

относится также симптом разматывания воспоминаний, проявляющийся

тем, что больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней

силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко

одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие

воспоминания. Идеаторные автоматизмы охватывают также феномен сде-

ланных настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чув-

ства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне), сно-

видений.

К

 сенестопатическим, или сенсорным, автоматизмам

 относятся обычно

крайне неприятные ощущения, возникающие у больных также в результате

мнимого воздействия посторонней силы. Они могут быть крайне разнооб-

разными и проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода,

болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях.

Нередко бывают необычными, вычурными: больные говорят о крайне

своеобразных ощущениях в виде перекручивания, пульсации, распирания

и

К

 кинестетическим, или моторным, автоматизмам

 относятся расстрой-

ства, при которых у больных появляется убеждение, что совершаемые ими

движения производятся помимо их воли под влиянием извне. Больные

утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, языком,

вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности

произвольных движений. К кинестетическим автоматизмам относятся также

речедвигательные автоматизмы: больные утверждают, что их языком гово-

рят; слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам.

48