Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика).pdf

ГЛАВA 3

ПСИХОПАТОЛОГИЯ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

В психопатологической структуре приступов рекуррентной шизофрении фазные аффективные

расстройства занимают значительное место. Эти же расстройства, как известно, составляют основное
клиническое содержание маниакально-депрессивного психоза, что порождает разногласия при клиниче-
ской оценке острых атипичных психозов.

Для сравнения клинической картины при разных острых эндогенных психозах в настоящей главе

будет рассмотрен вопрос психопатологии циркулярного психоза. Как было отмечено, этот достаточно
давно выделенный и довольно точно описанный психоз также испытывает на себе последствия «неуст-
роенности» других эндогенных психозов. В 5 главе будет рассмотрен вопрос клинического сходства ме-
жду циркулярным психозом и острыми атипичными психозами. Для рассмотрения этого и других клини-
ческих вопросов мы считаем необходимым более подробно остановиться на психопатологической струк-
туре маниакальных и депрессивных фаз. В связи с меняющимся объемом циркулярного психоза, нечет-
костью границ с другими психозами, при которых выступают фазные аффективные расстройства, в ос-
нову анализа положены фазы типичного маниакально-депрессивного психоза. С этой целью были ис-
пользованы данные клинического наблюдения за 84 больными с повторными аффективными приступами
(от 2 до 8). По отчетливому эндогенно-аффективному характеру фаз, но отсутствию психических нару-
шений между приступами это заболевание большинством психиатрических школ рассматривается как
маниакально-депрессивный психоз.

Анализу фаз депрессии и мании циркулярного психоза уделено много внимания представителями

самых различных направлений. 13 отличие от рекуррентной и ирнстунообразно-нрогредиеитпой форм
шизофрении клинические границы и содержание типичного маниакально-депрессивного психоза не вы-
зывали больших разногласии. Достаточно четкими представляются и симптомы типичных циркулярных
фаз и их основная структура. Трудности начинаются обычно в связи с оценкой атипичных вариантов
эндогенных аффективных психозов и в связи с включением в маниакально-депрессивной психоз значи-
тельной части острых атипичных психозов.

При всех этих трудностях типичный маниакально-депрессивный психоз имеет определенную

клиническую картину и характерное течение в виде депрессий, маний и в виде их чередования в рамках
одного приступа. Мы пытались проанализировать диапазон его клинических проявлений и структуру
фаз. Такая характеристика необходима для рассмотрения более сложных вопросов атипичного цирку-
лярного психоза и для сопоставления клинико-психопатологических особенностей разных эндогенных
психозов.

Психопатологическая структура депрессивной фазы

Несмотря на относительную простоту клинической картины депрессии, описано значительное

число депрессивных состояний, существенно отличающихся друг от друга. Многообразие типов депрес-
сий во многом представляет собой клиническое выражение различных степеней психического расстрой-
ства. Как и для приступа периодической шизофрении, для фаз характерны динамика и внутренние связи
между симптомами, на первый взгляд часто резко отличающимися друг от друга. Иными словами, де-
прессивные, маниакальные и другие аффективные приступы (фазы) могут быть описаны в их динамиче-
ской структуре, включающей различные степени развития маниакально-депрессивного психоза.

Дистимико-дисбулическая

 стадия является наиболее легкой степенью депрессивного приступа.

Болезненные расстройства ограничиваются умеренными сомато-вегетативными нарушениями (расстрой-
ство сна, аппетита, ощущение телесного дискомфорта) и изменением самочувствия в виде своеобразного
снижения общего тонуса. Отсутствует, как правило, дифференцированное чувство тоски или тревоги. Об
этом свидетельствует и обозначение больными своего состояния словами: вялость, лень, апатия, безво-
лие, бессилие и т. д. Депрессивный характер этого состояния проявляется в ослаблении способности ра-
доваться и в склонности к пессимизму. Больные продолжают свою обычную деятельность (физическую и
умственную), но при этом они прилагают особые усилия. Все делают через силу.

Клинически важной является тесная связь самочувствия с суточным ритмом (улучшение к вече-

ру). Отсутствие чувства тоски или тревоги объясняет частое отнесение этого состояния к продромальным
расстройствам.

Для следующей

 циклотимической стадии

 депрессии характерным являются появление диффе-

ренцированного чувства тоски, подавленности, смутной тревоги и более отчетливая пессимистическая
направленность мышления. Сохраняя много общего с начальной стадией (соматические расстройства,
затруднения в умственной и физической деятельности, суточные колебания), эта стадия вместе с тем
отличается от нее и по субъективному состоянию больных, и по их внешнему виду. Многообразные
субъективные проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт, тоска,
беспокойство, безотчетная тревога), к притуплению эмоционального реагирования, к отсутствию побуж-
дений к деятельности (апатия, равнодушие, безволие), к пессимистическим суждениям. Последние не
выходят за рамки сверхценных трактовок реальных проявлений болезни. Общее тягостное самочувствие
и множественные симптомы нарушения сомато-психического благополучия — достаточно явные для
больного показатели наступившего заболевания. Переживаемое больным изменение контрастирует пре-
жде всего с его привычным самочувствием и самоощущением.

Объективные проявления депрессии отчетливо видны в моторике и в мимике больных, в их пове-

дении. Мы считаем важным подчеркнуть, что уже на этой стадии депрессии может наблюдаться избира-
тельная фиксация сознания больного на одном или большем числе аспектов переживаемой им изменен-
ности, несостоятельности. Больными выделяются значимые для их сомато-психической полноценности,
для пригодности к социальной жизни расстройства. Появление сверхценных трактовок и опасений при
столь явном изменении самочувствия не представляется чем-то непонятным. Труднее было бы объяснить
их отсутствие.

Мы более подробно остановились на циклотимической стадии депрессии, потому что она включа-

ет все структурные элементы (точнее, аспекты целостного расстройства), которые помогают понять бо-
лее глубокие и сложные депрессивные состояния. Эти особенности заключаются: в ослаблении виталь-
ных стимулов (побуждений), в тягостном (депрессивном, тоскливом, тревожном) настроении, в рас-
стройстве чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация), в
поляризации сознания больного на телесном и психическом состоянии, в пессимистической направлен-
ности мышления. Тягостное самочувствие, расстройство действенности психических процессов и соот-
ветственно привычной деятельности и поведения больного являются аспектами этой степени депрессии,
при которой больной в состоянии смотреть с некоторого расстояния на происшедшее изменение, описы-
вать его признаки и давать им оценку. Сохранность способности сопоставлять переживаемое тягостное
состояние с общей и собственной нормой, со своим самочувствием еще накануне вечером могут объяс-
нить характер жалоб больных и делают понятными их сверхценные трактовки, опасения, фобии. Об этом
свидетельствуют и обращение за помощью, частая критическая оценка больным своего состояния или,
по крайней мере, допущение болезни согласие на лечение и т. д.

Следующая стадия циркулярной депрессии выражается симптомами, характерными для

 класси-

ческой меланхолии

 без устойчивого бреда. Формулировки больных при оценке своего самочувствия

выражают очень сильное чувство тоски, тревоги, их сочетания или переживания утери, отсутствия, не-
способности: «нет чувств», «нет памяти», «все окаменело», «не соображаю», «поглупела». Сознание за-
полнено тягостными ощущениями (витальная тоска, невыносимая тревога, чувство окаменения), мысля-
ми о безысходности, разнообразными опасениями. Мышление мечется в замкнутом круге тягостных
ощущений, переживаний утраты и извращений присущих человеку свойств. Дистанция между прежним
«Я» больного и наступившим качественным изменением сомато-психического самочувствия резко со-
кратилась. Вместе с дезактуализацией всего того, что не входит в субъективный мир страдания, начина-
ется и дезактуали-зация прежнего «Я». Интенсивность и характер переживаемого больными сомато-
психического изменения, прикованность их сознания к проявлениям тягостного аффекта и к признакам
утраты способности к нормальному чувствованию, общению, деятельности создают условия для аффек-
тивного бреда. Столь сильно, постоянно (нет уже, как правило, суточных колебаний) переживаемое не-
выносимое страдание или изменение, охватывающее и мышление и чувствование больного при сохран-
ности еще его способности переживать, сравнивать клинически проявляется одним из вариантов развер-
нутой депрессии. Сверхценные идеи временами переходят в бредовые утверждения.

Эта стадия приступа может незаметно перейти в

бредовую меланхолию,

 когда наступает траге-

дийная «ясность» в сознании больного. Дистанция между прежним «Я» больного и переживаемым со-
стоянием исчезла. Меланхолические бредовые состояния в своей цельности множественными своими
проявлениями выражают наступивший переворот в самосознании больного. Прежнего «Я» нет ни теперь,
ни в прошлом, ни в перспективе. Регистрируемый восприятием внешний мир недоступен больному. Вся-
кая норма (здоровье, полноценность, способность жить среди людей) недосягаема. Своим присутствием
среди людей он только может мешать, он и раньше был неполноценным, нездоровым, грешным. Смерть
от болезни, изоляция или наказание — единственная и естественная перспектива.

Не останавливаясь на хорошо известных клинических формах меланхолии с бредом, отметим

лишь, что возникновение депрессивного бреда означает не только наступление наиболее характерной
кульминационной степени расстройства, но и как бы намечает путь, по которому могут иногда дальше
развиваться психопатологические расстройства. Дальнейшая их динамика ведет к развитию

 меланхоли-

ческой парафрении

 в ее разных вариантах.

Приведенная динамика развития депрессивного приступа позволяет обратить внимание на сле-

дующие особенности.

Наиболее устойчивые нарушения, проходящие через все этапы,—это сомато-вегетативные рас-

стройства, особого рода расстройства витальных стимулов и тягостный аффект. В сознании больного они
существуют в виде чувства измененности, контрастирующего с обычным его самоощущением и осозна-
нием себя как личности. Даже при наступлении бреда и в самом его содержании выступают эти особен-
ности депрессии. Тягостные ощущения и чувства, различного рода утраты или опасения, переживаемые
больным, вся направленность мышления выражают разные степени и формы наступившего или разви-
вающегося изменения его прежнего сома-топсихического «Я». Многочисленные особенности поведения,
характер переживаний являются проявлениями особого типа расстройства самоощущения, которое на
кульминационных этапах перерастает в более сложное расстройство, включающее и нарушение лично-
стного самосознания. Переживаемая больным катастрофа разыгрывается в пределах его тела, психики,
личности. Окружающий мир, утративший для него свою актуальность, ставший недоступным его чувст-
вованию, своим существованием служит лишь мерой постигшего больного несчастья. Отсутствие нару-
шений сознания, сохранность способности восприятия даже при тяжелых депрессиях подчеркивают эту
особенность депрессии.

Существенной особенностью при разных клинических разновидностях депрессии на всех степе-

нях выступает сохранность сознания цельности своего «Я», представления о себе как личности. Это чув-

ство цельности остается и на бредовых этапах, когда у больного наступает полная собственная переоцен-
ка. Мерой оценки переживаемой катастрофы и здесь остается представление о нормальной человеческой
личности. Депрессия в целом выступает в феноменологическом плане как тягостное изменение само-
ощущения, а затем и как трагедия—«дегуманизации» своей личности. Клинически динамика и проявле-
ния депрессии на разных этапах выражают в разных сферах психической деятельности базальные рас-
стройства вегетативной регуляции, витальных побуждений и аффекта. Два последних параметра имеют
более отчетливые степени, пределы усиления, формы проявления в сомато-психическом самоощущении
и в самосознании. Аффект выступает в виде тоски и тревоги, бесчувствия, их сочетания. Базальный де-
фицит витальных побуждений проявляется множеством симптомов — от простой вялости до состояния
разбитости, окаменелости, полного бессилия. Выделение этих параметров депрессии и раздельное их
описание должно ограничиваться плоскостью только клинической характеристики.

В других отношениях (например, патогенетическом) противопоставление невозможно и неправо-

мерно. Об этом говорят и их тесная связс в рaмкaх всего сомато-психического синдрома и очень частые
корреляции между степенями этих двух расстройств.

Приведенная характеристика полной динамики депрессии при маниакально-депрессивном психо-

зе дает основание рассматривать многочисленные клинические ее варианты с точки зрения общего на-
рушения и с точки зрения выраженности основных параметров: телесных расстройств, аффекта и дефи-
цита витальных побуждений. Бредовые депрессии в целом коррелируют со значительной степенью вы-
раженности основных параметров, но больше с целостным расстройством самоощущения и самосозна-
ния. Об этом говорит относительно небольшой процент бредовых депрессий по отношению к общему
числу глубоких депрессий, т. е. относительно высокая устойчивость к бреду при циркулярных депресси-
ях. Кроме выраженности нарушения самоощущения и аффективно-энергетического расстройства, для
возникновения бреда необходимы и другие факторы.

Приведенное описание полного приступа депрессии типичного циркулярного психоза позволяет

систематизировать типы депрессивных фаз с учетом отмеченных связей между различными депрессив-
ными состояниями. Для типологии циркулярных депрессий использованы два общих критерия: 1) сте-
пень выраженности общего аффективно-энергетического нарушения и 2) относительное преобладание
какого-нибудь из основных параметров. Нам представляется правомерной следующая типология депрес-
сивных приступов типичного циркулярного психоза.

Циклотимические депрессии.

 Их клинические проявления в большей степени «субъективные» и

обычно не приводят к резким нарушениям привычной деятельности больных. В зависимости от характе-
ра и степени аффективного нарушения или снижения витальных стимулов можно различать астено-
гипотимические, адинами-ческие. дисбулические, дистимические, неврастено-ипо-хондрические и про-
стые циклотимические варианты.

Простые циркулярные депрессии.

 Наиболее типичные клинические варианты эндогенной цир-

кулярной депрессии без бреда. Депрессивный аффект определяет самочувствие больных. Он достаточно
дифференцирован и сопровождается определенным содержанием сознания. Наиболее «классические»,
распространенные клинические варианты следующие: простая тоскливая депрессия, простая тревожная и
простая анестетическая депрессия. К ним относятся и тоскливо-тревожные, тревожно-ипохондрические,
заторможенно-апатические депрессии. При всех этих депрессиях депрессивные идеи не выходят за рамки
сверхценных пессимистических суждений, на время корригируемых.

Бредовые циркулярные депрессии.

 Главная их особенность заключается в сочетании выражен-

ного аффективного нарушения с депрессивным бредом. Клиническими разновидностями являются: тоск-
ливо-бредовые, тревожно-бредовые, анестетические бредовые и тоскливо-тревожно-бредовые депрессии.
Бредовые идеи выступают либо как утрированные сверхценные суждения (сверхценный бред самообви-
нения, малоценности, ипохондрический бред), либо как истинный депрессивный бред с бредовой пере-
оценкой биографии, с уверенностью в неминуемом (заслуженном) наказании, в гибели от болезни, в ин-
валидизации и т. д.

Парафрено-депрессивные циркулярные приступы

представляют собой бредовые циркулярные

депрессии, но с тем отличием, что бредовые идеи приобрели фая-тастическое содержание. Степень фан-
тастичности может варьировать. Фантастические трактовки могут быть «земными» или же достигать
степени эсхатологических форм бреда. Впрочем, по особенностям бреда часто довольно трудно устано-
вить границу между парафрено-депрессивными и бредовыми циркулярными депрессиями. Возможность
перехода наблюдается и между другими типами депрессии. Важно отметить, что при этом тема сверх-
ценных или бредовых идей может оказаться «сквозной» при различной степени депрессии, окрашиваясь
ею или приобретая новые детали.

Характерные особенности сложных, глубоких, тяжелых депрессий представляют собой проявле-

ния достигших большой выраженности базальных структурных компонентов, присущих депрессиям уже
при самой слабой их степени. Выраженная психическая анестезия, меланхолические формы бреда имеют
свои симптомы-предвестники, так же как и крайние степени тревоги, витальной тоски. От ослабленного
чувства эмоционального отклика до глубокой психической анестезии можно уловить непрерывность
переходов. Множество переходов устанавливается и между простыми пессимистическими опасениями за
свое здоровье, свое место в семье, обществе и бредовыми идеями (ипохондрическими, разорения, соци-
ального осуждения). Более трудным представляется объяснение во многих случаях генеза бреда самооб-
винения, хотя после своего возникновения и этот тип бреда видоизменяется по общим закономерностям
развития депрессивных типов бреда (в сторону парафрении). Зависимость его возникновения не только и
не столько от глубины депрессии, установленное значение возраста и культуральных особенностей ука-

зывают на большое значение личностного опосредования. Тем самым эта форма бреда относится к сим-
птомам депрессии, выражающим более целостные личностные реакции (суицидальные установки, отно-
шение к болезни).

Сохранность цельности личности, представления о собственной норме, а на поздних этапах об

общечеловеческой норме в сочетании с тягостным аффектом и чувством измененности могут объяснять
многие особенности клинической картины.

Структурно-динамическое описание депрессивного приступа на всех его этапах и во всем объеме

характерных для него симптомов показывает своеобразие расстройства, лежащего в основе депрессив-
ных фаз.

Отмеченные особенности клинической картины «сложных» (бредовых) депрессий, так же как и

характер симптомов более простых фаз, свидетельствуют об отсутствии нарушений рецептивно-
бредового (онейроидного в широком смысле) характера и признаков диссоциативного расстройства са-
мосознания. На всех симптомах депрессий, от слабых (циклотимических) до осложненных (психотиче-
ских) форм, лежит печать сохранности единства и цельности личности и способности к правильному
восприятию. Клинический тип депрессии, хотя и определяется прежде всего степенью аффективно-
энергетического расстройства, в значительной степени приобретает и характерные особенности, связан-
ные с личностными реакциями. Этим можно объяснить относительно большое число клинических разно-
видностей депрессий при слабой выраженности расстройства.

Психопатологическая структура маниакальной фазы

В многочисленных работах по описанию маниакальных фаз циркулярного психоза дана исчерпы-

вающая клиническая характеристика мании. Достаточно детально описаны и легкие степени расстрой-
ства (гииомании) н предельно выраженное маниакальное возбуждение. В феноменологических анализах
мании  (Вinswanger, Еу, 1954) делается попытка определить качественное отличие маниакального со-
стояния от нормального и от депрессивного. Мы ограничимся кратким рассмотрением лишь двух вопро-
сов: о диапазоне симптомов, наблюдаемых при маниакальных фазах типичного циркулярного психоза, и
о связях между симптомами различных по степени выраженности маниакальных фаз.

Приведенная выше детальная характеристика депрессивной фазы может облегчить решение на-

шей задачи. Как и при депрессивных фазах, степень выраженности маниакального расстройства может
варьировать в широких пределах. Для первоначальной, наиболее слабой степени—

циклотимической

гипомании - характерно повышение общего тонуса, появление чувства бодрости, благополучия. Все пси-
хические процессы протекают легко, оптимально для больного. Больной по всем основным показателям
выглядит ближе к норме, чем обычно. Хотя и чувство полного благополучия и оптимизм часто несораз-
мерны с реальным положением и перспективными возможностями, несомненно, что продуктивность
больного повышается. Часто периоды такой гипоманни отмечены созидательной деятельностью. Правда,
болезненное чувство, что вес возможно, обилие энергии н жажда деятельности могут привести к хорошо
известным в клинике последствиям в семейной, профессиональной, общественной сферах общения
больного. В сжатой формулировке это состояние первой степени мании определяется сочетанием повы-
шения витального тонуса с субъективным чувством полного благополучия. Подобного рода гигюманиа-
кальные состояния чаще выявляются в доманифестном периоде и обычно не оцениваются как психиче-
ское расстройство.

Для следующей формы типичной мании характерным является выраженность аффективного ха-

рактера расстройства. Мимика, поведение, деятельность, голос, речь, содержание ответов, стремления и
субъективное состояние больных выражают наступившее в их самоощущении н самосознании “переро-
ждение”. Речь идет о классической

 простой мании,

 столь яркой клинически и столь красочно описанной

в литературе. Больной полон энергии, радости, оптимизма, чувства полного телесного и умственного
благополучия. Не останавливаясь на хорошо известной клинической картине простой мании, отметим
только, что, несмотря на разительные изменения самочувствия и поведения больных, их высказывания и
оценки не выходят за пределы беспечно-оптимистических и благожелательно-безответственных заявле-
ний и обещаний сверхценного характера. Нет бредовых искажений и переживаний.

Для

 бредовой мании

 характерна тесная связь бредовых идей с аффективным нарушением. Сами

бредовые идеи сохраняют характер скорее сверхценных суждений, чем настоящего бредового искаже-
ния. Личность больного, его “Я”, его стремления не сосредоточены на бредовых переживаниях. Они ско-
рее как бы придумываются больным для заполнения конкретным адекватным содержанием их предельно
выраженного чувства физического и духовного всемогущества.

Этим объясняется характерное впечатлепие игры (в том числе выдумывания), которое остается

при беседе с больными. Такая неохваченность сознания и личности больных бредом остается и при бре-
довых маниях с фантастическими бредовыми идеями (маниакальная парафрения).

Описанная динамика нарастания маниакального возбуждения клинически выступает более четко,

чем динамика депрессии, при которой большинство симптомов “субъективные”, характеризуют внут-
реннее состояние больных. При мании можно судить о ее степени и по моторике, и по мимике, и по
спонтанным высказываниям. Нет, следовательно, надобности показывать, что маниакальное нарушение
настроения имеет последовательные по интенсивности степени. Не будем подробно останавливаться и на
вопросе типологии маниакальных приступов циркулярного психоза. Напомним только, что распростра-
ненное в клинической практике деление на гипоманию, простую и бредовую манию и на маниакальную
парафрению достаточно полно отражает и клинику, и описанную общую динамическую структуру, и
внутренние связи между разными проявлениями мании. Такое деление во многом аналогично типам де-
прессии в приведенной выше систематике.

Все сказанное позволяет отметить как характерное для маниакальных фаз расстройство, структура

которого определяется лишь изменением внтального тонуса, аффективного фона и самоощущения. При
своем нарастании это расстройство достигает такой степени выраженности, при которой положительное
самочувствие настолько заполняет самосознание, что вопреки ясности сознания больной утрачивает спо-
собность соразмерять свое поведение, свои действия со стимулами. «Я» больного оказывается в плену
наступившего ощущения перерождения, обновления. Естественно, речь идет не об отношении первично-
го к вторичному, а об образном сравнении. Мы хотим, как это было сделано и для депрессивного при-
ступа, обратить внимание на тесную связь содержания сознания маниакального больного с наступившим
изменением самоощущения. Именно при нарастании своеобразного расстройства самоощущения зако-
номерно меняется и самосознание. Начинаясь как изменение самоощущения в виде оптимального само-
чувствия, бодрости, легкости протекания всех функций, при своем нарастании это расстройство достига-
ет степени чувства перерождения, физического и умственного расцвета. Далее, как и при депрессии, на-
рушение самоощущения переходит в расстройство сознания собственной личности (маниакально-
парафренное состояние).

Анализ психопатологической структуры депрессии и мании при циркулярном психозе позволяет

отметить как характерную особенность отсутствие симптомов, указывающих на нарушение сознания.
Это касается основной массы больных депрессией и манией. Далее можно отметить, что при всех степе-
нях аффективного нарушения нет признаков диссоциативных нарушений самосознания. Даже при край-
них степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я».

Очерченность клинических проявлений циркулярного психоза симптомами только аффективными

и аффективно-бредовыми с оттенком сверхценности — главная психопатологическая особенность ти-
пичного маниакально-депрессивного психоза. Для его приступов (фаз) не характерны ни нарушения соз-
нания (типа помрачения), ни диссоциативные расстройства (галлюцинаторной бредовые, психические
автоматизмы, качественные нарушения мышления). Для появления симптомов «неаффективного регист-
ра» нужны, по-видимому, и дополнительные условия. К этому вопросу мы еще вернемся.

Как мы видели при характеристике Динамической структуры приступа рекуррентной шизофре-

нии, с самых начальных стадий на динамику развития аффективного нарушения как бы накладывалась и
постепенно доминировала динамика другого типа нарушения, ведущего от перцептивно-аффективного
искажения к грубому чувственно-смысловому (онейроидному) нарушению.

Мы не коснулись вопроса лабильных и смешанных аффективных приступов циркулярного психо-

за. В связи с этими сложными аффективными фазами возникает ряд трудных вопросов. В плане психопа-
тологической структуры таких приступов трудностей при анализе не возникает, когда речь идет о сдво-
енных, строенных, континуальных фазах. Относительно понятны и периоды «смешанного аффекта» при
переходе из одной фазы в другую. Истинные смешанные состояния подлежат специальному анализу в
рамках атипичных фаз не только циркулярного психоза, но и аффективных психозов в более широком
плане.

Исследования последних лет показали, что вопросы «атипии» отдельных фаз маниакально-

депрессивного психоза должны рассматриваться с учетом преморбидно-го личностного склада больных
и возраста. Особенно убедительные данные дает изучение поздних депрессий и депрессий пубертатного
и юношеского возраста. В том и другом возрастном периодах в силу значительной выраженности возрас-
тных особенностей аффективные фазы выглядят очень часто атипичными. Значительная лабильность
интенсивности (характерная для пубертатного возраста) в сочетании со склонностью к сверхценным
оценкам придают депрессиям и маниям этого периода атипичный вид. Как и в позднем возрасте, удель-
ный вес возрастных закономерностей значительно повышается. Но как бы то ни было и для этих перио-
дов жизни фазы и более сложные приступы сохраняют свою основную аффективную структуру, а их
видоизменение не выходит за рамки динамики описанных аффективных приступов циркулярного психо-
за. Нет ни симптомов помрачения сознания, ни расстройств параноидного и галлюцинаторно-
параноидного типа.