Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

яние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего

становясь содержанием их профессиональной деятельности.

Как правило, этих больных в последующем отличает относительно

высокий уровень профессиональной продуктивности.

Приступ с дисморфофобическими и

 расстройства-

ми

 характеризуется прежде всего состоянием, которое в литературе со вре-

мен E.Morselli (1886) определяется понятием дисморфофобии — болезнен-

ного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка

(формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими иссле-

дователями на основе эпидемиологических данных, является симптомоком-

плексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском воз-

расте и представляющим одну из сторон проявлений пубертатных кризов

[Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., 1975; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И.,

Вроно М.Ш., 1980].

П.В.Морозовым (1977) и Д.А.Пожарицкой (1993) было установлено, что

к этому возрасту относятся не только преимущественная частота этих кар-

тин, но и их определенные возрастные особенности, в частности тесное их

сочетание с так называемым юношеским психастеноподобным симптомо-

комплексом [Пантелеева Г.П., 1965]. Под расстройствами психастенического

типа имеются в виду проявления, напоминающие личностные особенности,

характерные для психопатов-психастеников. Здесь в клинической картине

наиболее часто встречаются такие симптомы, как появление несвойственной

ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках,

трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях,

обостренная рефлексия, чувство измененности своей личности и отстране-

ния от реального ("потеря чувства реального" [Janet P., 1911]), приводящие

к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифеста-

ции данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях

превалирует дисморфофобия, в других — психастеноподобные расстройства.

Описанным явлениям дисморфофобии и психастеноподобных рас-

стройств обычно предшествует возникновение или усиление шизоидных

черт в возрасте

 лет. Иногда одновременно наблюдаются стертые

продуктивные расстройства: фобии, нестойкие сенситивные идеи отноше-

ний, субклинические биполярные аффективные фазы. В дальнейшем (12—14

лет) обычно возникают идеи физического недостатка, которые поначалу

практически ничем не отличаются от обычного сверхценного интереса и

озабоченности подростка по поводу собственной внешности. Опасаясь ус-

лышать насмешки в свой адрес, подростки маскируют свои мнимые физи-

ческие недостатки при помощи одежды или обуви, стесняются раздеваться

на людях. Одни из них усиленно занимаются физическими упражнениями,

другие лишь соблюдают определенный режим питания "с целью исправле-

ния физических недостатков".

Манифестный этап болезни развивается в возрасте

 лет. Его

начало определяется усложнением темы дисморфофобии: наряду с беспо-

койством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей паци-

ентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные

родимые пятна и т.п. Резко меняется и поведение больных: их полностью

охватывают мысли об имеющихся у них "дефектах", они оставляют учебу,

бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. За-

нимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью

 — симптом "зеркала" [Morselli E., 1886;

 P., 1930]. Больные с

упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления

456

дефекта. Нередко они дают и выраженные аффективные реакции с истери-

ческими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные

депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка при-

обретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду

самообвинения; в других — дисморфофобия остается монотематичной: деп-

рессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи

физического недостатка перерастают в некорригируемую систему убежде-

ний, приближающуюся к бреду паранойяльного типа. У этих больных не-

редко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что

повсюду над их уродством "открыто" издеваются. В этот период пациенты

обычно неоднократно госпитализируются.

В случаях с наличием психастенических расстройств к трудностям кон-

тактов, напряжению и скованности на людях, страху покраснеть, сомнениям

в правильности своих действий присоединяются дисморфофобические и

ипохондрические идеи полиморфного содержания, сенситивные идеи отно-

шения, рефлексия по типу "моральной ипохондрии". Аффективные нару-

шения на протяжении всего этого этапа носят биполярный, континуальный

характер. Наблюдаются также волнообразность выраженности психастено-

подобных расстройств, колебания уровня дисморфофобических и ипохонд-

рических идей и сенситивных идей отношения от сверхценного к бредовому

регистру (минуя навязчивый уровень), коррелирующие с изменениями по-

люса аффекта и выраженностью аффективных расстройств. В состояниях

депрессии, помимо актуализации дисморфофобических идей, отмечаются

субъективно более тяжелые деперсонализационно-дереализационные нару-

шения, явления соматопсихической деперсонализации, эпизоды острой де-

персонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и бы-

строе наступление социально-трудовой дезадаптации, уровень негативных

изменений неглубок. Состояние больных остается длительно стабильным по

одним и тем же проявлениям в пределах юношеского возраста.

К 22—23 годам (у одних немного раньше, у других позднее) постепенно

наступает редукция идей физического недостатка, психастеноподобные рас-

стройства утрачивают характер единого симптомокомплекса. Происходит их

фрагментаризация на отдельные симптомы, не имеющие аффективного ком-

понента. Постепенно теряется и их актуальность для больных.

К 25 годам у больных сохраняются лишь стертые аффективные рас-

стройства в виде

 субдепрессивных фаз и кратковременных

субдепрессивных реакций, в клинической картине которых проявляются,

однако, некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных

опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для

окружающих) или же несколько утрированная забота о своем внешнем виде.

Иногда остаются черты замкнутости, обособленности, поверхностности, не-

зрелости суждений и интересов, повышенная внушаемость; эгоцентризм и

недостаточная эмоциональная привязанность к близким сочетаются с под-

чиненным положением в семье. Некоторые больные бывают раздражитель-

ными, легко дают аффективные реакции по незначительным поводам, ссы-

лаясь впоследствии на повышенную утомляемость, несдержанность. При

этом подобные реакции они позволяют себе только дома.

По миновании описанных манифестных явлений все больные работают

и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило,

относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых слу-

чаях отмечаются малая инициативность и продуктивность.

457

Паранойяльная шизофрения и проблема паранойи

В период становления нозологической психиатрии E.Kraepelin (1912) выде-

лил паранойю в качестве самостоятельного заболевания. Однако в последу-

ющем его концепция подверглась критике со стороны авторов, придержи-

вающихся различных, нередко прямо противоположных взглядов на генез

паранойяльных психозов. При этом в рамках крепелиновской паранойи

было выделено по крайней мере три различных расстройства: паранойяль-

ный психоз как проявление шизофрении [Шмаонова Л.М., 1968;

 С,

1969; Gross G.,

 G.,

 R., 1977; Wesiozka J., Anczewska M., Cho-

 A., 1993], паранойя как самостоятельное заболевание [Личко А.Е., 1982;

Kendler К., 1984; Vassa R. et

 1993], паранойяльное развитие как следствие

неблагоприятных психогенных воздействий [Kretschmer E., 1950; Binder

1967; Prokop H.,

 V., 1991]. В настоящей главе будут рассмотрены

паранойяльные состояния эндогенной природы (паранойяльная шизофре-

ния), а также проблема паранойи как самостоятельного заболевания.

Паранойяльная

 представляет собой

 бредовой психоз с медлен-

но расширяющимся интерпретативным бредом.

 Заболевание развивается, как

правило, у лиц, прежде отличавшихся активностью, настойчивостью, высо-

комерием, обостренной нетерпимостью к несправедливости. У них отчетли-

во выступают и такие черты личности, как самонадеянность, скрытность,

требовательность и недоверчивость к окружающим, прагматизм, склонность

к морализаторству

 1990].

Клинические проявления паранойяльных психозов неоднородны, что,

может быть, связано, с одной стороны, со степенью прогредиентности

шизофренического процесса, а с другой — с влиянием

 -

генетических факторов. Соответственно выделяется два варианта параной-

яльной шизофрении: хронический бредовой психоз и хронический параной-

яльный психоз с явлениями сверхценного бреда.

Хронический бредовой психоз.

 Это заболевание чаще всего развивается в

возрастном интервале от 25 до 40 лет и имеет в большинстве случаев четко

очерченное начало. При таком остром дебюте бредовые идеи возникают по

типу "озарения" или внезапных мыслей с быстрой фиксацией, последующей

разработкой и систематизацией бреда. Иногда исходным пунктом, "первым

толчком"

 E.Kraepelin) формирования бреда являются ложные воспоми-

нания. Реальные впечатления прошлого воспроизводятся теперь в ином,

искаженном виде, быстро приобретая характер аффективно окрашенного

доминирующего представления, а затем и все признаки бреда. При более

медленном развитии психоза клиническая картина его начальных этапов

определяется сверхценным бредом или с самого начала на первый план

выступают идеи преследования. Независимо от различий психопатологичес-

ких проявлений в первые годы заболевания через 5—10 лет клиническая

картина в большинстве случаев определяется систематизированным пара-

нойяльным бредом с идеями преследования.

В дальнейшем происходит постепенное видоизменение бреда — утрачи-

вается обыденность его содержания, начинают преобладать идеи отравления

и физического уничтожения

 Т., 1992]. Теперь уже "враги", намере-

ваясь расправиться с больным, "подстерегают" его при выходе из дому и в

безлюдных местах, "следят" за ним на улицах, "подсыпают" яд, "распыля-

ют" бациллы особо опасных инфекций, радиоактивные вещества; наконец,

пытаются "подстроить" несчастный случай, автомобильную катастрофу.

Параноид становится все более отвлеченным, неправдоподобным, не-

458

лепым — "bizarre delusions" [Spitzer R.L., First M.B., Kendler K.S. et

 1993].

При этом характерны подмеченные еще V.Magnan (1897) тенденции разви-

тия бреда: "миграция — защита — атака" ("преследуемые преследователи").

Бредовая система, оставаясь в пределах паранойяльного бреда, постепенно

расширяется путем вовлечения все большего числа лиц либо бредовых идей,

имеющих другое направление.

В то время как у одних пациентов процесс усложнения и расширения

бреда продолжается вплоть до поздних этапов заболевания, у других, по

наблюдениям J.Serieux и P.Capgras (1909), E.Kraepelin (1915), E.Krueger (1915,

1917),

 (1926) и материалам длительного катамнестического

исследования [Смулевич А.Б., Орлова В.А., 1984], с середины второго —

начала третьего десятилетия с момента возникновения психоза намечается

тенденция к ослаблению проявлений болезни.

Дальнейшее развитие бредовой системы приостанавливается, прекраща-

ется образование новых бредовых представлений. Содержание бредовых

идей стереотипизируется, уменьшается их аффективная

Наряду с этим снижается и бредовая активность: реже возникают попытки

борьбы с "преследователями", снижается "накал" требований и притязаний.

Полной редукции бреда при этом варианте паранойяльных психозов обычно

не наблюдается. Может произойти лишь "инкапсуляция" ("осумкование")

бреда [Мелехов Д.Е., 1963; Mauz F., 1929; Miiller Ch., 1959]. Для уточнения

психопатологической характеристики наблюдающегося в этих случаях ви-

доизменения бредовых расстройств используются также такие определе-

ния, как "отгораживание" бредовых переживаний на периферии сознания

[Miiller М., 1930], "двойная бухгалтерия" [Беляева

 1968; Blenkenburg W.,

1958; Kisker К., 1960; Rumke H., 1963]. Больные становятся терпимее, не

осуждают "противников", спокойно, без страха воспринимают своих преж-

них "врагов"; говорят, что теперь "смирились с преследованиями", научи-

лись относиться к ним "философски" и благодаря этому наконец получили

возможность заняться своими делами.

Хронический паранойяльный психоз с явлениями сверхценного бреда.

 Начало

заболевания чаще всего относится к пубертатному или юношескому возрас-

ту. Иногда в связи с медленным развитием болезни, проявляющейся на

первых этапах заострением, утрированием преморбидных характерологичес-

ких особенностей, точно установить время дебюта патологического процесса

не удается. Как это подчеркивалось

 и A.Paris (1909), в

таких случаях ретроспективно трудно даже наметить грань между аномаль-

ным складом личности и началом болезни.

Наряду с медленно нарастающими психопатоподобными изменениями

(чрезмерная прямолинейность, нетерпимость, конфликтность, грубость, не-

уживчивость, экстравагантность) обнаруживаются признаки параноической

одержимости, проявляющейся в тенденции к формированию сверхценных

образований. Так, свойственная со школьных лет приверженность к технике

выступает теперь как непреодолимая тяга к конструированию, всепогло-

щающее увлечение теми или иными техническими проблемами. Манифес-

тация бредовых нарушений происходит значительно позднее — в возрасте

после 30 лет.

Сверхценные образования постепенно, без резких переходов приобре-

тают характер сверхценного бреда [Смулевич А.Б., 1968; Наджаров Р.А.,

1972;

 К., 1915], которым и определяется состояние на протяжении

последующих 10—25 лет. К особенностям психопатологических проявлений

в этот период относятся ограниченность содержания бредовых концепций

459

рамками мономании (идеи ревности, изобретательства, религиозный, ипо-

хондрический бред, сутяжничество и др.), аффективная

 и

кататимная окраска бреда, а также "мотивированность", "понятность",

"психологическая выводимость" патологических представлений. Содержа-

ние бредовых идей не носит явственно абсурдного характера, даже при

появлении идей преследования последние отличаются "малым размахом".

Динамика болезненных расстройств по сравнению с описанным бредо-

вым психозом, наблюдаемая в этих случаях, менее значительна. Видоизме-

нение клинической картины проявляется в расширении и некоторой систе-

матизации бреда. Конкретно это выражается у одних больных развитием

вслед за дисморфофобией и сенситивным бредом отношения более стойкого

ипохондрического бреда, а у других — после длительных и безуспешных

попыток лечения какого-либо мнимого заболевания у врачей разрабатыва-

ются новые методы самолечения или собственная система закаливания и

самосовершенствования. В случаях с любовным бредом, сутяжничеством,

реформаторством и изобретательством расширение бреда проявляется в при-

соединении на

 году заболевания идей величия, планов новых гран-

диозных открытий и свершений. Затем наблюдается переход от сверхценных

идей к идеям преследования. Последние отличаются конкретностью содержа-

ния (бред обыденных отношений, ущерба). Чаще всего бредовые идеи исчер-

пываются угрозой общественному положению пациента [Каннабих Ю.В.,

1911]. Это могут быть всевозможные "притеснения", которые он замечает в

области своей профессиональной или общественной деятельности (плагиат,

порочащие слухи, попытки скомпрометировать с целью лишения места).

Период "затухания" бреда [Мелехов Д.Е., 1963], продолжающийся в

этих случаях от 3 до 10 лет, в общих чертах сопоставим с периодом его

"инкапсуляции", завершающим развитие бредового психоза. В отличие от

последнего редукция бреда на этом этапе не останавливается, может углуб-

ляться и завершиться формированием стойких резидуальных состояний.

Клинически период обратного развития бреда характеризуется сокра-

щением "масштабов" бредовых построений и интерпретаций, уменьшением

аффективной насыщенности бреда, активности в разработке "теорий" и

реализации бредовых притязаний. При этом еще длительное время сохра-

няется бредовая готовность. В периоды кратковременных экзацербаций за-

болевания она проявляется тенденцией к бредовой интерпретации окружа-

ющего. Необходимо подчеркнуть, что при возникновении таких интерпре-

таций всегда актуализируется связь с бредовыми концепциями предшест-

вующего психоза.

Резидуальные состояния завершают развитие паранойяльных психозов

далеко не во всех случаях. Так, судя по катамнестическим данным, residua

паранойяльных психозов этого типа неоднородны и могут быть разделены

на 2 группы. Клиническая картина первой из них определяется

ным бредом. В эту группу включаются пациенты, "оттеснившие" (но без

всякой коррекции) бредовые построения в далекое прошлое. M.Dide, P.Gui-

 (1922) и J.Vie (1939) называли их "отставниками" бреда. Бредовое

толкование пережитых во время болезни событий при правильном отноше-

нии к настоящему может сохраняться в течение 10 лет и более.

Резидуальные состояния второй группы определяются сверхценными

образованиями, содержащими тот же кататимно заряженный комплекс, что

и предшествующие бредовые идеи (бред изобретательства, ревности, ипо-

хондрический бред, сенситивный бред отношения). Как было отмечено еще

F.Mauz (1929) и

 сверхценная идея, оформившаяся в процессе

460