Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

вербальные и тактильные галлюцинации. Выход из приступа был литичес-

ким, продолжительностью от 8 до

 нед.

Продолжительность первичных приступов в детском и препубертатном

возрасте — от нескольких дней до 3 мес, в подростковом возрасте — от 3 мес

до 2,5 лет. Итак, продолжительность и количество приступов с возрастом

Несмотря на полиморфизм, остроту и изменчивость симптоматики в

зависимости от возраста начала болезни и степени ее прогредиентности при

среднепрогредиентном течении детской и подростковой шизофрении, вы-

делены следующие его типы: фазно-аффективный (континуальное течение)

с эпизодами галлюцинаторно-иллюзорных расстройств; смешанные присту-

пы (сдвоенная фаза) с преобладанием

 депрессивно-

сенестопатических синдромов; депрессивный с дисморфофобией и анорек-

сией.

 детская шизофрения, приближающаяся

к вялотекущей.

 При этой форме болезни мальчики заболевают в период

первого возрастного криза (3—4 года), девочки — во втором возрастном

(7—8 лет) или препубертатном (10—11 лет) кризе.

Началу заболевания предшествует инициальный период, в котором от-

мечаются форпостсимптомы.

Болезнь манифестирует очерченным, но не отличающимся большой

остротой приступом, в котором наряду с колебаниями настроения отмеча-

ются психопатоподобные расстройства, патологическое фантазирование с

образными представлениями и ментизмом без признаков насильственности.

Такие приступы имеют тенденцию к серийности течения с короткими ин-

термиссиями. Затем наступает ремиссия с нерезко выраженными измене-

ниями личности, главным образом в виде аутизма.

Описанные приступы ближе всего к циклотимоподобным у взрослых.

Они достаточно характерны для препубертатного и пубертатного возраста

[Данилова Л.Ю., 1987]. Особенно часто наблюдаются

депрессии, которые могут быть астеническими, "простыми", тревожными,

дисфорическими или адинамическими. Реже отмечаются соответствующие

маниакальные состояния, описания которых при детской шизофрении еди-

ничны [Козлова

 1967; Лапидес М.И., 1970; Иовчук И.М. и др., 1975,

1982; Башина В.М., 1980]. По данным

 (1986), если такие

состояния встречаются при шизофрении у детей в возрасте от 3,5 до 12 лет,

то они могут развиваться в виде следующих состояний: гипердинамической

гипомании (у детей с задержкой интеллектуального развития), гипомании с

монотонной активностью (с преобладанием идеаторного возбуждения,

сверхценными интересами и патологическим фантазированием), "благодуш-

ной" гипомании (с эйфорией, неадекватностью поведения и "дурашливой"

гипоманией).

Заслуживают внимания новые наблюдения малопрогредиентной шизо-

френии с атипичными шубами, для которых характерно сочетание стертых

аффективных расстройств с патологическими фантазиями [Руднева

1985], синдромами уходов из дому, бродяжничества и патологии других

видов влечений [Понсе С, 1993;

 1996], а также с синдромом

навязчивостей [Калинина М.А., 1993].

Синдром патологического фантазирования встречается не только при шизофре-

нии. Он относится вообще к синдромам детского возраста (впервые он был описан

у взрослых "больных-дегенератов" в условиях тюремной практики К.Бирнбаумом в

1908 г. и назван синдромом бредоподобных фантазий). При его оценке в области

патологии нужно иметь в виду, что фантазирование является неотъемлемой частью

нормально развивающейся детской психики. Он особенно выражен у детей личност-

но акцентуированных и с чертами психопатий по шизоидному, шизотимному, ис-

терическому или психастеническому типу. Патологическим следует считать только

фантазирование, которое затрудняет адаптацию ребенка к реальной действительнос-

ти, приводит к необычным, дезадаптивным формам поведения, нарушению естест-

венных контактов с окружающими, а также фантазирование с необычным, вычур-

ным, странным содержанием, невыводимым из известного реального жизненного

опыта ребенка или преформирующим этот опыт причудливым, психологически

непонятным образом. Патологическим также является фантазирование, не соответ-

ствующее по своему характеру возрасту ребенка: например, игровое перевоплоще-

ние, свойственное более раннему возрасту, возникающее в

 и более

позднем возрасте, или возникновение фантазий отвлеченно познавательного содер-

жания у дошкольников. Необходимо всегда иметь в виду, что патологическое фан-

тазирование относительно редко выступает как самостоятельный синдром, исклю-

чительно и полностью определяющий болезненное состояние ребенка, чаще входит

в структуру более сложных симптомокомплексов. Этот синдром подробно изучен

как отечественными, так и зарубежными детскими психиатрами

 Т.П., 1952;

Мамцева В.Н., 1963—1977; Сухарева Г.Е., 1967; Лебединская К.С., 1974; Ачкова М.,

1977; Вроно М.Ш., 1978; Руднева И.К., 1985; Bleuler E., 1979; Eggers Ch., 1982].

Г.Е.Сухарева считала этот синдром универсальным признаком шизофрении, проте-

кающей "постепенно" у детей дошкольного возраста. Патологическое фантазирова-

ние, развивающееся на невротическом уровне (связанное с играми и увлечениями

сверхценного характера, с игровым перевоплощением, как проявление патологии

влечения, типа оговоров и самооговоров), может определяться очень рано, в 2—4

года, реже в 7—9 лет, и как исключение в препубертатном возрасте. Синдром

бредоподобных фантазий занимает большое место в клинической картине болезни

у больных после 7 лет (чаще

 лет).

На высоте бредоподобного фантазирования (при обострении болезни) возмож-

ны визуализация представлений, иллюзорные обманы по типу иллюзий воображе-

ния, сливающиеся с окружающей обстановкой, что чаще происходит в одиночестве,

темноте, особенно перед сном. Образы фантазии отличаются от реальности, бывают

яркими, красочными, живыми. При всей необычности, порой внешней нелепости

поведения ребенка всегда доступна мотивировка его поступков, действий, всегда

можно представить себя зрителем, наблюдающим яркое представление. Синдром

уходов и бродяжничества при

 шизофрении определяет клини-

ческую картину

 уже на ее начальных этапах. Это синдром коморбиден с

аффективными расстройствами, патологическими бредоподобными фантазиями, а

также с другими проявлениями патологии влечения (клептомания, пиромания, сек-

суальные). У мальчиков синдром уходов и бродяжничества манифестирует раньше

(в дошкольном, раннем школьном возрасте — 5—7 лет) и носит вначале реактивный

характер в виде протеста, оппозиции, приобретая с возрастом сверхценный характер

с переходом в дромоманию. У девочек этот синдром формируется позже (после

второго возрастного криза — 8—9 лет) и сразу же принимает характер неодолимого

влечения. Прослеживается тесная связь этого синдрома с аффективными наруше-

ниями. Особенностью этих состояний можно считать раннее пристрастие к алкого-

лю, курению (с

 лет) без формирования зависимости от них ("аддиктивное

поведение"). Вместе с тем следует отметить психопатологическую патогенетическую

неоднородность синдрома патологии влечений, который имеет общие возрастные

специфические проявления у детей и подростков. Обращают на себя внимание

фрагментарность проявления патологических влечений, изменение их направлен-

ности у одних и тех же больных по мере их перехода в более старшую возрастную

группу (влечение к воровству сменяется агрессивно-садистическими влечениями,

агрессивно-садистические трансформируются в дромоманию и т.д.). Для этого син-

дрома характерны психопатологическая незавершенность изученных расстройств,

482

относительная редкость

 импульсивных и навязчивых влечений, слож-

ность и условность проведения психопатологических границ.

Клинико-психопатологический анализ состояния навязчивости у детей и под-

ростков с малопрогредиентной шизофренией позволил выявить феноменологичес-

кие особенности синдрома с первых лет онтогенеза и выделить основные типоло-

гические варианты обсессивных состояний [Калинина М.А.,

 Навязчивые

страхи и опасения у наблюдаемых детей раннего возраста сопровождались разнооб-

разными защитными, пассивно-оборонительными символическими действиями.

У подростков появление отдельных навязчивостей (навязчивой дизморфофобии,

мыслей, сомнений, действий) было связано с нарушением физического самосозна-

ния, отчуждением действий, мыслей, чувств. При непрерывной малопрогредиентной

шизофрении синдром навязчивостей был представлен несистематизированными

действиями моторного типа. В дальнейшем отмечались немотивированные страхи,

приобретавшие характер стойких фобий, и аффективные расстройства депрессивно-

го характера. Феноменологические особенности синдрома навязчивостей зависят от

типа течения заболевания.

Рекуррентная шизофрения.

 Эта самая редкая форма шизофрении у детей

и подростков. Она отмечается менее чем в 5 % всех случаев детской и в 15 %

случаев пубертатной шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается

чаще у девочек, что соответствует отмеченному еще у

 (1913)

преобладанию лиц женского пола среди больных приступообразной шизо-

френией.

Для рекуррентной шизофрении детского возраста характерны остро

возникающие психотические приступы, сменяющиеся ремиссиями с незна-

чительными изменениями личности. Развитие приступа нередко совпадает

с острыми инфекционными заболеваниями, травмами или психогениями.

Клиническая картина приступов характеризуется, с одной стороны, руди-

ментарностью и незавершенностью симптоматики, а с другой — полимор-

физмом и изменчивостью проявлений. Чаще всего приступы бывают в виде

преходящих состояний страха — от диффузного немотивированного страха

до острых

 состояний. Острый приступ детской

шизофрении может проявляться также только двигательным возбуждением,

которое вначале отмечается главным образом по вечерам и расценивается

окружающими как шалость. Но со временем все отчетливее выступает ка-

татоно-гебефренная окраска этого возбуждения. В отдельных наблюдениях

у детей младшего возраста приступ может сопровождаться соматическими

расстройствами (головная боль, рвота, повышение температуры тела и т.п.).

Описаны приступы, сопровождающиеся только соматовегетативными рас-

стройствами

 Т.П., Кудрявцева

 1934; Сухарева Г.Е., 1955;

Bender L., 1953].

Повторные приступы рекуррентной шизофрении у детей бывают более

сложными по психопатологической структуре. Чаще всего это очерченные

депрессивно-параноидные синдромы. По мере нарастания болезненных

проявлений, особенно после повторных приступов, устанавливаются все

более и более отчетливые изменения личности.

Встречающиеся у взрослых больных приступы по типу клише в детском

возрасте почти не наблюдаются.

Клиническая картина рекуррентной шизофрении у подростков больше

соответствует таковой у взрослых [Сухарева

 1937, 1974; Вроно М.Ш.,

1971; Личко А.Е., 1979; Симашкова

 1984]. Наиболее типичны для пу-

бертатного возраста острые полиморфные приступы. Им во многих наблю-

дениях предшествуют психопатологические эпизоды, отмечаемые в детстве,

483

в виде рудиментарных аффективных, двигательных и сенсорных рас-

стройств. Многие исследователи расценивают эти эпизоды у детей как

продромы заболевания [Новлянская К.А., 1939; Сухарева Г.Е., 1955;

сон Т.П., 1959; Тиганов А.С., 1963; Шаманина З.М., 1966; Лупандин В.М.,

1970].

В клинической картине острых пубертатных приступов преобладают

аффективные и бредовые расстройства, нарушение восприятия и психомо-

торное возбуждение. Приступы сопровождаются тревожным возбуждением,

сенестопатиями, вегетативными расстройствами (тахикардия, игра вазомо-

торов, озноб, полиурия). Возбуждение больных отличается большой экс-

прессией и выразительностью, обусловливающими сходство этих приступов

с истерией. В некоторых случаях картина приступа соответствует острому

состоянию с бредовым настроением (эмоциональная напряженность, расте-

рянность, бредовое восприятие и истолкование окружающего). На высоте

приступа нередко возникают симптомы помрачения сознания: либо сновид-

ное состояние с обилием фантастических переживаний (онейроидный син-

дром), либо состояние спутанности, напоминающее аменцию (аментивопо-

добное состояние) [Кербиков

 1949]. Характерны соматические симп-

томы, напоминающие интоксикацию у больных при острых инфекционных

заболеваниях: лихорадочный румянец, сухие, запекшиеся губы, обложенный

язык, вазовегетативная лабильность, субфебрильная температура. В особо

тяжелых случаях наблюдались гипертермия, нарастающее обезвоживание,

иногда геморрагический синдром, а в картине психоза преобладали катато-

ническое возбуждение или

 симптомы, т.е. развивались явления

фебрильной (гипертоксической) шизофрении с угрозой для жизни больного.

Для острой пубертатной шизофрении характерны не только полимор-

физм и изменчивость симптоматики, но и волнообразность течения, наблю-

даемая с начала первого приступа [Сухарева Г.Е., 1937]. Эти волнообразные

колебания состояния можно рассматривать как серию коротких приступов.

Продолжительность первых психотических приступов от

 нед до 2

Однако при неблагоприятном течении приступ может стать затяжным, осо-

бенно в тех случаях, когда возникает серия приступов без отчетливых ре-

миссий.

Несмотря на большое разнообразие проявлений можно выделить два

основных типа острых приступов пубертатной шизофрении: состояния с

преобладанием аффективных явлений и состояния, в которых на первый

план выступают кататонические и острые бредовые расстройства [Сухарева

 1937; Вроно М.Ш., 1972], а также аффективно-онейроидные приступы

[Симашкова Н.В., 1984]. При развитии аффективно-бредовых приступов при

рекуррентной шизофрении отмечались аутохтонное, острое начало, быстрое

развитие острого чувственного бреда (бреда ущерба, "чужих родителей",

особого происхождения). При этом наблюдались нестойкие истинные вер-

бальные и обонятельные галлюцинации, бред открытости. Бред значения и

инсценировки быстро принимал фантастический характер, тревога с расте-

рянностью и элементами дезориентировки носила мерцающий характер.

К возрастным особенностям аффективно-бредовых приступов следует отне-

сти присутствие острого чувственного бреда с явлениями открытости без

других признаков синдрома Кандинского — Клерамбо. После описанных

приступов формировались ремиссии, в которых сохранялись фазные кон-

тинуальные расстройства настроения. Одними из основных факторов,

влияющих на структуру ремиссии, были характер самого приступа, а также

484

наличие эпизодических психопатологических расстройств в доманифестном

периоде болезни.

Наличие астенических расстройств в преморбиде и доманифестном

периоде, описанная структура приступа и ремиссии прогностически небла-

гоприятны [Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Бамдес

 1961; Меле-

хов

 1981;

 1985;

 G., Gross G.,

R., 1979].

Дальнейшее течение пубертатной шизофрении бывает различным. В

большинстве случаев структура последующих приступов усложняется, ре-

миссии бывают неполными, нарастают изменения личности. Со временем

течение приближается к приступообразно-прогредиентному. В более благо-

приятных случаях болезнь развивается в виде отдельных более или менее

однотипных приступов (иногда единичных транзиторных или приступов-

клише) с устойчивыми полноценными ремиссиями без выраженных изме-

нений личности. Такое фазное течение во многом напоминает маниакаль-

но-депрессивный психоз. Очень редко отмечается рекуррентная шизофре-

ния с так называемым регрессивным течением, когда после первого

полиморфного приступа развиваются чисто аффективные фазы, состояния

типа

 или "парциального дефекта" [Сухарева Г.Е., 1959, 1963],

сочетающиеся с симптомами психической незрелости. Отличительная осо-

бенность психического инфантилизма при детской шизофрении состоит в

диссоциации развития. Это позволило Г.И.Сухаревой назвать такой инфан-

тилизм

 Дисгармоничность развития выражается в не-

соответствии интеллекта и речи моторике или в диссоциации между психи-

ческим и физическим развитием. Психическая незрелость может сочетаться

с нормальным или даже опережающим физическим развитием, а инфан-

 телосложение —с высоким уровнем развития речи и

интеллекта. "Парциальный дефект" и "дисгармонический инфантилизм"

чаще наблюдаются при малопрогредиентной шубообразной шизофрении,

начавшейся в детстве.

При рекуррентном течении шизофрении дефект проявляется в виде

утраты прежней стеничности, сужения круга интересов, нарастания сенси-

тивности и эмоциональной нивелированности. После кататоно-онейроид-

ных приступов становятся отчетливыми падение психической активности,

истощаемость без явлений раздражительной слабости и аффективной ла-

бильности. Такие состояния многие авторы считают прогностически небла-

 [Мелехов Д.Е., 1981; Наджаров Р.А., Цуцульковская М.Я.,

Концевой В.А., 1990; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].

Особенности психического дефекта при детской и подростковой шизофре-

нии.

 Одна из важных особенностей детской шизофрении состоит в том, что

связанное с возрастом видоизменение клинической картины и течения

заболевания (возрастной патоморфоз) характеризуется, в частности, не толь-

ко формированием типичного для шизофрении дефекта психики, но и

сопутствующим процессу нарушением развития ребенка — дизонтогенезом.

В связи с этими изменениями личности структура дефекта при шизофрении,

начавшейся в детстве, как неоднократно отмечалось многими исследовате-

лями, представляется более сложной, чем при начале заболевания в зрелом

возрасте.

Под дизонтогенезом понимают нарушение индивидуального развития.

Первоначально дизонтогенезом называли лишь нарушения внутриутробного

развития и врожденные аномалии развития (уродства, прежде всего телес-

ные). Но в настоящее время это понятие расширялось и стало обозначать

485