Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

ем к прошлому и примиренностью со своим новым положением. Форми-

рующееся в этих случаях мировоззрение (идеи духовного самоусовершенст-

вования, отрешения от "суетных дел"), а также аутистические увлечения

соответствуют ментальности "чуждых миру идеалистов" [Кречмер Э., 1930;

Максимов

 1987] и определяют новый подход к действительности.

Пациенты живут отшельниками, нелюдимыми чудаками, стремятся работать

в отрыве от коллектива, не участвуют в общественных мероприятиях, пре-

рывают прежние знакомства, предлагаемую им помощь расценивают как

попытки вмешательства в свои дела, обнаруживают полное равнодушие к

судьбе родственников, отдаляются от близких. К одному из вариантов

 развития относятся изменения по типу "второй жизни"

[Ястребов B.C., 1977; Vie J., 1939] с радикальным разрывом со всей системой

преморбидных социальных, профессиональных и родственных связей, сме-

ной рода деятельности, образованием новой семьи.

При

 психастеническом развитии

 — психастеническом типе ремиссии

(по В.М.Морозову,

 1956) на первый план выступают нарас-

тающая нерешительность, неуверенность в себе, формирующееся сознание

беспомощности и потребность опоры на окружающих. В.И.Максимов

(1987), G.E.Vaillant,

 (1980) обозначили такие состояния как рези-

дуальные по типу зависимых личностей. Сомнения, возникающие по любо-

му поводу, падение инициативы, потребность в постоянном побуждении к

деятельности мешают пациентам жить самостоятельно; в быту они пассив-

ны, подчиняемы, находятся на положении "взрослых детей", послушно

выполняющих порученные задания и предоставляющих родственникам

право решать все насущные проблемы. В производственных условиях теря-

ются даже при незначительных отклонениях от привычной последователь-

ности трудовых процессов. Больные стремятся избегать конфликтных си-

туаций, не осмеливаются противоречить окружающим, ограждают себя от

новых знакомств, непривычных, волнующих впечатлений; опасаясь ответ-

ственности, ограничивают свою трудовую деятельность выполнением про-

стейших операций. В нестандартных ситуациях также доминирует пассив-

ная позиция с избегающим поведением и реакциями отказа.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Среди эндогенных и экзогенных факторов, оказывающих значительное вли-

яние на клинические особенности и течение шизофрении, одним из суще-

ственных является возрастной. Современными исследованиями установле-

но, что особенно велика роль возраста для клинических особенностей про-

явления и течения шизофрении в периоды биологических сдвигов в

организме больного, к которым прежде всего относятся детский, пубертат-

ный возраст и период инволюции [Сухарева Г.Е., 1959; Наджаров Р.А.,

Штернберг Э.Я., Вроно М.Ш., 1969; Pichot P., 1962; Klages W., 1965]. Это

видно из ранее приведенных особенностей течения злокачественной юно-

шеской и

 шизофрении, а также шизофре-

нии, протекающей в виде атипичного затяжного пубертатного приступа.

В этом разделе излагаются особенности шизофрении, начинающейся в

крайних периодах онтогенеза, — в детском и позднем возрасте, когда влия-

ние возрастного фактора особенно выражено.

471

Шизофрения в детском и подростковом возрасте

Детская и подростковая шизофрения — это варианты шизофренического

болезненного (эндогенного) процесса, развивающегося на фоне формиро-
вания мозговых структур, физиологических и психических функций, что

определяет возрастной патоморфоз заболевания

 и

 особенности психическо-

го дефекта в виде дизонтогенеза.

Краткий

 исторический очерк. Первые работы о детских психозах, сходных с

ранним слабоумием, описанным E.Kraepelin, появились в начале XIX в. Так, Sancte

 Santis

 1908) описал у маленьких детей психоз с психомоторным возбужде-

нием и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecosissima. I.Raecke (1909) к

группе преждевременного слабоумия относил детские психозы с кататоническими

расстройствами. В работах М.Брезовского (1909), А.Н.Бернштейна (1912), T.Hol-

lander (1911),

 (1918), L.Vogel (1919) была показана возможность раз-

вития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффектив-

ными расстройствами у детей школьного возраста и подростков.

Большой вклад в изучение детской шизофрении внесли психиатры европейских

стран — Австрии, Германии, Дании, Швейцарии, Скандинавии. В соответствующих

работах были представлены данные, касающиеся проявлений шизофрении у детей —

двигательных, аффективных расстройств и нарушений поведения при этом заболе-

вании [Burger-Prinz Н., 1940;

 S., 1946, 1968;

 H., 1957, 1958; Langfelt J.,

 Wieck Ch.,

 van Krevelen A.,

 и др.].

Существенно отличаются от приведенных представлений взгляды французских

психиатров. Детскую шизофрению они традиционно рассматривают в группе кон-

ституциональных психозов [Duranton

 1956; Mestas Ch., 1957; Heujer J.,

 D., 1965; Mises R., Moniot M. et

 1970].

В англо-американской литературе нашли отражение два направления исследо-

ваний детской шизофрении —

 и психологическое.

Первое связано с эволюционно-биологической теорией развития психики человека

в норме и при патологии. Оно представлено в работах A.Gasell (1945),

(1958-1968, 1975), T.Shapiro (1966, 1984), L.Erlenmeyer-Kimling (1968, 1983), B.Fish

(1979—1986). В качестве примера приведем взгляды

 Bender.

Она подчеркивает, что детская шизофрения — это расстройство деятельности

организма в целом, характеризующееся симптомами нарушенного развития. Ее тео-

ретические взгляды в отношении шизофрении включают представления о наруше-

нии дифференцировки и пластичности мозговых структур в эмбриональном периоде.

Однако через всю историю изучения детской шизофрении как в отечественной, так

и в зарубежной психиатрии проходит дискуссия о принципиальной возможности

развития шизофрении в раннем детском возрасте. Последнее всегда вызывало не

только сомнения, но и протесты многих психиатров, исключающих развитие у

ребенка клинической картины, наблюдаемой при шизофрении у взрослых, так как

его психическая жизнь еще не достигла соответствующего уровня зрелости [Halber-

stadt L., 1926;

 M., 1974].

Тем не менее в литературе продолжали накапливаться наблюдения, свидетель-

ствующие о раннем начале шизофрении. В работах

(1948, 1956), В.П.Кудрявцевой (1967) было описано возникновение шизофреничес-

кого процесса в раннем возрасте (даже на 2-м году жизни ребенка).

Т.И.Юдин

 собрав собственные наблюдения и обобщив литературу по

этому вопросу, сделал вывод, что шизофрения начинается в детском возрасте гораздо

чаще, чем думают многие исследователи, и первым среди отечественных авторов

заявил о том, что шизофрения в детском возрасте может развиваться благоприятно.

Г.Е.Сухарева (1937) подчеркивала, что острота психотических состояний в ран-

нем детстве выражена слабее, чем в последующие возрастные периоды (даже в

препубертате), и психоз, как правило, не бывает развернутым. Общими признаками

472

для всех детских психозов она считала аутизм, утрату единства личности, своеобраз-

ное изменение аффекта в сторону его монотонности.

Большинство психиатров рассматривают шизофрению у детей и взрослых как

единое заболевание, которое может начаться в любом возрасте, включая самый

ранний.

Это единство проявляется в общности основных психопатологических симпто-

мов, закономерностей течения и исхода заболевания, а также в сходстве соответст-

вующих генетических данных, хотя при этом не только не исключаются, но пред-

полагаются своеобразие и фиксация на одном уровне за счет этой пластичности.

Она считает, что именно измененный уровень пластичности обусловливает слож-

ность симптоматики детской шизофрении, а также возможность разнонаправленного

развития, т.е. как в сторону акселерации, так и регресса. Таким образом, детская

шизофрения, согласно взглядам

 Bender, — это организменная реакция, формирую-

щаяся в эмбриональном периоде.

Психологические теории в основном сводятся к нарушению развития

[Pollack Н., 1958; Goldfarf М., 1961; Mednick S., 1970]. M.Goldfarf (1961), например,

считает шизофрению проявлением особого дефицита эго. Вариантом психологичес-

кой теории можно считать взгляды тех американских авторов, которые рассматри-

вают детскую шизофрению в группе симбиотических психозов [Despert

 L.,

1966;

 Mahler M., 1965; Anthony J., 1967], считая, что в основе этого заболевания

лежит нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком. При этом имеются

в виду следующие стадии взаимоотношений ребенка с матерью в норме: с 1-го по

4-й месяц постнатальной жизни — аутистическая, с 5-го по 12-й — симбиотическая,

с 12-го по 24-й месяц — индифферентная. Своевременное последовательное прохож-

дение всех стадий служит основой эмоционального созревания ребенка. Если же

этого не происходит, то структура личности ребенка нарушается, что ведет к задерж-

ке развития или искажению симбиотических отношений. При патологии же послед-

них могут возникать симбиотические психозы. Необходимо отметить, что авторы

соответствующих работ полностью игнорируют тот факт, что психопатологическая

картина ранней детской шизофрении не укладывается в проявления патологии

развития, даже при самом раннем начале болезни.

В России детская шизофрения впервые была описана в 1891 г. Данилло. Его

наблюдение касалось шизофрении у ребенка 10 лет. Яркое описание автором кар-

тины заболевания в этом случае привлекло внимание русских исследователей. Но

активное изучение этой болезни у детей относится к началу XX в.

А.Н.Бернштейн (1912) задолго до работ L.Bender (1953) в своих клинических

лекциях поставил вопрос о возможности внутриутробного начала шизофрении. Не

случайно сейчас есть тенденция относить детскую шизофрению к числу "онтогене-

тических болезней" (по И.В.Давыдовскому). Это вполне соответствует мнению

Г.Е.Сухаревой, высказанному ею несколько десятилетий назад. Она подчеркивала

взаимодействие нормального физиологического развития и деструктивного шизо-

френического процесса.

При изложении материала в этом разделе мы учитывали также точки зрения

таких психиатров, как М.О.Гуревич (1927), Г.Е.Сухарева (1937), Т.П.Симсон (1948),

A.Homburger (1926),

 (1933), J.Lutz

 которые считали, что влияние

возрастного фактора на клинические проявления шизофрении нельзя изучать в

единой возрастной группе — от 0 до 15 лет. При таком недифференцированном

подходе не учитываются анатомические, физиологические, психологические и дру-

гие особенности детского и подросткового возраста.

Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь . Клинически выраженные формы детской

шизофрении составляют примерно

 психозов шизофреничес-

кого спектра.

Эпидемиологических работ по изучению распространенности детской

шизофрении немного, и они содержат достаточно разноречивые данные,
поскольку в них изучались разные возрастные группы (особенно по верхней

473

возрастной границе) [Кастерс Г.М., 1971; Stremgree S., 1975;

 M., 1985].

По данным

 (1937), лишь у 1 % больных шизофренией заболевание

начинается до 10-летнего возраста.

Распространенность шизофрении в детском населении от 0 до 14 лет,

установленная путем сплошного эпидемиологического изучения детского и

подросткового населения, оказалась равной 1,66 на 1000 населения этого

возраста

 городов и

 сельской местности) [Козлов-

ская

 1980, 1983]. Значительно более низкие показатели приводит

 (1989): распространенность (prevalence) шизофрении у детей в

возрасте до 12 лет он определяет как 1,75—4 на 10 000, т.е. 0,175—0,4 на

1000 детей. По данным того же автора, в популяции больных до 12 лет

преобладают мальчики (70 %): соотношение мальчиков и девочек превышает

2:1. Эти данные практически совпадают с показателями, приводившимися

ранее

 (1948), которая указывала, что распространенность бо-

лезни среди мальчиков достигает 67,1 %.

 (1956), этот

показатель равен 75 %, по данным J.Landry (1959), — 60—70 %, а по данным

В.М.Башиной (1989),

 (1959), J.Delage (1960), соотношение мальчи-

ков и девочек колеблется в пределах 2:1 — 3,2:1.

Классификация форм шизофрении детского и подросткового возраста и их

общие клинические особенности.

 Исследованиями, проведенными в Научном

центре психического здоровья РАМН, было установлено, что систематика

форм течения шизофрении, разработанная применительно к больным зре-

лого возраста, может использоваться и для диагностики шизофрении у детей

и подростков. В классификации выделяются следующие ее формы: непре-

 шизофрения (злокачественная, параноидная, вялотекущая),

 рекуррентная. В соответствии с этой

классификацией далее описываются варианты заболевания, встречающиеся

в детском и подростковом возрасте. В

 (1994) отсутствует рубрика

"Шизофрения у детей", что предполагает использование общих рубрик в

разделе "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства" (F20—

F29).

Д е т с к у ю шизофрению и  п о д р о с т к о в у ю шизофрению разделя-

ют несколько условно — только по началу заболевания, соответственно до

9—10 лет и с 10 до 12—14 лет.

Наряду с общими закономерностями течения детской и взрослой ши-

зофрении имеются и некоторые различия, которые важны для правильной

диагностической оценки психической патологии в детском возрасте.

Почти все исследователи указывают на преобладание при детской ши-

зофрении непрерывного, главным образом вялого и на редкость рекуррент-

ного течения. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофре-

ния встречается в детском возрасте часто и занимает промежуточное место

между непрерывнотекущей и рекуррентной [Козлова

 1967; Калу-

гина И.О., 1970; Вроно М.Ш., 1972; Башина В.М., 1980]. Особенность

детской шизофрении состоит также в большом числе атипичных переходных

вариантов между основными, т.е. типичными формами болезни.

 обсто-

ятельство нередко затрудняет определение формы течения болезни даже

тогда, когда диагноз шизофрении особых сомнений не вызывает.

А.В.Снежневский (1972) указывал, что единство pathos и nosos особенно

отчетливо обнаруживается в случаях детской шизофрении, поскольку ее

клинические проявления включают не только собственно шизофренические

расстройства, но и признаки задержки, даже приостановки психического

развития.

474

Подростковая шизофрения имеет с шизофренией взрослых большее

сходство. Это обнаруживается и в распределении основных клинических

форм заболевания. Так, у подростков преобладает приступообразное течение

над непрерывным [Сухарева Г.Е., 1937; Моисеева М.И., 1969; Вроно М.Ш.,

1972; Иовчук Н.М., 1975; Полякова

 1975;

 А.Е., 1979; Симаш-

кова

 1984; Данилова

 1987].

Клинические проявления шизофрении детского и подросткового воз-

раста варьируют не только по типу течения болезненного процесса (непре-

рывное или приступообразное), но и по остроте начала болезни; собственно

возрастные особенности психопатологии у детей выражены тем значитель-

нее, чем моложе ребенок. В период пубертатного криза возможно появление

синдромов, обычно не наблюдающихся у взрослых.

 еще в 1868 г.

указывал, что по видоизменению симптоматики можно создать своего рода

"возрастную шкалу" для каждого синдрома. Это было полностью подтверж-

дено впоследствии в работах Г.Е.Сухаревой (1955), И.А.Козловой (1967),

 (1971),

 А.А.Кашниковой (1977), В.М.Башиной

(1980),

 (1993),

 (1996), Ch.Eggers (1973). В целом типич-

ные для шизофрении синдромы в детском возрасте отличаются фрагмен-

тарностью, рудиментарностью, незрелостью и незавершенностью отдельных

компонентов, а также транзиторностью и изменчивостью. Поэтому можно

согласиться с известным высказыванием

 (1940) о том, что

для детской шизофрении типично все атипичное.

Клинические формы шизофрении у детей и подростков имеют общие

закономерности развития с таковыми у взрослых.

 шизофрения. Злокачественная рано начавшаяся шизо-

френия

 встречается у 8—12 % детей, больных шизофренией. Начальные при-

знаки заболевания проявляются исподволь и становятся отчетливыми к

2—4 годам. Инициальный период болезни характеризуется отчуждением от

близких, снижением интереса к окружающему, вялостью, сочетающейся с

раздражительностью и упрямством. Близкими людьми эти изменения чаще

всего оцениваются как характерологические сдвиги. На фоне этих явлений

возникают неврозоподобные расстройства, в том числе немотивированные

и разнообразные страхи, которые имеют тенденцию к генерализации и

обусловливают поведение больного. Затем выявляются расстройства настро-

ения: в одних случаях неопределенные тревожные ожидания, общая подав-

ленность, в других — гипомания с дурашливостью, эйфорией и кататони-

ческими расстройствами — эхолалия, эхопраксия, манерные стереотипии,

импульсивность, негативизм, амбивалентность [Буреломова

 1986]. Аф-

фективные расстройства отличаются длительностью и стертостью. Они со-

ставляют как бы фон, на котором развиваются другие нарушения. Дети

могут быть то возбужденными, то заторможенными. Их игровая деятель-

ность становится примитивной и однообразной (манипуляции с ниточкой,

прутиком, нелепым собиранием каких-либо предметов и т.п.).

В дальнейшем негативные симптомы — пассивность, аутизм, эмоцио-

нальное обеднение углубляются, сопровождаясь резким замедлением пси-

хического развития.

Манифестная стадия болезни, как правило, наблюдается в более стар-

шем возрасте — после 5 лет. Картина психоза становится более полиморф-

ной и изменчивой. В клинической картине болезни наряду с описанными

кататоническими расстройствами появляются более выраженные аффектив-

ные нарушения, а также рудиментарные галлюцинации (зрительные, обо-

нятельные). Через 2—3 года от начала заболевания состояние больных

475