Файл: Сыропятов О.Г. - Патогенез и биологическое лечение алкоголизма.pdf

Хорошая переносимость и незначительная выраженность побочных действий делает

Леривон  препаратом (из  числа  антидепрессантов)  выбора  при  лечении  алкогольного

абстинентного  синдрома. Его  эффективность  и  спектр  терапевтической    активности

имеет    значительные  преимущества  перед  такими  препаратами, как  Флувоксамин,

Коаксил (тианептин). Гептрал, Амитриптилин. Не менее важным фактором является и его

меньшая  стоимость  по  сравнению  с  Флувоксамином, Коаксилом  и  Гептралом (Иванец

Н.Н.,2000). Вместе  с  тем, гептрал  имеет  преимущество  безопасности  и  универсальности

участия в метаболических процессах.

Миртазапин (Ремерон®) - препарат  последнего  поколения  антидепрессантов.

Относится 

к 

новому 

классу 

НаССА (норадренергический 

и 

специфический

серотонинергический 

антидепрессант), улучшающий 

нейротрансмиссию 

как 

в

норадренергической, так 

и 

в 

серотонинергической 

системах. Специфическое

серотонинергическое  действие  выражается  в  активации  только 5-НТ1 рецепторов

(антидепрессивный  и  анксиолитический  эффект) и  блокировании 5-НТ2 и 5-НТЗ

серотониновых  рецепторов (противотревожный  эффект  и  улучшение  сна, наряду  с

предотвращением  ажитации, беспокойства, сексуальных  дисфункций, тошноты, диареи,

головной  боли). По  сведениям, имеющимся  в  литературе, Ремерон, благодаря  своему

действию  на  две  системы  нейротрансмисии,      не      уступает      в      эффективности

трициклическим  антидепрессантам  и  превосходит  в  эффективности  СИОЗС.

  При

использовании  препарата  антидепрессивный  эффект  начинает  проявляться  уже  к  концу

первой  недели  терапии. Спектр  психотропной  активности  Ремерона  определяется

выраженным  тимоаналептическим  эффектом  и  седативным  компонентом, поэтому  он

показан при тревожных депрессиях различного генеза и степени выраженности. Сильный,

быстрый и продолжительный эффект Ремерона относит его к препаратам первого выбора

для  лечения      депрессий.      Благодаря      своему      умеренному  седативному      действию,

препарат   не   актуализирует суицидальные мысли в процессе терапии.

Для лечения алкогольного абстинентного синдрома Ремерон назначается в дозе 15-

30 мг  один  раз  в  сутки, желательно  на  ночь. Возможна  сонливость  в  начале  терапии,

сухость  слизистых  и  увеличение  массы  тела. Ремерон (миртазапин) выпускается

голландской компанией "Organon" в таблетках по 30 и 45 мг.

Для  купирования  алкогольного  синдрома  отмены  у  соматически  ослабленных  и

пожилых больных в комплекс терапии должны быть включены симптоматические средства

для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы.

Из  аналептических  средств  назначается

Кордиамин

  п/к  по 1,0-2,0 мл, при

необходимости в сочетании с

Кофеин-бензоатом натрия

 10% р-р п/к по 1,0-2,0 мл.

Для  поддержания  сердечной  деятельности  назначаются  сердечные  гликозиды -

Корглюкон, Строфантин,

  а  также  спазмолитические  средства (

Папаверин, Дибазол).

  При

угрозе отека мозга, легочной недостаточности (угроза застойной пневмонии) назначается

Эуфиллин -

 в/м по 1,0-2,0 мл 24% р-ра или в/в капельно в течение 2-х часов по 5,0-10,0

мл  2,4%  р-ра  в  500,0  мл  5%  раствора  глюкозы.  Рекомендуются  и  другие  сердечные

средства -

АТФ, Кокарбоксилаза, Панангин.

Применение    нейролептиков    нежелательно    из-за  возможности  осложнений.

При  необходимости  их  введения  предпочтение  отдается  таким «мягким  нейролептикам»,

как

Терален, Мелерил (Сонапакс®), Хлорпротиксен.

Метилпромазин (Терален®) наименее токсичный и лучше переносимый препарат из

группы 

нейролептиков. Обладает 

спазмолитическим, антигистаминным 

и

противосудорожным 

эффектом.

Седативный 

эффект 

препарата 

сопровождается

ощущением  довольства и благополучия. Обладает  легким  антидепрессивным   эффектом.

Терален      показан      при  алкогольном      абстинентном      синдроме      с      тревожно-

депрессивной  симптоматикой  и бессонницей. Выпускается в  таблетках по 0,005 и каплях

(4% р-р) - в 1 капле - 1 мг. Рекомендуемая доза Тералена составляет 0,005-0,001 г/сут.

 Таким  образом, учитывая  сложный  патогенез  и  клинику  алкогольного  синдрома

отмены, его  лечение  должно  включать  нормализацию  водно-солевого  и  витаминного

обмена,  соматические      последствия      алкогольной      интоксикации,  купирование

соматовегетативных,   неврологических   и психических проявлений.          Психические

проявления  синдрома      отмены,      представленные      диссомническими,  тревожно-

фобическими, аффективными, пароксизмальными  и  элементарными  делириозными

расстройствами, требует  индивидуального   выбора   препаратов,   и   построения

индивидуальной  стратегии  терапии  у  постели  больного. Объем  необходимой   терапии

определяется   амбулаторным, стационарным  или  реанимационным  вариантами  оказания

помощи.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА
Трудности  лечения  алкоголизма  заключаются  в  том, что  специфический,

стержневой синдром алкоголизма - первичное патологическое влечение к алкоголю плохо

поддается  терапии  (Энтин  Г.М.,  1990).  Как  отмечает  Вим  ван  ден  Бринк  (1999),  в

последние  годы  стало  очевидным, что  предлагаемая  дорогостоящая    стационарная

медицинская    помощь недостаточно эффективна, в  то время как  амбулаторное  и более

дешевое вмешательство применяется достаточно редко.

Терапия больного алкоголизмом строится на основе многомерной диагностики. При

такой диагностике следует рассмотреть следующие аспекты: продолжительность и тяжесть

зависимости, предыдущее  лечение, особенности  мотивации, социальное  окружение,

соматическое состояние пациента и психические расстройства. После диагностики В.Бринк

рекомендует определить цель вмешательства. При этом различаются:

• вмешательства, цель  которых - осознать  болезнь  и  сформировать  мотивацию  к

лечению;

• вмешательства, направленные  исключительно  или  в  первую  очередь  на

уменьшение либо на полное прекращение потребления алкоголя;

• применить  формы  комплексной  терапии, направленные  на  то, чтобы  наряду  с

изменением  привычки  к  потреблению  алкоголя  достичь  перемен  в  других  сферах  жизни

(отношения  с  партнером, улучшение  положения  на  работе, повышение   чувства

самоуважнения   или   лечение соматических и психических нарушений).

При лечении наркомании и алкоголизма проводится различия между 1) мотивацией

к  лечению; 2) детоксикацией  и 3)   профилактикой   рецидива.   Хорошая   мотивация

предопределяет  успех  лечения. Трансформация  личности  и  создание  мотивации  на

терапию является целью и задачами психотерапии. Биологическая терапия направлена на

снижение  или  купирование  болезненного  влечения  к  алкоголю. Г.М. Энтин (1990)

сформулировал  четыре  основных  требования  к  средствам  и  методам  активной

противоалкогольной  терапии:1) купировать  или  по  крайней  мере  смягчать  первичное

патологическое влечение к алкоголю; 2) давать выраженный и также достаточно стойкий

эффект  отвращения  (аверсии)  к  спиртным        напиткам,        причем        отвращение        как

психологического, так  и  физического (тошнотно-рвотная, вегетативная, оборонительная

реакция); 3) обеспечивать  достаточно  стойкую, пролонгированную  сенсибилизацию  к

алкоголю   (непереносимость,  делающая   невозможность  употребление  спиртных

напитков); 4) обусловливать  в  связи  с  этим  стойкую  дезактуализацию  влечения  к

алкоголю.

Ведущей      мишенью    терапии      алкоголизма    является  купирование первичного

патологического  влечения  к  алкоголю.  Благодаря

киндлинг-модели  алкоголизма J.

Ballenger & R. Post (1978-1984)

  наиболее  эффективными  современными препаратами  для

лечения  первичного  патологического  влечения  к  алкоголю  являются  антиконвульсанты,

среди  которых      ведущее      место      занимает

Карбамазепин (Финлепсин®).

Патологическое  первичное  влечение  к  алкоголю  состоит  из  аффективных «фасадных»

тревожно-депрессивных  нарушений, вегетативных  стигм («алкогольные» сновидения,

нарушения сна, мимические, вазомоторные и секреторные    реакции);    поведенческого

компонента (стремление  прервать  лечение, уклонение  от  лечения, просьбы  о

дополнительном  лечении, недовольство  режимом  лечебного  учреждения, конфликтность,

враждебность  к  тем, кто  предлагает   придерживаться   трезвого   образа   жизни.

смакование  алкогольных  сюжетов, попытки  выпить  спиртное. взбудораженность,

суетливость); идеаторной составляющей патологического влечения к алкоголю (суждения

в  пользу  потребления  спиртного, игнорирование  очевидных  фактов  и  последствий

пьянства, мнение о ненужности и вреде лечения. сомнения в будущей трезвости). В работе

С.Л. Кравченко, Н.В. Чередниченко (1995) показано  убедительное  снижение  всех

составляющих патологического влечения к алкоголю в результате  лечения  Финлепсином.

Финлепсин  лучше действует на аффективную, вегетативную и идеаторную составляющие

патологического влечения к алкоголю, и, в меньшей степени, на тяжелые поведенческие

нарушения, связанные с более глубокими личностными расстройствами. Резистентность  к

терапии    Финлепсином,    требующая  присоединения        других        психотропных

препаратов (нейролептиков  и  антидепрессантов), указывает  на  латентно  текущие

пограничные    или    аффективные  психические  расстройства,  как  это  показано  А.И.

Майским  и  др. (1982,1995) в  исследованиях  с  применением HLA-антигенов  в  качестве

генетических маркеров.

Назначение

Конвулекса (Вальпраат  натрия, Депакин®, Вальпроат  кальция,

Конвулъсофин®).

  Конвулекс  является  одним  из  наиболее  эффективных  средств  лечения

эпилепсии, включая как судорожные, так и бессудорожные ее формы. Препарат устраняет

также  тревогу, дисфорию, тремор, аффективные  расстройства. Это  является  основанием

для  использования  его  в  качестве  средства  подавления  первичного  патологического

влечения к алкоголю.

Назначение  Конвулекса, как  и  Финлепсина, показано  при  признаках  обострения

патологического  влечения  к  алкоголю  после  проведения  детоксикации. Положительный

эффект наблюдается чаще всего при преобладании в структуре влечения подавленности,

тревоги, неустойчивого  настроения, психического    дискомфорта,    раздражительности

и демонстративности. Депакин-хроно® по 300 мг назначается дважды  в день, начиная  с

150 мг/сут и постепенно увеличивая

дозу  препарата.  Лечебный  эффект  развивается,  как  правило,  ко  2-3  дню  приема

препарата.  После  редукции  основных  проявлений      патологического      влечения      к

алкоголю, нормализации сна, аппетита и других витальных функций, доза Депакина-хроно

постепенно снижается до 300 мг в сутки за два приема.

Таким 

образом, некоторые 

из 

антиконвульсантов 

могут 

эффективно

использоваться      при      лечении      больных  алкоголизмом.  Для  достижения  устойчивых

положительных  результатов  необходимо  систематическое  наблюдение  за  пациентом  с

динамической  коррекцией  дозы  и  состава  применяющихся  препаратов. Современная

стратегия  терапии  алкоголизма  психофармакологическими  средствами  строится  на

приоритете безопасности.

Согласно  нейробиологическим  моделям, описывающим  механизмы  формирования

зависимости  и  неконтролируемого  потребления  алкоголя, а  также  экспериментальные  и

клинические   испытания   показали,   что   некоторые трициклические антидепрессанты и

селективные  ингибиторы  обратного  захвата  серотонина (СИОЗС) дают  определенный

положительный     эффект.     Однако     применение андидепрессантов при алкоголизме

также  чревато  развитием  осложнений.      Это      особенно      касается      применения

трициклических  андидепрессантов  при  алкогольной  депрессии  на  фоне  алкогольной

миокардиодистрофии.    Поэтому  рекомендуется    применение    низких    и    средних    доз

психотропных средств, не вызывающих токсический эффект. Однако применение низких и

средних  доз  может  быть  недостаточно      для      устранения      психопатологических

расстройств  при  алкоголизме. Поэтому  заслуживает  внимание  применение  адъювантных

средств, обладающих  адаптогенным  действием. Таким  средством  является  упомянутый

выше Карбамазепин  (Финлепсин®),  обладающий  сочетанием различных психотропных и

соматотропных  свойств. В  работе  В.Н. Краснова (1995) показано, что  Финлепсин  можно

рассматривать  в  качестве  эффективного  адъювантного  средства. Полученные  в

исследовании 

результаты 

позволяют 

говорить 

о 

вегетостабилизирующем 

и

вегеторегулирующем  действии  Финлепсина, что  обеспечивает  переносимость  основного

терапевтического   средства.   Присоединение  Финлепсина  к  основной  терапии

положительно  сказывается  на  частоте  и  выраженности   вегетативных  пароксизмов,

нарушений  терморегуляции  и  потоотделения, субъективной  тяжести  алгий  и  парестезий,

позволяет уменьшить дозы анксиолитических и гипнотических средств, избежать явлений

гиперстимуляции  при  применении  ноотропов. Финлепсин  стабилизирует  и  потенцирует

терапевтический  эффект  таких  средств      как      антидепрессанты,      транквилизаторы      и

церебропротекторы. Чем  длительнее  применение  Финлепсина, чем  легче  и  надежнее

оказывается  как  редукция  перманентных  вегетативных  нарушений,  так  и

предупреждение  и купирование  вегетативных  кризов  и  компульсивных расстройств в

клинике алкоголизма.

Сенсибилизирующая терапия
• «Скрытая сенсибилизация» -  это  эффективная  форма аверсионной  терапии,

которая  не  сопровождается  серьезными  побочными  эффектами. Ее  цель - выработать  у

пациента  условную  реакцию,  когда  уже  сама  мысль  об  употреблении        алкогольных

напитков    вызывает отвращение.

В  отечественной  психиатрии, благодаря  идеям  И.П. Павлова  и  В.М. Бехтерева,

широкое  распространение  для  лечения  алкоголизма  получили  условно-рефлекторные

методы. В  качестве  безусловных  раздражителей, вызывающих  тошноту  и  рвоту,

сочетаемые с приемом алкоголя, используются, кроме апоморфина, эметин, соли тяжелых

металлов, термопсис, баранец, чабрец  и  др. Подробное  описание  методов  содержится  в

старых руководствах по лечению алкоголизма (см. ЭнтинГ.М., 1990).

• Назначение  дизульфирама  с  контролируемым  приемом. Цисульфирам

(Тетурам, Антабус, Эспераль®)

  выпускается  в  таблетках  по  0,15  и  0,25  г  и  в  порошке.

Таблетку  Тетурама  перед  употреблением  необходимо  растирать  или  раздавливать  в

небольшом количестве  воды и принимать  в растертом виде, запивая минеральной  водой.

Принятый  внутрь  Тетурам  всасывается  из  тонкого  кишечника, 0,5 г  препарата

задерживается  в  организме  до 72 ч, частично  метаболизируясь  в  N,N-

диэтилдитнокарбаминовую  кислоту.  Реальная  сенсибилизация  наступает  после

нескольких дней приема препарата.

Циркулирующий в организме Тетурам и его метаболиты снижают и даже полностью

блокируют  ферментные  системы, участвующие  в  биотрансформации  не  только  самого

алкоголя, но и катехоламинов и серотонина. В результате ингибиции ферментных систем

тетурамом  и  его  метаболитами  в  организме  повышается  содержание  ацетальдегида,

дофамина, ДОФА  и  серотонина, одновременно  снижается  содержание  норадреналина,

адреналина и 5-ОИУК. Наиболее  существенно торможение  тетурамом  и его  метаболитами

активности   ацетальдегидоксидазы,   в  результате  чего  окисление  алкоголя

задерживается  на  стадии  ацетальдегида  и  ведет  к  накоплению  в  организме  этого

токсичного вещества.

Некоторые исследования свидетельствуют о том, что применение    Тетурама    без

алкогольно-тетурамовых  провокаций  усиливает  первичное  патологическое  влечение  к

алкоголю (Ромась  Р.С. и  соавт, 1985). Поэтому  рекомендуется  проведение  алкогольно-

тетурамовых  проб: на  пятый  день  после  начала  терапии  пациент  получает 15,0 мл

напитка, который содержит 40% алкоголя, разведенного в стакане воды. При правильной

дозировке Дисульфирама (125-500 мг) чувство отвращения возникает не позже получаса

после  того, как  пациент  выпил. Если  этого  не  произойдет, дозировка  увеличивается

наполовину, а  через  пять  день  снова  проводится  алкогольно-тетурамовая  провокация.

Перед  проведением  алкогольно-тетурамовых  провокаций  необходимо  обеспечить

безопасность  и  усилить  мотивацию  пациента. Пациент  подписывает  согласие  на

проведение  процедуры  и  его  предупреждают  о  возможной  опасности  употребления

алкоголя  во  время  лечения  Дисульфирамом. Родственники  контролируют    прием

препарата.    При    активном противорецидивном лечении в стационаре Дисульфирам при

отсутствии противопоказаний назначают в течение трех-четырех недель по 0,15-0,25 г 1-2

раза в день. Следует учитывать возможность развития побочных эффектов и осложнений в

процессе  терапии: астении, диспепсических  расстройств, аллергических  реакций,

гепатита, обострение  невритов  и  полиневритов, тромбоза  мозговых  сосудов  при

церебральном атеросклерозе.

Серьёзным  осложнением  при  лечении  высокими  дозами  Дисульфирама  является

«тетурамовый  психоз». Клиническая  картина  тетурамовых  психозов  полиморфна. Как

правило, психоз  начинается  с  нарушения  сознания, возбуждения, дезориентировки.

Отмечаются  выраженные  эмоциональные  расстройства  в  виде  тревоги,  тоски,  страха,

реже  маниакального  возбуждения  и  эйфории. Периодически  появляются  расстройства

восприятия, несистематизированные  бредовые  идеи  преследования  и  воздействия.

Длительность  психоза  от  нескольких  дней  до  нескольких  недель. Лечение  включает

детоксикацию,      витаминотерапию,      «мягкие»  нейролептики.    Существуют  данные,  что

классические  нейролептики,      действующие      главным      образом      на  дофаминовые

рецепторы, усиливают  тягу  к  алкоголю, в  отличие  от  новых  нейролептических  средств,

которые такого действия не оказывают (например,

Тиаприд®).

Соматические     противопоказания     к     лечению дисульфирамом: атеросклероз

церебральных  или  коронарных  сосудов, ИБС, гипертоническая  болезнь, бронхиальная

астма, туберкулез легких, легочная недостаточность, гепатит, цирроз печени, панкреатит,

язвенная болезнь, заболевания почек, глаукома, беременность, невриты  и  полиневриты.

Лечение  дисульфирамом  противопоказано  также  при  эндогенных  психических

заболеваниях,   эпилепсии,   органических заболеваниях ЦНС.

Эспираль®(Радотер®)

  представляет 

собой 

стерильный 

дисульфирам  для

имплантации  в  мышечные  ткани. Эспираль  применяется  при  резистентности  больных

алкоголизмом  к  другим  методам  лечения. Препарат  выпускается  в  запаянных  ампулах,

содержащих 10 таблеток по 0,1 дисульфирама. Имплантацию следует проводить больным

1-11 стадиями  алкоголизма  с  достаточной  мотивацией  к  лечению  после  проведения

детоксикации. Пациент и его родственники предупреждаются о возможных осложнениях и

опасности при употреблении спиртных напитков и у них берется письменное согласие на

лечение.

Техника имплантации  Эспераля  следующая.  После обработки операционного поля

в  области  верхненаружного  квадранта  ягодицы, подреберья  или  подвздошной  области

проводят  инфильтрационную  послойную  анестезию 0,5% раствором  Новокаина. Делают

линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,0 см. В глубине раны ножницами

рассекают   мышечную   фасцию,   мышцы  раздвигают  тупо. В  образовавшийся  карман

укладывают 8-10 таблеток  препарата. Производят  гемостаз. Линию  шва  обрабатывают

раствором йода после операции, а затем каждые 2-3   дня   антисептическим   раствором.

Накладывают  асептическую  повязку. Швы  снимают  через 7-8 дней. Возможно

асептическое  воспаление. В  этом  случае  место  имплантации  смазывают 10% раствором

перманганата калия.

По мнению Н.Н. Иванца (2000) эффект Эспираля психотерапевтический - «эффект

терапевтической  новизны», однако  допускается  его  применение  у  определенного

контингента больных при должном качестве процедуры терапии.

Метронидазол (Трихопол®, Флагил®)

  вызывает  менее  выраженную  реакцию  на

алкоголь, чем  дисульфирам. При  активном  противоалкогольном  лечении  препарат

применяется по 1,0-2,0 г в день в течение 15-25 дней из расчета 30-40 г на курс лечения.

Препарат  противопоказан  больным  с  нарушениями  функции  кроветворения, особенно

склонным к лейкопении.

Фуразолидон

 назначают по 0,1-0,2 г х 3 раза в день в течение 10 дней.

Никотиновая кислота

 назначается по 0,1-0,2 г в день в течение 20-30 дней.

Карбимид  кальция

  тоже  вызывает  реакцию  на  алкоголь,  но  более  мягкую,

кратковременную  и  быстрее  развивающуюся, чем  дисульфирам. Карбимид  кальция  реже

вызывает побочные эффекты и не влияет на метаболизм других препаратов.

Перспективные препараты для лечения алкоголизма