Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

обратного развития бреда, может в значительной мере определять кругозор

личности и становиться "руководящей линией во всей последующей
жизни". E.Kretschmer (1974) указывал на возможность замещения бреда,

редуцирующегося по мере угасания эндогенного процесса, литературной

деятельностью, содержащей видоизмененные элементы прежних бредовых

построений (мистицизм, пророчества и т.п.).

Паранойя относится к тем формам психических расстройств, диагностическая

оценка которых до настоящего времени является "яблоком раздора" современной

нозологии. При этом не вызывает сомнений следующий факт: в отличие от эндо-

генных паранойяльных психозов бредовые состояния, относимые к паранойе (в

узком, соответствующем современной систематике понимании этого термина), учи-

тывая отсутствие генерализации бредовых расстройств и углубления сформировав-

шихся еще до манифестации бреда патохарактерологических проявлений, а также

сохраняющийся достаточно высокий уровень социальной адаптации не могут рас-

сматриваться в рамках прогредиентной шизофрении. В то же время возникновение

психозов, относимых к паранойе, нельзя квалифицировать и как этап развития

психопатии. Отвергнуть последнее предположение позволяет не только аутохтонный

характер манифестации психопатологических проявлений, но и наличие стойкой,

многолетней паранойяльной системы.

В

 паранойя включена в рубрику "Бредовое расстройство" (F22.0).

Психозы рассматриваемого типа встречаются достаточно редко [Гельдер М. и др.,

1997]. По данным

 и

 (1994), распространенность бредовых

расстройств составляет 0,03

 %.

 Необходимо подчеркнуть, что представления о рас-

пространенности паранойи в узком понимании этого термина до сих пор основы-

ваются главным образом на показателях, относящихся к выборкам госпитализиро-

ванных больных. Как подчеркивает В.Иванов (1988), вне стен больницы паранойя

встречается чаще, но многие случаи остаются

 Показатели,

отражающие частоту паранойи, варьируют в зависимости от диагностических кри-

териев, используемых теми или иными авторами. Но даже психиатры, рассматри-

вающие паранойю в довольно широких рамках, — E.Kraepelin и J.Lange — устанав-

ливают ее распространенность в пределах 1 % от общего числа больных, находящих-

ся в психиатрическом стационаре.

Некоторые авторы, склонные рассматривать паранойю (имея в виду самостоя-

тельную нозологическую единицу) как раритет, относят, вероятно, большую часть

паранойяльных состояний этого типа к бредовым психозам, развивающимся в рам-

ках шизофрении или психогений. Так, K.Eiseth (1915) среди 3520 пациентов, посту-

пивших в психиатрический стационар на протяжении

 лет, обнаружил лишь 1 случай

паранойи (0,03

 По данным B.Achte (1960), на 100 000 первично госпитализиро-

ванных психически больных приходятся лишь 16 пациентов с диагнозом "паранойя"

(0,02

 %).

 По-видимому, ближе всего к истине находятся данные, отражающие соот-

ношение

 случая паранойи на 1000 госпитализированных больных. По мнению

 B.Strotska (1957), паранойя встречается у 0,4 % больных, поступивших в

психиатрический стационар (55 случаев паранойи на 13 319 госпитализированных).

К.Ко11е (1957) среди 30 000 пациентов Мюнхенской психиатрической клиники об-

наружил 19 параноиков (0,1

 Такие же цифры приводит G.Winokur (1978). Среди

21 000 пациентов, лечившихся в психиатрической клинике штата Айова, диагноз

паранойи был установлен, по его данным, у 29 больных.

Исследование, позволившее проследить динамику паранойяльных состояний

(от 22 до 37 лет), включая исходы [Смулевич А.Б., 1987, 1996], подтвердило суще-

ствование психозов со стойкой, десятилетиями сохраняющейся в неизменном виде

бредовой системой, не приводящей к формированию шизофренического дефекта.

Выраженные психопатические проявления наблюдаются у больных рассматриваемой

группы с юношеских лет. Уже в школьные годы обнаруживаются странности в

поведении, замкнутость, эмоциональная холодность. В последующей жизни это

люди с "тяжелым" характером, чудаковатые, деспотичные, придирчивые, раздражи-

тельные, обстоятельные и до мелочности аккуратные. Свойственная им жестокость

461

нередко сочетается с садистическими тенденциями. О себе они самого высокого

мнения, всегда подчеркивают свою деловитость, работают всегда помногу, не могут

сидеть без дела, помимо работы и дома, нигде не бывают, гостей не любят, живут

одиноко. Начало заболевания чаще всего относится к возрасту 22—32 лет. Период

инициальных расстройств выражается в тенденции к формированию сверхценных

идей. Картина паранойи во всех ее конкретных клинических вариантах очень раз-

нообразна и зависит от преобладающих сверхценных образований (паранойя рев-

ности, любви, изобретательства, реформаторства, ипохондрическая паранойя — но-

 и др.). Среди часто встречающихся типов параноиков — патологические

ревнивцы (среди этого контингента преобладают мужчины). У таких больных появ-

ляется недовольство тем, что супруга слишком оживлена в компании, кокетничает

с молодыми людьми, "подчеркнуто развязно" танцует; они отмечают, что и на улице

она как-то "умышленно" привлекает своим поведением мужчин, "краснеет при

встрече с ними", поведение жены дома также вызывает подозрения: кажется, что

она стала неоткровенной, невнимательной, холодной в интимной жизни. Через

года происходит кристаллизация бреда, неопределенные подозрения о неверности

супруги переходят в полную убежденность в ее изменах. У всех больных формируется

сложный по структуре, систематизированный и "логически переработанный" бред

типа "мономании". Возникает сопровождаемая признаками бредового поведения

уверенность в связи жены с определенным лицом или несколькими лицами (сосе-

дями, сотрудниками, начальником, родственниками). При этом больные обнаружи-

вают все новые и новые признаки неверности: отмечают, что жена слишком тща-

тельно одевается, собираясь на работу, и делают вывод, что предосудительные

встречи происходят на службе; в ванной комнате изменилось расположение туалет-

ных принадлежностей, — по-видимому, жена пользовалась ими после встречи с

любовником; уменьшилось количество вина в графине — кого-то угощала и т.д.

Семейные ссоры становятся обыденным явлением. Поводами могут послужить не-

значительное опоздание с работы, "подозрительное" пятно на платье, визит родст-

венников и т.д. Пациенты запрещают женам куда-либо ходить или разговаривать с

посторонними, требуют, чтобы они изменили место работы или оставили ее вовсе.

В целях проверки и подтверждения своих подозрений проверяют сумки, карманы,

белье. Одни являются к предполагаемым любовникам для "выяснения отношений",

другие отправляются тайно проверять, с кем встречается жена после работы. При-

ходя во внеурочное время домой, прячутся на лестнице, в шкафу. Не обнаружив

соперника, относят это за счет изощренной конспирации и с еще большей настой-

чивостью требуют признания в изменах. В связи с такими подозрениями избивают

жен, угрожают расправой.

Приблизительно 50

 %

 патологических ревнивцев проявляют агрессию к супруге

или высказывают угрозы по отношению к предполагаемым соперникам. Именно в

этом периоде бредовое поведение больных и связанные с ним акты афессии служат

основанием для госпитализации в психиатрический стационар. Несмотря на пребы-

вание в больнице и соответствующее лечение, состояние пациентов лишь ненадолго

смягчается, а в более продолжительной временной перспективе практически не

меняется. Бредовые расстройства в большинстве случаев остаются неизменными на

протяжении 4—14 лет.

Следует отметить, что бредовые переживания не отражаются заметным образом

на работоспособности больных, а также на их взаимоотношениях с людьми, не

вовлеченными в круг болезненных концепций. У пациентов нередко сохраняются

дружеские контакты с сотрудниками и знакомыми, прежние производственные ин-

тересы. На службе они, как и прежде, остаются добросовестными и старательными.

В сопоставлении с больными профедиентной шизофренией, параноики обла-

дают большими возможностями "интефации в жизни", они редко госпитализиру-

ются и способны даже при сохраняющейся бредовой симптоматике функциониро-

вать в обществе. Исключение могут составлять эротоманы с бредом, сопровождаю-

щимся любовными притязаниями, а также параноики с выраженными сутяжными

тенденциями.

Взгляды на исход паранойи за последние десятилетия существенно изменились.

462

На протяжении развития учения о паранойе многие авторы вслед за

отстаивали представление о хроническом течении заболевания, предполагающем

незыблемость сохраняющейся до самой смерти бредовой системы. "Несокрушимая"

убежденность в реальности бреда являлась для них одним из главных критериев

паранойи. При этом возможность снижения активности бреда и его стереотипизации

допускалась лишь в позднем возрасте [Осипов

 1931; Kehrer

 1928]. Однако

ряд исследований (часть из них подтверждена катамнестическими данными) свиде-

тельствует о возможности остановки бредового процесса, прекращения, хотя бы и

без достаточной коррекции (резидуальный бред, резидуальные состояния со сверх-

ценными образованиями) [Смулевич А.Б., 1987, 1996; Janzarick W., 1968; Winokur,

1978; Segal G.H., 1989], дальнейшего развития бредовых концепций и в случаях

паранойи.

Приведенные клинические данные могут служить отправным пунктом

не прекращающейся до сих пор дискуссии о нозологической квалификации

психозов, объединяемых понятием "паранойя". Сложность проблемы за-

ключается в том, позволяет ли своеобразие наблюдений, рассматриваемых

в рамках паранойи, выделить эту форму в качестве хотя и редкого, но

самостоятельного заболевания, или следует ее относить к атипичным вари-

антам уже известных психозов. Клинической реальности в большей мере

соответствует последнее предположение: паранойя — краевая по отношению

к прогредиентным паранойяльным психозам группа без признаков поступа-

тельного развития. Нельзя исключить, что часть диагностически спорных

случаев может быть отнесена к так называемой постшизофренической пара-

нойе [Nyiro J.,

 S., 1940;

 A., 1961]. При этом имеются в виду

сформировавшиеся после перенесенного приступа в рамках резидуальной

шизофрении стойкие паранойяльные состояния, причисляемые некоторыми

авторами к постпроцессуальным развитиям [Мелехов Д.Е., 1963].

Однако при обсуждении нозологического положения паранойи нельзя

не принимать во внимание особое место бредовых состояний этого типа,

тяготеющих к расстройствам не столько шизофренического, сколько пара-

ноидного спектра [Winokur G., 1978]. Об этом в первую очередь свидетель-

ствуют результаты изучения преморбидного склада больных и данные кли-

нико-генетических исследований.

Влияние параноического предрасположения на формирование пара-

нойи отмечается многими авторами. Еще E.Kraepelin (1912) подчеркивал,

что "связь бреда с личностью при паранойе значительно теснее, чем при

шизофрении и некоторых других психических заболеваниях". По образному

выражению

 (1917), "параноиками рождаются". По мнению G.Wi-

nokur и P.Crowe (1975), больной как бы "вырастает" из паранойяльной

личности. Отмечено, что носителем такого аномального склада являются не

только сам больной, но и его ближайшие родственники [Смулевич

1987, 1996; Debray Q., 1975; Winokur G., 1978; Kendler K., Hays P., 1981;

Kendler K., Davis, 1981; Munro A., 1982]. Установлено, что основной эффект

отягощения психозами среди родственников первого родства пробандов,

страдающих паранойей, реализуется преимущественно в виде бредовых рас-

стройств. Доля родственников, пораженных этой патологией, достоверно

превосходит частоту бредовых психозов в семьях при небредовых формах

шизофрении [Черникова

 1987].

С учетом всей совокупности приведенных данных становится очевид-

ным, что интерпретация рассматриваемой группы диагностически спорных

случаев как краевых вариантов шизофрении (латентная, резидуальная) яв-

ляется одной из наиболее обоснованных [Смулевич

 1972, 1996;

463

Berner P., 1965; Gross G., Huber G. et

 1977], но не единственной среди

выдвигаемых в настоящее время гипотез. Среди конкурирующих представ-

лений следует указать на упоминавшуюся концепцию нозологической само-

стоятельности паранойи. Учитывая редкость обсуждаемых случаев, причис-

ляемых к клинической казуистике, и затруднения, возникающие при их

клинической интерпретации, в настоящее время представляются еще преж-

девременными как ликвидация проблемы паранойи, так и окончательное ее

разрешение.

Фебрильная шизофрения

Название этого варианта течения шизофрении определяется тем, что первым

и основным объективным критерием его является подъем температуры [Ти-

ганов

 1960, 1982; Ермолина Л.А., 1971; Цыганков Б.Д., 1997; Scheid К.,

1937].

Речь идет о

 приступах онейроидной

 при рекуррентном и при-

 течении шизофрении, которые сопровождаются

подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств.

 В ли-

тературе встречаются также другие названия этого варианта болезни: смер-

тельная (летальная) кататония [Юдин Т.Т., 1937; Stavder К., 1934], гипер-

токсическая шизофрения [Ромасенко В.А., 1967].

Приступы фебрильной шизофрении по тяжести соматического состоя-

ния и психопатологической структуре различны. В одних случаях они не

отличаются от приступов онейроидной кататонии, сопровождающейся воз-

буждением или ступором. При кататоническом возбуждении температура

тела субфебрильная или не превышает 38 °С, при кататоническом субсту-

поре или ступоре — подъем температуры более значителен (до 39—40 °С).

Температурная кривая неправильная (нетипична для какого-либо сомати-

ческого или инфекционного заболевания). В отдельные дни обращает на

себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время темпера-

тура тела оказывается более низкой, чем в утренние часы). Длительность

лихорадочного состояния обычно короче приступа — от нескольких дней до

нескольких недель (иногда более).

Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запек-

шиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык

сухой красный или обложенный. Соматическое состояние в целом может

быть удовлетворительным.

Прогноз этих приступов относительно благоприятен. Однако в ряде

случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, продолжающе-

гося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее амен-

цию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непре-

рывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают ру-

ками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна.

Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуж-

дения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения возможно

развитие симптома корфологии: состояние, при котором больной мелкими

движениями пальцев рук теребит простыню или одежду. Появление симп-

тома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении

жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким

подъемом температуры тела до 39—40 °С и выше с неправильным характе-

464

ром кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превышает 2 нед.

Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землис-

то-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофичес-

кие нарушения. Наиболее тяжелы буллезные формы трофических наруше-

ний, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области

 сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным

содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет;

на месте лопнувших пузырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая

поверхность.

Иногда вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние

с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появлением гипер-

кинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными,

неритмичными), преимущественно в проксимальных и дистальных отделах

конечностей. Это возбуждение прерывается эпизодами

 и

аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела

в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера и

инверсии температурной кривой. Продолжительность подъема температуры

1—2 нед. Тяжесть соматического состояния аналогична таковому при амен-

тивноподобном возбуждении.

При рекуррентном течении шизофрении всегда бывают фебрильными

манифестные приступы. Наиболее часто они развиваются в молодом, юно-

шеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными являются

повторные приступы (известны случаи, когда фебрильных приступов у одно-

го больного бывает несколько), каждый последующий приступ становится

более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по

тяжести соматического состояния.

При

 течении фебрильными могут

быть не только манифестные, но и повторные приступы болезни. Законо-

мерностей, проявляющихся в том, что каждый последующий приступ ока-

зывается менее тяжелым, характерных для рекуррентного течения, здесь не

обнаруживается. При приступообразно-прогредиентном течении шизофре-

нии приступы, протекающие с кататоническим возбуждением и субступо-

ром, имеют существенные особенности. Часто возникает диссоциация

между значительным подъемом температуры (что нетипично для аналогич-

ных приступов рекуррентной шизофрении) и внешне благополучным, сома-

тическим обликом больных и, наоборот, сочетание невысокой температуры

тела и тяжелого соматического состояния.

После исчезновения фебрильных явлений происходит обратное разви-

тие приступа и дальнейшее течение заболевания определяется при рекур-

рентной и приступообразной шизофрении общими особенностями развития

болезненного процесса, т.е. возникновение фебрильного приступа сущест-

венного влияния на его развитие не оказывает.

ДЕФЕКТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Развитие психического дефекта при шизофрении определяется негативными

симптомами болезни, наибольшая степень выраженности которых характе-

ризуется как

 состояние.

Формирование психического дефекта, т.е. нарастание негативных изме-

нений при шизофрении во многом зависит от темпа прогредиентности

465