Файл: Сыропятов О.Г. - Патогенез и биологическое лечение алкоголизма.pdf

скорость Na, К, Cl-котранспорта достоверно выше, чем в эритроцитах контрольной группы.

Однако, практически  у  всех  больных, у  которых  алкогольные  заболевания  печени

сочетаются  с  гипертонической  болезнью, скорость  указанной  транслокации   является

аномально   низкой.   Выявлен  корригирующий  эффект  фуразолидона  на  контраспорт

электролитов. Имеются  также  сведения  об  участии  иммунной  системы  в  патогенезе

синдрома отмены. Однако, как отмечают А.Г. Гофман с соавт. (1995), имеющиеся сведения

о патогенезе синдрома отмены фрагментарны, но в соответствии с доказанными звеньями

патогенеза алкоголизма строится вся терапевтическая стратегия.

Детоксикация Одним  из  компонентов  купирования  алкогольного абстинентного

синдрома          является          проведение  детоксикационной  терапии.  Однако  назначение

большого количества жидкости может ускорить падение концентрации алкоголя в крови и

усугубить  тяжесть  состояния (Гофман  А.Г. с  соавт., 1995). Следует  помнить, что  при

алкогольном  абстинентном  синдроме  дегидратация  развивается  не  всегда, напротив,

возможна  гидратация, требующая  введения  диуретиков. Поэтому  важное  значение

приобретает

оценка  потери  воды.

    Д.Сироло  с  соавт.  (1998)  предлагает  использовать

следующие оценочные критерии с учетом алкогольной патологии:

А) К  исследованию

тургора  кожи

  следует  относится  осторожно, поскольку  при

алкоголизме из-за нарушений питания подкожная клетчатка нередко истончена, что может

создавать видимость дегидратации.
Б)

Вес тела

 является информативным показателем, при

условии, что имеются результаты предыдущих взвешиваний.
Однако похудание может быть признаком, как дегидратации.
так и истощения. Приняв вес при поступлении за исходный, с
помощью ежедневного взвешивания можно оценивать
изменение  количества  воды  в  организме.  Поэтому
взвешивание при алкогольном абстинентном синдроме
обязательно. Прибавка в весе не должна превышать 0,5-1,0
кг/сут.
В)

Уровень АМК

 может быть обманчив. Он повышается при

почечной недостаточности и при желудочно-кишечном
кровотечении. Необычно низкий АМК наблюдается при
белковом   голодании,   а   также   при   печеночной
недостаточности, когда нарушен синтез мочевины в печени.
Г)

Жажда и сухость слизистых

 при абстинентном синдроме

могут быть следствием учащенного дыхания, а не
дегидратации.
Д) Если ранее у больного была анемия, то при дегидратации

гематокрит

 будет нормальным из-за гемоконцентрации.

Е)

Анализ мочи

 информативен только в отсутствие почечной

недостаточности. Признаки дегидратации: удельный вес мочи
выше 1,025, концентрация Na ниже 10 мэкв/л.
Если дегидратация не очень выражена, то больному просто разрешают пить и есть

по его желанию. Пациентам, которые не могут есть и пить, жидкость вводят внутривенно.

Если  данные  обследования  свидетельствуют  о  дегидратации, то  количество  вводимой

жидкости  должно  не  только  покрывать  естественные  потери  воды, но  и  восполнять  ее

дефицит. Инфузионную  терапию  следует  проводить  очень  осторожно, особенно  при

циррозе печени и нарушении обмена натрия.

Для  детоксикации  при  алкоголизме  успешно  применяются  методы  эфферентной

терапии (Сосин И.К., Мысько Г.Н., Гуревич Я.Л., 1986). Выделяются следующие основные

модификации  сорбционной  терапии:     аппликационная  сорбционная    детоксикация;

гастроэнтеросорбционная  детоксикация; сорбционная  экстракорпоральная  детоксикация

гуморальных  внутренних  сред  организма (гемосорбция.плазмосорбция, лимфосорбция,

ликворосорбция).

Общими      для      всех      этих      модификаций      является  использование  в  качестве

детоксикатора нефармакологических веществ - активированных углей или ионообменных

смол, обладающих  избирательными, по  отношению  к  токсическим  веществам,

поглотительными, сорбционными свойствами. Основное различие между ними заключается

в  месте  приложения  детоксикатора. Существенное  значение  придается  экономической

целесообразности применения того или иного метода детоксикации. Гемосорбция является

наиболее  дорогостоящим  методом  лечения. И.К. Сосин (1982) указывает  на

целесообразность  применения  метода  гемосорбции  в  наркологической  практике  при

следующих  состояниях:тяжелые формы алкогольного  абстинентного  синдрома  при  угрозе

прохода  его  в  алкогольный  делирий; выраженный  алкогольный  делирий; выраженные

стадии алкоголизма, «алкогольный патоморфоз личности» с соматическими последствиями

алкогольной интоксикации - значительное нарушение детоксикационной функции печени,

цирроз, панкреатит и др.

И.К. Сосиным и соавт.(1986) разработан и применяется модифицированный вариант

гемосорбции, названный

«малой  гемосорбцией».

  Техника «малой  гемосорбции»

следующая:пунктируются  две  кубитальные  вены.  В  одну  из  них  вводится  400  мл

изотонического раствора хлорида натрия, из другой в то же время забирают 400 мл крови

во  флакон  с 1.0 мл  гепарина, 20,0-50,0 мл  изотонического  раствора  хлорида натрия. По

окончании забора крови флакон от системы однократного переливания крови отсоединяют

и  подключают  к  предварительно  гепаринизированной  колонке-детоксикатору (2,0 мл

гепарина с 40,0 мл изотонического раствора хлорида натрия), а выходное колено колонки

подключают  к  вене, в  которую  был  введен  изотонический  раствор  хлорида  натрия.

Скорость  перфузии  регулируется  устройством, имеющимся  в  системе  переливания  крови

(от  30  до  125  капель  /20,0-50,0  мл  в  мин).  Интравенозное  вливание  крови,  прошедшей

через колонку-детоксикатор,    сопровождается    параллельным повторным забором крови

во второй флакон из другой вены и т.д.    При    повышенном    артериальном    давлении

предварительного введения изотонического раствора хлорида натрия не проводят.

В  Украинском  НИИ  социальной  и  судебной  психиатрии  и  наркологии  успешно

разрабатываются эти методы. В.Я. Пишель  и  соавт.  (1995-2000)  применяют  методику

дискретного  плазмофереза  с  эксфузией  крови  в  пластиковые  контейнеры  или  флаконы.

Извлекали  600-800  мл  плазмы  с  последующим       замещением       ее        коллоидными       и

кристалоидными растворами. Процедуру осуществляли, как правило,  трижды.  После  3-го

сеанса  плазмофореза  наблюдалась  отчетливая  редукция  соматовегетативных

проявлений  абстинентного  синдрома, сопровождающаяся  коррекцией    основных

биохимических    показателей, нормализацией  состояния  свертывающей  системы  крови,

восстановлением 

водно-электролитного 

баланса. Применение 

плазмофореза

способствовало  снижению  резистентности  к  психотропным  препаратам, что  позволяло

использовать их в меньших дозах, а также повышало эффективность лечения в целом.

Энтеросорбция  с  использованием  активированного  угля  предложена  еще  И.В.

Стрельчуком (1966). В последующем методики лечения модифицировались. В.Г. Николаев

(1984)  и  др.        предложил        следующую        методику        лечения:активированный  уголь

назначают  для приема  внутрь  в дозе 20-30  г  три  раза  в  сутки за  три  часа  до/  или  после

еды.  И.К.  Сосин  с  соавт,  предложил  следующую  схему  лечения  алкогольного

абстинентного  синдрома: очищение  тонкого  и  толстого  кишечника  с  помощью  клизмы -

назначение 40,0 мл 

крупнопористого 

активированного 

угля, предварительно

уравновешенного  с 40% этиловым  спиртом - внутривенное  введение  диазепама -

продолжение  энтеросорбции  по  30,0  мл  три  раза  в  сутки  в  течение  трех  суток.  Наши

исследования, проведенные  совместно  с  Т.Н. Пушкаревой (1995), и  практический  опыт

свидетельствуют  об  эффективности  энтеросорбции  с  помощью  кремнеорганического

селективного сорбента

энтеросгель

 в условиях комплексного лечения синдрома   отмены.

Выявлено   благотворное   влияние  энтеросорбции  с  помощью  сорбента  энтеросгель  на

систему  биогенных  аминов - адреналина, норадреналина, серотонина  и  дофамина,

имеющих  важное  значение  в  патогенезе  синдрома  отмены. Кроме  того, энтеросгель

благотворно влияет на функциональное состояние печени и ее ферментного спектра.

У  больных  алкоголизмом, даже  при  отсутствии  поражения  печени, отмечается

дефицит калия,

 признаками которого являются депрессия, мышечная слабость, нарушение

ритма  сердца  и утомляемость. Алкогольный абстинентный  синдром часто сопровождается

гипервентиляцией  и  респираторным алкалозом, что  приводит к  входу калия  в клетку  без

изменений  его  общего  содержания  в  организме. В  норме  в  организме  содержится

содержится  3000-3500  мэкв  калия,  из  них  в  сыворотке  находится  лишь  1%.  При

нормокалиемии  восполнения  дефицита  калия  можно  производить  постепенно  с  пищей.

Гипокалиемия в отсутствие алкалоза - это почти всегда признак общего дефицита калия.

Максимальная  скорость введения калия - 30-40 мэкв/ч, средняя  суточная доза - 100-140

мэкв. По возможности препараты калия дают внутрь.

Обмен

магния

  сходен  с  обменом  калия. У  большинства  больных  алкоголизмом

имеется  дефицит  магния, независимо  от  уровня  этого  катиона  в  сыворотке. Симптомы

дефицита магния - сонливость, общая слабость, снижение порога судорожной готовности и

нарушение ритма сердца. Предпочтителен прием магния внутрь.

Для  алкогольного  абстинентного  синдрома  характерна

гипофосфатемия.

  Дефицит

фосфатов лучше восполнять с помощью пищевых продуктов. А.Г. Гофман и соавт,. (1995)

предлагает следующие терапевтические  рекомендации:   внутривенно  капельно вводятся

полиионные растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия (до 500 мл). Используются 5%

раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида, которые вводятся внутривенно капельно

(до  500  мл).  Из  гипертонических  растворов используется  40%  раствор  глюкозы  по 10-20

мл внутривенно, 30% раствор мочевины, который вводится внутривенно капельно на 10 %

растворе  глюкозы. Мочевина  повышает  осмотическое  давление  крови, в  результате  чего

жидкость  поступает  в  сосуды  из  тканей. С  этой  же  целью  используется  маннитол,

вызывающий выделение воды и натрия и практически не влияющий на выведение калия.

Маннитол  вводится  в  виде 20% раствора  внутривенно, капельно. Также  в  качестве

гипертонического  раствора  применяется сульфат  магния (катион  магния  обладает  легким

седативным, противосудорожным  и  гипотензивным  эффектом). Выявлена  прямая

корреляция  гипомагниемии  и  тяжести  синдрома  отмены. Магнезия  вводится

внутримышечно по 5-10 мл 25% раствора. Из плазмозаменяющих растворов используется

гемодез, содержащий ионы калия, кальция, магния, натрия, хлора. Вводится капельно до

50 капель в мин - 500,0 мл в сутки. Реополиглюкин вводится капельно внутривенно в дозе

400,0-1000,0 мл.

В  многочисленных  работах  упоминается  о  применении  тиоловых  препаратов,

действие  которых  основано  на  активности  сулфгидрильных  групп, связывающих

токсические  продукты.    Тиосульфат    натрия,    способствующий  восстановлению

активности  ферментных  систем, вводится  внутривенно  по 10 мл 30% раствора. Унитиол

вводится внутримышечно по 5-10 мл 5% раствора.

Витаминотерапия
При  алкоголизме  всегда  имеется  явный  или  бессимптомный  гиповитаминоз.

Неврологические  симптомы - нистагм, мозжечковая  атаксия, когнитивные  расстройства

указывают на недостаток тиамина (вит.В1). Имеется прямая зависимость между тяжестью

алкогольного абстинентного синдрома и степенью недостаточности тиамина. При введении

тиамина  редуцируются   психосоматические   и   неврологические  расстройства. Тиамин

вводят  сразу  после  поступления  на  лечение  в  дозе 100 - 300 мг/сут. Мегалобластная

анемия, похудание, ломкость  ногтей, полиневритические  нарушения  характерны  для

дефицита  фолиевой  кислоты. Фолиевая  кислота  назначается  в  дозе 0,005 г/сут  до

нормализации  эритроцитарных  индексов  и  уровня  фолата  в  сыворотке.  Витамин  В6

(пиридоксин) улучшает функцию печени и желудочно-кишечного тракта и, таким образом,

устраняет последствия алкогольной интоксикации. Пиридоксин вводится парентерально в

дозе 20-100 мг/сут. Витамин B12 (цианкобаламин) участвует  в  гемопоэзе, синтезе

аминокислот. Назначается  внутримышечно  в  дозах 200-500 мкг. При  синдроме  отмены

содержание  аскорбиновой  кислоты  в  крови  и  ликворе  снижено  в  два  раза,  и  лишь  через

две  недели  возвращается  к  норме. Витамин  С (аскорбиновая  кислота) вводится

внутривенно  в  дозах 50-400 мг/сут.  Удлинение  протромбинового  времени  указывает  на

дефицит витамина К. Гиповитаминоз при алкоголизме диктует необходимость применения

почти всех витаминов, которые лучше назначать в виде поливитаминных комплексов.

Из  общеукрепляющих  средств, применяются  аминокислоты  для  восстановления

нарушенного  алкоголем  белкового  обмена.   Глутаминовая   кислота,   выводящая

аммиак,  назначается      по      2-3      г/сут.      Глицин,      обладающий  транквилизирующим

действием, назначается в дозах 0,2 - 0,4 г/сут.    Метионин,    обладающий    липотропным

и антитоксическим действием, назначается в дозах 1,5 - 4,5 г/сут.

Апоморфин, 

будучи 

антагонистом 

дофамина, применяется 

в  качестве

патогенетической терапии алкогольной абстиненции по предложению О. Martersen-Larsen

(1976) и  нашедший  свое  дальнейшее  развитие  в  клинике  алкоголизма  ГНЦСиСП  РФ  им.

В.П.  Сербского  (Морозов  Г.В.,  1980;  Анохина  И.П.,  2000)  .  Апоморфин  применяется  в

желатиновых капсулах по 10, 20, 40, и 60 мг. В капсулу добавляют аскорбиновую кислоту,

которая облегчает абсорбцию апоморфина. Пациенты применяют препарат через каждые 2

ч. (7-8 раз в сутки). Длительность курса лечения 5-7 сут. В начале лечения подбирается

оптимальная терапевтическая доза. В первый раз дают 10мг Апоморфина, затем каждые 2

ч  дозу  увеличивают на  10  мг,  пока  у пациента  не появляется  ощущение тошноты.  После

этого количество препарата уменьшают на 10 мг, и в такой «субрвотной» дозе Апоморфин

назначают на весь курс лечения. Оптимальная терапевтическая доза составляет от 20 до

160 мг. Апоморфин  в  капсулах  переносится  больными  достаточно  хорошо. Изредка

наблюдается  тяжесть  в  голове,головная  боль, сонливость, аллергия. Лечение

Апоморфином  противопоказано  при 

язвенной  болезни  и 

сердечно-сосудистой

декомпенсации. После  назначения  Апоморфина  заметно  редуцируются  вегетативные  и

аффективные расстройства в структуре абстиненции, а также патологическое влечение к

алкоголю.

Нейропептиды

Изучение  применения

нейропептидов

  для  лечения  синдрома  отмены  является

наиболее  перспективным. Эти  вещества  нормализуют  патологический  дисбаланс

катехоламиновой нейромедиации,   возникающий   при   злоупотреблении психоактивными

веществами.

Холецистокинин (панкреозимин)

  является  классическим  представителем   этого

класса   веществ.   По   своему фармакологическому действию холецистокинин регулирует

некоторые моторные и секреторные функции желудочно-кишечного тракта.

Терапию  холецистокинином  начинают  при  наличии  ранних  проявлений

абстинентного   синдрома.   Используется  внутривенный   медленный   путь   введения

препарата. Количество препарата расчитывается на кг массы тела пациента. Используется

ампулированная  лекарственная  форма  препарата. Через 20 мин  после  введения

холецистокинина  большинство  пациентов  отмечает  выраженное  улучшение  состояния:

исчезает  чувство  общего  дискомфорта, разбитости, тяжести  в  голове. Эффект  от

однократного введения препарата длится от 5 до 10 часов. Обычно в сутки требуется 2-3

инъекции  холецистокинина. Длительность  лечения  составляет  от 2 до 6 дней  в

зависимости  от  тяжести  синдрома  отмены. Наиболее  быстро  и  эффективно  купируются

вегетативные  нарушения      и      соматические      нарушения,      медленнее  психические  и

неврологические  проявления. Целесообразно  применять   нейропептиды   вместе   с

психотропными веществами.

Перспективные  методы  детоксикации (Воронин  К.Э.,2000).

ПВДС - пептид,

вызывающий дельта-сон.

ПВДС вводится внутривенно в дозе 25 нМ/кг 4-6 раз в день на протяжении недели.

В 97% случаев  отмечается  исчезновение  клинических  проявлений  синдрома  отмены  за

исключением тревоги.

Динорфин
Динорфин  применяется  в  дозе 60 мг/кг  и 125 мг/кг  двумя  последовательными

инъекциями. Симптомы 

абстинентного 

синдрома 

достоверно 

купировались.

Медикаментозная терапия синдрома отмены

В  настоящее  время  для  лечения  синдрома  отмены  предпочтение          отдается

следующим        препаратам:бензодиазепины,            антидепрессанты,            нейролептики,

антиконвульсанты, бета-блокаторы, клонидин, нейролептики, ноотропы  и  некоторые

другие препараты.

С учетом патогенеза алкогольного абстинентного синдрома основными симптомами-

мишенями  являются  сниженный  судорожный  порог  и  повышенная  возбудимость

центральной  нервной        системы.        Достоверно        изучено,        что  норадренергически-

дофаминергическая  симпатико-тоническая  и  ГАМК-литическая  реактивность  клинически

выражается в виде психопатологической составляющей синдрома отмены.

М.А. Schuckit & V. Hesselbrock (1994) в  обзоре  литературы, посвященном  связи

между  алкоголизмом  и  тревожными  расстройствами  отмечают  наличие  сложного

соотношения       между       потреблением        алкоголя        и  анксиотическими    нарушениями.

Риск  злоупотребления  алкоголем  у  тревожных  больных  может  быть  особенно  высок,

поскольку:  1)  больные  с  тревожными  расстройствами  часто  лечат  себя  алкоголем;  2)

рекуррентная  тревога  весьма  распространена          среди          лиц,          злоупотребляющих

лекарственными  средствами  и  алкоголем; 3) для  алкогольной  абстиненции  характерна

тревожная  симптоматика. Острый  синдром  отмены  включает  сильное  чувство

беспокойства, приступы  паники  и  фобическое  поведение. Применение  бензодиазепинов

ограничено   из-за   угрозы   развития  толерантности, перекрестной  толерантности  и

зависимости. В  отечественной  практике, с  учетом  эффективности  и  экономических

затрат,      хорошо      зарекомендовал      себя  бензодиазепиновый  препарат  -

феназепам.

Отрицательными  свойствами  препарата  являются  продолжительный (до 60 часов) период

полувыведения  препарата  из  крови  и  отсутствие  активности  в  отношении  нарушенного

дельта-сна  (3-4  стадии  медленного  сна).  Кумулируется  в  организме  и  обладает

отчетливым эффектом последействия.

Транксен®      -      дикалий      клоразепат,      бензодиазепин  длительного  действия  с

выраженным  анксиолитическим  эффектом. Оказывает  также  седативное, снотворное,

противосудорожное  и  центральное  миорелаксирующее действие.

 Период полувыведения

препарата составляет 30-35 часов. Назначается при алкогольном абстинентом синдроме с

тревогой  и  беспокойством  для  профилактики  делирия.  Капсула  содержит  5  или  10  мг

дикалия клоразепата.

Учитывая высокую частоту сочетания тревоги и депрессии в клинике   алкогольного

абстинентного   синдрома   из  бензодиазепиновых   препаратов   лучше   использовать

Алъпразалам (Ксанакс®, Кассадан®),

  который оказывает  умеренное тимоаналептическое

действие  и  дает  оптимальный  эффект  при  тревожно-фобических  состояниях, особенно

панических  атаках  и  кардиофобиях, нередких  в  клинической  картине  алкогольного

синдрома  отмены.  Вместе  с  тем,  в  ряде  исследований      предостерегаю      о      возможном

влиянии  эйфорического  эффекта  и  усилении  влечения  к  алкоголю  (Shader  R.I.,  1994).

Кассадан выпускается в таблетках по 0,25, 0,5 или 1 мг альпразалама германской фирмой

"ASTA MEDICA".

Другим  препаратом, применяемым  для  купирования  тревожных  расстройств  при

алкогольном абстинентном синдроме является

Буспирон (буспар). Буспирон - производное

азаспиродеканедиона,                селективно                блокирует  пресинаптические  С-1-

серотониновые рецепторы типа А, которые преимущественно расположены в гипокампе.

 В

спектре     психотропной     активности     доминируют  анксиолитические  свойства без

седативного  компонента.  Симптомом-мишенью                  препарата                  является