Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

Пападопулос Таксиархис Феодорос

Острые эндогенные пси-

хозы

(психопатология и систематика).

Пападопулос Таксиархис Феодорос, Острые эндогенные психозы (психопатология и системати-
ка). М., Медицина, 1975 г., -192 с.

ВВЕДЕНИЕ

Острые приступообразные эндогенные психозы (маниакально-депрессивный психоз, рекуррент-

ная и приступообразно-прогредиентная шизофрения) составляют около 45% эндогенных психозов,
выявленных в попу ляции (Н. М. Жариков и др., 1973).

Клинические особенности этих психозов ставят перед психиатрией ряд трудных вопросов ле-

чебного, профи лактического и социального характера. Напомним высокую частоту депрессий с суи-
цидальными стремлениями, склонность к возникновению разнообразных бредовых синдромов и син-
дромов помрачения сознания, воз можность сверхдлительных ремиссий, граничащих с выздоровлени-
ем, и, наоборот, значительную частоту за тяжных фаз (депрессий, гипоманий) и приступов (бре довых и
др.) или их частое повторение. При периодической и приступообразно-прогредиентной шизофрении
может наблюдаться и грозный тип приступа - фебрильная кататония (delirium acutum), весьма опасный
для жизни.

Несмотря на достаточную клиническую очерченность и богатство симптомов, вокрус этих пси-

хозов ведутся дискуссии. Разногласия имеются по поводу разных аспектов: клинического описания,
классификации, нозоло гической оценки, патогенеза и др. Об этом свидетель ствуют непостоянное
присутствие большей части этих психозов в различных классификациях; множество тер минов, упот-
ребляемых для их обозначения; разноречи вая оценка их клинических вариантов. Ряд авторов во все
отрицают правомерность клинической самостоятельности острых эндогенных психозов (кроме аффек-
тивных). Другие авторы, напротив, отводят им значитель ное место в классификациях. В том и в дру-
гом случае возникают трудные для решения вопросы. При выделении острых эндогенных психозов в
самостоятельную группу трудными для решения остаются вопросы их кли нического объема, типоло-
гии приступов, разделения на варианты течения, их место в ряду других традиционных нозологических
форм (шизофрении, циркулярного психоза, реактивных психозов).

Разные авторы и школы относят острые психозы к шизофрении, циркулярному психозу, реак-

тивным, экзогенным, резидуально-органическим психозам и т. д. Вследствие этого варьирует объем и
удельный вес перечисленных психозов в общих классификациях. Одновре менно меняется характери-
стика диапазона клинических проявлений каждого из этих психозов. Примером может явиться маниа-
кально-депрессивный психоз. При более широком его понимании с включением острых атипич-ных
психозов не только «увеличивается» его частота в изучаемой популяции, но в его клинической харак-
теристике допускаются различные формы бреда, галлюци наций, помрачения сознания, фебрильно-
кататонические приступы и другие эквиваленты фаз. При более же уз ком его понимании указанные
нарушения рассматрива ется либо в рамках особых, атипичных вариантов цир кулярного психоза, либо
как проявления других клинических типов острых эндогенных психозов (рекуррентной шизофрении,
промежуточных вариантов и т. д.).

Другим выражением разногласий является исключи тельно большое число терминов, употреб-

ляемых для обозначения отдельных приступов, вариантов или групп острых эндогенных психозов.

Последствия такого положения для решения практических вопросов, для постановки научных

исследований и для сопоставления результатов разных работ хорошо отражены в старой и современной
научной литературе.

После многократных попыток преодоления разногласий установился своеобразный status quo,

при котором оценка этих психозов резко варьирует в зависимости от исходных постулатов, характер-
ных для отдельных школ и авторов. Разные школы пользуются во многом и особыми понятиями и тер-
минами: циклоидные психозы и несистемные шизофрении (школа Клейста—Леонгарда), периодиче-
ские шизофрении и голодисфрении (П. Полонио и В. Фернандеш), острые атипичные психозы (япон-
ские психиатры), функциональные психозы (скандинавские психиатры) шизоаффективные психозы и
реакции (английиские и американские психиатры) и др.

Внутри этих групповых понятий предлагаются различные типологии приступов, вариантов те-

чения, синдромальные характеристики. В их большом количестве и в различном во многом содержании
отражен главный факт — клиническая «неустроенность» рассматриваемых психозов.

Сказанное позволяет сделать заключение прежде всего о недостаточной степени клинического

изучения мно гих из острых эндогенных психозов. Правомерно так же сделать вывод о значительных
методических трудностях и необходимости специального анализа истоков столь продолжительных и
столь глубоких разногласий.

Многолетнее изучение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза коллективами кли-

ник Института психиатрии АМН СССР, сотрудниками кафедры психиатрии ЦОЛИУВ и других совет-
ских психиатрических учреждений выявило и новые аспекты проблемы острых эндогенных психозов,
нуждающиеся в изучении.

В этих исследованиях и в работах ряда зарубежных психиатров было показано, что традицион-

ный суммарно-статический метод клинического описания не может решить вопросов ни достаточно
полного описания отдельных приступов, ни клинической дифференциации этих психозов.

Применение метода клинико-психопатологического анализа структуры и динамики психических

расстройств позволило названным коллективам значительно дополнить клиническую характеристику
шизофрении и ускорить решение проблемы ее клинической дифференциации. В рамках такого нового
клинического изучения шизофрении были установлены многие особенности рассматриваемых острых
эндогенных психозов. Была уточнена синдромальная характеристика периодической рекуррентной
формы шизофрении, близких к ней вариантов приступообразно-прогредиентной формы и циркулярно-
го психоза; были установлены важные клинико-генетические корреляции; выявлены зависимости меж-
ду клинической картиной и возрастом и др.
Результаты этих исследований позволяют рассмотреть и важный, на наш взгляд, психопатологический
аспект этих психозов.

Психопатологический анализ дает возможность установить диапазон психопатологических на-

рушений отдельных форм психоза. Анализ этого спектра психопатологических проявлений в их син-
дромальном выражении, в

 их

 .структуре и динамике позволит выявить сходство и различия между раз-

ными вариантами приступообразных эндогенных психозов. Такая направленность исследования опре-
делила и включение в исследование не только спорных приступообразных психозов, но и довольно
хорошо изученных типичных психозов, с которыми атипичные психозы имеют много общего. Мы при
этом исходили из положения, что для систематики психозов, имеющих много общих клинико-
психопатологических особенностей, более продуктивным является анализ не только спорных (атипич-
ных, промежуточных, переходных) вариантов, но и более четких, типичных разновидностей. На фоне
именно последних более ясно выступают особенности атипичных вариантов и легче может быть опре-
делено их место в ряду близких, родственных психозов. Этим обусловлено включение в анализируе-
мый материал как типичного маниакально-депрессивного психоза, так и приступообразно-
прогредиентной шизофрении, не вызывающих диагностических трудностей.

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили свыше 800 больных присту-

пообразной шизофренией (рекуррентная, приступообразно-прогредиентная формы) и маниакально-
депрессивным психозом (типичный и атипичный варианты), наблюдавшихся в клиниках шизофрении
юношеского и среднего возраста Института психиатрии АМН СССР.

Основные клинико-генетические и клинико-психопа-тологические аспекты были обобщены в

многочисленных статьях, кандидатских и докторских диссертациях сотрудников клиники. В этих рабо-
тах дана и подробная характеристика различных групп больных.

Итоги этих исследований вместе с данными Других клинических отделений и отдела эпидемио-

логии Ин статута психиатрии АМН СССР приведены в монографии «Шизофрения» под редакцией Д.
В. Снежневского (М., 1972). Для психопатологического анализа были использованы наиболее полно
изученные клинические наблюдения.

При рассмотрении отдельных вопросов и для проверки некоторых корреляций использовались

результаты клинических исследований клиник шизофрении детского и позднего возраста и отдела эпи-
демиологии. Характер исследования позволяет при изложении результатов анализа абстрагироваться от
многих важных в других отношениях клинических аспектов рассматриваемых психозов: клинико-
генетических вопросов, проблемы спонтанных и провоцированных приступов, вопрос транзи-торных и
затяжных фаз и приступов, проблемы подробного описания возрастной и модификации клинической
картины и т. д. Исходные положения, на которых основывался метод отбора материала, способ получе-
ния сведений и принцип их анализа были разработаны на основе изучения разногласий (по литератур-
ным данным) и с учетом успехов общей психопатологии и результатов нового изучения шизофрении.
Главными из этих положений были следующие:

1. Для выявления основных клинических закономерностей сложных по симптоматике психозов

суммарно-статическое клиническое описание оказывается недостаточным. Оно позволяет установить
часть корреляций и зависимостей, недостаточных для решения таких вопросов, как типология присту-
пов, разделение на клинические варианты течения.

2. Структурно-динамический анализ психопатологических расстройств позволяет установить

структуру даже при очень сложных и полиморфных психозах. В последние годы число сторонников
этого метода значительно возросло, особенно среди советских  психиатров (А. В. Снежневский с со-
трудниками, В. М. Морозов с сотрудниками, А. М. Халецкий, Т. Н. Морозова, А. А. Портнов и др.).

3. Исходным материалом для психопатологического анализа должны служить клинически очер-

ченные психозы (самостоятельные болезни, их основные формы).

4. Психопатологический анализ должен включать поэтапное изучение всех расстройств (боль-

ших и малых, простых и полиморфных) и их сопоставление с целью выявления внутренних связей и
описания характерного (по объему, структуре и динамике) диапазона психопатологических рас-
стройств наблюдаемого в течении отдельного клинического типа психоза.

Глава 1

ИСТОРИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

В первый период развития клинической психиатрии, когда психозы были очень слабо дифференциро-
ванной массой («туманность» по

 Еу),

 острые эндогенные психозы, естественно, не выделялись.

Клиническую картину рассматриваемых здесь психозов можно найти в описаниях понятий «идиотизм»
(Pinel), «острая деменция», «мания», «липемания» (Esquirol).
По мере развития клинической психиатрии, психические заболевания стали рассматриваться более диф-
ференцированно. Boismont в 1845 г. подробно описал клиническую картину острого бреда и дифферен-
цировал его как от острой мании, так и от менингитов. Calmeil (1851) уточнил в еще большей степени
клинические особенности delirium acutum, и с этого времени споры по поводу этого острого психоза ста-
ли касаться главным образом его нозологической оценки. Таким образом, к середине XIX века был уже
выделен один из типов острых атипичных психозов, довольно точно были описаны его клинико-
психопатологические особенности.
Примерно в это же время в литературе отмечается выделение и второго клинического типа острых пси-
хозов, обозначаемого в настоящее время термином «периодическая кататония» (или онейроидная ката-
тония). В рамках меланхолии и острой деменции Georget (1820) описал «ступидность» (stupidite), кото-
рую определил как новую болезнь. Ferrus (1838) присоединился к мнению Georget, подчеркивая нефеб-
рильный характер психоза. Этим автором отмечался благоприятный исход приступа. Ferrus описывал
состояние больных как «ликвидацию или скорее задержку всех мозговых процессов, быстро наступаю-
щую, без температуры, курабельную». Вскоре Baillarger (1843), Griesinger (1845), а затем многие другие
психиатры признали существование особой формы меланхолии—меланхолии со ступором и подробно ее
описали.
 К этому времени стали различать отдельные формы мании, причем некоторые из них описывались фак-
тически как самостоятельные типы приступов (сверхострая мания, неистовство, безумие). Судя по при-
водимым историям болезни, под этим названием авторы описывали приступы онейроидно-
кататонической, маниакально-бредовой, парафренной структуры. В рамках единого психоза Гризипгера
рассматриваемые нами психозы были включены в виде вариантов в меланхолию, манию и «безумие». К
меланхолии и мании относились фазные аффективные, аффективно-бредовые и аффективно-
онейроидные (по современной оценке) психозы. «Безумие» же больше соответствует современной при-
ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Процесс дифференциации мании н меланхолии еще более усилился после выделения в середине XIX
века французскими психиатрами Baillarger (1854) и Falret (1851) различных видов циркулярного помеша-
тельства. Эти исследования подтвердили давно отмеченную врачами возможность чередования мании и
меланхолии и позволили выделить циркулярное помешательство с характерными психопатологической
картиной и течением.
Таким образом, были обрисованы клинико-психопа-тологические контуры отдельных типов острых пси-
хозов, отличающихся течением в виде приступов. В последующие годы группа острых психозов стала
расти в количественном отношении и уточняться в своем клинико-психопатологическом содержании.
Стали появляться классификации острых форм помешательства. Вскоре было отмечено, что циркулярное
помешательство, delirium acutum, меланхолия со ступором, свсрхострая мания и т. д. не исчерпывают
всей группы острых психозов. Появилось понятие острой паранойи (Westphal, 1876), которое длительное
время было центром многочисленных дискуссий. Выделенный психоз вскоре оказался намного сложнее,
чем просто остро возникающее бредовое состояние.
Уже в 1879 г. Merklin отмечал, что острая паранойя отличается затемнением сознания или спутанностью,
сходными с теми, которые бывают при сновидениях или лихорадочном бреде. Сновидность, спутанность
переживаний больных при острой паранойе стали все больше и больше подчеркиваться психиатрами. В
результате острая паранойя была разделена на две большие группы:
на психозы с преобладанием бредовых симптомов (без грубого нарушения

 сознания)

и на психозы. для

которых были характерны не только остро возникающий бред, но и галлюцинаторные, аффективные рас-
стройства и затемнение сознания. Эти две основные формы острого помешательства оставались в центре
споров в течение двух последующих десятилетий. Вскоре для преодоления возникших разногласий было
предложено понятие «аменция» Meinert (1893), которое включало случаи острой паранойи с выражен-
ными расстройствами сознания и многие другие острые психозы. Как известно, исключительно широкое
в понимании Meinert понятие «аменция» вскоре стало сужаться, и в настоящее время оно имеет ограни-
ченное применение.

В последние десятилетия XIX века появилось большое количество работ, в которых предлагалось

разделить острые формы помешательства на отдельные типы. В. П. Сербский (1892, 1906) кроме мании,
меланхолии и острой деменции различал острую аменцию и острую паранойю. Вопреки мнению Meinert,
что при аменции нет кардинальных симптомов, В. П. Сербский выделил как характерные признаки
аменции расстройство сознания (по описанию сновидного типа), лабильность аффекта и нарушение ас-
социативной деятельности. Характерными для острой паранойи В. П. Сербский считал:
острое или подострое возникновение нестойких и несистематизированных бредовых идей, наличие явно
выраженного аффективного состояния (депрессивного или экспансивного), сравнительно ясное сознание.
К смешанным формам (везаниям) В. П. Сербский относил приступообразные психозы, в клинической
картине которых сочетаются аффективные и бредовые симптомы с элементами спутанности.

С. С. Корсаков (1901) еще больше углубил клинический анализ «острых форм помешательства». Он

подробно описал разновидности дизнойи (острых психозов с расстройством сознания) и острой пара-
нойи. Характерным признаком острой паранойи С. С. Корсаков считал относительную ясность сознания.

Сходной точки зрения придерживался Seglas (1895), который считал, что нужно различать острые

психозы со спутанностью, т. е. с нарушением сознания (confusion mentale), и острые психозы без помра-
чения сознания (острая паранойя). В рамках острой паранойи (простой и галлюцинаторной) он описывал
депрессивно-параноидные онейроидные приступы.
В Германии также к этому времени находим сходное деление острых психозов на психозы без резкого
нарушения сознания (Wahnsinn) на психозы со спутанностью (Verwirrtheit) (Kirchof, Zienn, Kraepelin).
Сам Kraepelin еще в 1895 г. различал несколько форм острых излечимых психозов: манию, меланхолию,
делирий, психозы истощения, острую деменцию, галлюцинаторную и депрессивную формы острого бре-
да.
Таким образом, накануне появления нозологической классификации Крепелина в отношении острых
форм помешательства имелись несомненные успехи, которые касались главным образом вопросов кли-
нической дифференциации этих психозов. Большая часть острых форм психозов была к этому времени
сгруппирована вокруг аффективных, психомоторных, бредовых расстройств и синдрома спутанности
сознания.
В основе выделения отдельных форм острых психозов в конце XIX века лежали принципы, не позво-
ляющие дать достаточно полную клинико-психопатологическую характеристику этих сложных психо-
зов. Аффективные расстройства (для циркулярного помешательства), фебрилитет, кататония, смертель-
ный исход (для delirium acutum), кататопический ступор с депрессивным бредом (для меланхолии со сту-
пором) оказались недостаточными для характеристики многих из этих психозов. Неудовлетворительны-
ми были и понятия острой паранойи, психической спутанности. Как известно, для психозов, обозначае-
мых этими понятиями, допускалось самое различное течение: исключительно доброкачественное (один
приступ с последующим выздоровлением), ремиттирующее или рецидивирующес течение без грубых
изменений (рецидивирующая аменция, паранойя) и течение неблагоприятное, в виде перехода в хрони-
чески текущий психоз или в состояние слабоумия.
Особо трудными для описания и обозначения оказались те из острых форм помешательства, при которых
наблюдалась сложная клиническая картина и большая изменчивость симптомов (аффективных, психомо-
торных, галлюцинаторно-бредовых, нарушений сознания и т.д.). Эти психозы не укладывались даже в
столь широкие понятия, как аменция, острая паранойя, кататония.
Все сказанное свидетельствует о том, что к моменту появления классификаций психических заболеваний
Крепелина многие формы острых психозов не были еще достаточно изученными, даже в их психопато-
логической структуре. Другие же формы остро возникающих психических заболеваний были клинически
достаточно четко очерчены, хотя принципы их психопатологического описания во многом страдали не-
достатками, свойственными всей статической психопатологии.
Классификация психических заболеваний Крепелина не решила вопроса острых атипичных психозов в
их существенных клинико-психопатологических аспектах. Более того, на фоне более определенного по-
ложения, в котором оказались другие острые психозы (типичный маниакально-депрессивный психоз,
разные формы раннего слабоумия, многие фебрильные, соматогенные и инфекционные психозы), клини-
ческое «неустройство» острых атипичных психозов сразу выступило перед психиатрами как одна из
сложных клинических проблем.
Как известно, в первоначальной нозологической классификации Крепелина, а также в классификациях
его сторонников, в первое время наблюдалось стремление к абстрагированию от многих психопатологи-
ческих, клинических аспектов этих психозов, к значительному упрощению их структуры, благодаря чему
удавалось отнести их к одному из двух основных эндогенных заболеваний. Так, острые бредовые психо-
зы (острая паранойя) относились многими психиатрами к маниакально-депрессивному психозу; острые
кататонические психозы без исхода в слабоумие более охотно рассматривались как кататоническая фор-
ма раннего слабоумия. Подобное поспешное нозологическое оформление недостаточно еще изученных
форм острых психозов привело сразу же к появлению трудностей при попытке классификации психозов,
не укладывающихся в понятия маниакально-депрессивного психоза и раннего слабоумия. Это вскоре
заставило психиатров вносить поправки и дополнения в первоначальную схему. Такая необходимость
была вызвана тем, что клиническая картина многих эндогенных психозов была ближе к раннему слабо-
умию, в то время как их приступообразное течение и появление аффективных приступов больше напо-
минали маниакально-депрессивный психоз. Rehm (1919) описал кататоническую форму ремиттирующего
помешательства с явно циркулярным течением, несмотря на то что многие приступы носили характер
кататонического ступора. Tamburini описал кататонический маниакально-депрессивный психоз и т. д.
Urstein (1912) пришел к выводу, что раннее слабоумие может протекать циркулярно и что правомерно
включать маниакально-депрессивный психоз в ката-тонию. Другими психиатрами описывались случаи
раннего слабоумия с депрессивным началом (Pascal, 1911).

Таким образом, почти одновременно с распространением нозологической концепции Крепелина ста-

ли выявляться недостатки дихотомического деления эндогенных психозов. Важно отметить, что среди не
укладывающихся в схему психозов большое место занимали острые психозы с выраженными аффектив-
ными расстройствами и кататония с ремиттирующим течением, т. е. психозы, рассматриваемые вплоть
до настоящего времени как острые атипичные психозы.

По мере углубленного психопатологического изучения раннего слабоумия (Bleuler, 1911; Claslin,

1912) появилось и нашло признание понятие «шизофрения». Однако решение проблемы острых атипич-