Файл: Джордж Арана, Джеральд Розенбаум - Руководство по психофармакотерапии.pdf

Джордж Арана, Джеральд Розенбаум

Руководство по психофармакотерапии

(George Arana, Jerrold Rosenbaum "Handbook of Psychiatric Drug Therapy", 4th ed., 2001)

Книга  представляет  собой  практическое  справочное  руководство  по  применению  различных

классов  современных  лекарственных  средств, используемых  в  психиатрии (антипсихотиков,
антидепрессантов, нормотимиков, анксиолитиков, психостимуляторов и некоторых других). В каждой
главе  излагаются  основные  фармакологические  данные (механизм  действия, фармакокинетика),
показания к применению и методика применения, особенности использования в пожилом возрасте, при
беременности и лактации, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия, передозировка и другие
полезные  в  повседневной  клинической  практике  сведения. Информация  представлена  в  сжатом  и
наглядном виде на базе методов доказательной медицины.

Книга  выдержала 4 издания  в  США. Настоящее  издание  на  русском  языке  снабжено

комментариями руководителя Научно-методического центра терапии психических заболеваний МЗ РФ,
проф. С. Н. Мосолова, касающимися новых лекарственных форм, торговых наименований и показаний,
зарегистрированных  в  России, а  также  побочных  эффектов  и  лекарственных  взаимодействий.
Большинство  справочных  таблиц  книги  дополнено  не  упомянутыми  авторами,  но  разрешенными  к
применению в России препаратами. Приведены комментарии и в отношении спорных вопросов.

Руководство может быть использовано как психиатрами, так и другими специалистами, которые

занимаются лечением пациентов, страдающих психическими заболеваниями.

Содержание

Список сокращений
Об авторах
Предисловие к изданию на русском языке
Глава 1. Введение в психофармакологию

Перед началом лечения
Применение психофармакотерапии
Прекращение психофармакотерапии
Прочие вопросы психофармакологии

Глава 2. Антипсихотические препараты

Химическая структура
Фармакология
Механизм действия
Показания
Терапевтическое применение
Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации
Применение у пожилых
Побочные эффекты и токсичность
Передозировка
Литература

Глава 3. Антидепрессанты

Механизм действия
Показания
Выбор антидепрессанта
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Другие новые антидепрессанты
Трициклические и родственные им антидепрессанты
Ингибиторы моноаминооксидазы
Литература

Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения)

Общие рекомендации по применению нормотимиков
Фармакология
Механизм действия
Показания
Применение
Применение в период беременности
Применение в пожилом возрасте
Побочные эффекты
Диагностика  и  лечение  интоксикации, вызванной  повышением  концентрации  лития  в  плазме

крови

Лекарственные взаимодействия
Применение противосудорожных препаратов в психиатрии
Вальпроаты
Карбамазепин
Другие противосудорожные препараты
Литература

Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты

Бензодиазепины
Золпидем и залеплон
Буспирон
Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона
Применение
Применение в пожилом возрасте
Применение при беременности
Побочные эффекты и токсичность
Передозировка
Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами
Литература

Глава 6. Другие  лекарственные  средства: психостимуляторы, β-адреноблокаторы, клонидин,
дисульфирам, донепезил и такрин

Психостимуляторы
β-адреноблокаторы
Клонидин
Дисульфирам
Донепезил
Такрин
Литература

Предметный указатель

Список сокращений

DSM — руководство по диагностике и статистике психических заболеваний
FDA — управление по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами
АДГ — антидиуретичеcкий гормон
ГТР — генерализованное тревожное расстройство
ЗНС — злокачественный нейролептический синдром
ИМАО — ингибитор моноаминооксидазы
ИМФаза — инозитолмонофосфатаза
ИФ

3

 — инозитол-1,4,5-трифосфат

КГС-3β — 3β-киназа гликогенсинтазы
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
OAK — общий анализ крови
ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство
ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство
СГФ — скорость гломерулярной фильтрации

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СНВГ — синдром нарушения внимания с гиперактивностью
ТСГ — тиреоид-стимулирующий гормон
ТЦА — трициклические антидепрессанты
Т

3

 — трийодтиронин

Т

4

 — тироксин

ФИФ

2

 — фосфатидилинозитолбисфосфат

ЭКГ — электрокардиограмма
ЭПС — экстрапирамидные симптомы

Об авторах

George W. Arana, M.D.

Associate Dean for Graduate Medical Education
Vice Chair & Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Medicine
College of Medicine, MUSC
Director, Mental Health Service
Ralph H. Johnson VA Medical Center
Charleston, South Carolina

Jerrold F. Rosenbaum, M.D.

Professor of Psychiatry
Harvard Medical School;
Associate Chief of Psychiatry
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts

Предисловие к изданию на русском языке

Предлагаемая  вниманию  читателей  работа  по  сути  является  третьим, после  уже  устаревшего

справочного  руководства  Е. Шейдера «Психиатрия» (Москва, Практика, 1998) и  блестящей  книги  Ф.
Яничак, Дж. Дэвис, Ш. Прескорн, Ф. Айд  мл. «Принципы  и  практика  психофармакотерапии» (Киев,
Ника-Центр, 1999), изданием  на  русском  языке  книги  американских  авторов, посвященной  вопросам
клинического применения современных психофармакологических препаратов.

В отличие от последней книги, которая больше посвящена методологии, тщательному анализу и

систематизации  научных  доказательств  эффективности  психофармакотерапии, настоящее  руководство
имеет большую практическую направленность и фактически представляет собой справочное пособие по
применению  различных  классов  применяемых  в  психиатрии  лекарственных  препаратов
(антипсихотиков, антидепрессантов, нормотимиков, анксиолитиков, психостимуляторов  и  некоторых
других  средств). При  этом  в  каждой  главе  систематически  и  в  сравнительном  аспекте  по  отдельным
препаратам  излагаются  основные  фармакологические  данные (механизм  действия, фармакокинетика),
показания к применению и методика применения, особенности использования в пожилом возрасте, при
беременности и лактации, побочные эффекты, лекарственные взаимодействия, передозировка и другие
полезные  в  повседневной  клинической  практике  сведения. Информация  представлена  в  достаточно
сжатом  и  наглядном  виде,  но  с  учетом  современных  методов  доказательной  медицины.  В  первую
очередь  приводятся  те  методы  лечения  и  препараты, эффективность  которых  была  доказана  мета-
анализом  нескольких  рандомизированных  контролируемых  исследований. Затем  последовательно
излагаются  и  другие методы  терапии, не  получившие столь  весомой  доказательной  базы, в том числе
новые (экспериментальные) и старые, но хорошо зарекомендовавшие себя на практике, лекарственные
средства. Это  позволило  авторам  кратко  информировать  врача  о  практически  всех  имеющихся  в
настоящее  время  в  его  распоряжении  возможностях  фармакотерапии  тех  или  иных  психических
расстройств, оставляя за ним право выбора в соответствии с надежностью приведенных доказательств.

Как  и  все  американские  издания, книга  отличается  крайним  прагматизмом  с  приоритетом

количественной  оценки, часто  в  ущерб  качественной, и  не  всегда  опирается  на  клиническую

дифференциацию  показаний  и  другие  принципы  клинического  подхода  к  психофармакотерапии,
характерные  для  европейской  и  отечественной  психиатрии. Используемая  авторами  диагностическая
система (DSM-IV-TR) основана  на  операциональных  критериях, не  ориентированных  на
дифференцирование  отдельных  клинических  синдромов  и  оттенков  состояния, что  подчас  является
определяющим  для  правильного  выбора  клинической  мишени  для  того  или  иного  препарата. В  этих
условиях выбор препарата осуществляется почти исключительно на основании профиля его побочных
эффектов, что не отвечает клиническим потребностям врача.

Тем  не  менее  предлагаемая  книга  безусловно  представляет  интерес  для  широкого  круга

специалистов, работающих  с  психически  больными, и  не  только  потому, что  в  ней  содержится  масса
практических сведений справочного характера, но и потому, что эти сведения корректно и методически
строго систематизированы и позволяют познакомиться нашим врачам с оригинальным и прагматичным
взглядом на фармакотерапию психических заболеваний современных американских психиатров.

Книга  выдержала 4 издания  в  США, настоящее  вышло  в 2001 году. За  прошедшее  время

появились новые научные данные, новые препараты, новые лекарственные формы и т. д. Там, где это
возможно, мы  старались  обновить  имеющуюся  информацию  в  виде  примечаний. Прежде  всего  это
касалось отдельных препаратов, в том числе торговых наименований, лекарственных форм и показаний,
зарегистрированных  в  Российской  Федерации, а  также  побочных  эффектов  и  лекарственных
взаимодействий. Большинство  предлагаемых  в  книге  справочных  таблиц  были  дополнены
отечественными и зарубежными, не упомянутыми авторами, но разрешенными к применению в России
препаратами, чтобы практический врач имел, по возможности, наиболее полную картину имеющегося в
его  распоряжении  арсенала  психотропных  средств. Кроме  того, комментарии  давались  в  отношении
спорных вопросов или имеющихся оригинальных отечественных данных. Надеюсь, что большая работа,
проделанная  по  переводу  и  редактированию  настоящего  руководства, окажется  полезной  для  наших
врачей и будет способствовать повышению эффективности и качества лечения психически больных.

Руководитель Научно-методического центра терапии психических заболеваний МЗ РФ,

профессор С. Н. Мосолов

2004 г.

Глава 1. Введение в психофармакологию

Практическая  психофармакология — крайне сложная область. Психические  расстройства  часто

имеют  непредсказуемое  течение, коморбидные  соматические  расстройства  или  симптомы, которые
нарушают  контакт  с  пациентом (например, вследствие  отрицания  болезни, подозрительности  или
различных  нарушений  личности). Кроме  того, у  многих  больных  проводимое  лечение  недостаточно
эффективно. Хотя  при  многих  заболеваниях, таких  как  большой  депрессивный  эпизод, биполярное
расстройство, паническое  расстройство, фармакотерапия  помогает  большинству  пациентов, у
некоторых  больных  остается  резидуальная  симптоматика  или  развивается  резистентность  к  терапии.
При других заболеваниях, таких как шизофрения, проводимая терапия  является лишь  паллиативной и
может приводить только  к устранению отдельных симптомов. Искусство врача заключается в  умении
выбрать  правильный  баланс  между  фармакотерапевтическими  и  психотерапевтическими  подходами.
Квалифицированное  применение  имеющихся  в  настоящее  время  психотропных  лекарственных
препаратов  значительно  повышает  вероятность  благоприятного  исхода  при  многих  психических
расстройствах.

Хотя  психофармакотерапия  является  наиболее  эффективным  методом  лечения  большинства

психических  расстройств (например, биполярного  расстройства, панических  атак  и  большого
депрессивного  эпизода), она  должна  проводиться  с  соответствующей  психотерапией. Например,
некоторые  больные, страдающие  паническим  расстройством  с  агорафобией, смогли  избавиться  при
помощи  лекарственной  терапии  от  панических  атак, но  без  поведенческой  психотерапии  не  могли
справиться  с  агорафобией. Депрессии  хорошо  реагируют  на  тимоаналептическую  терапию, но  при
комбинированном применении с психотерапией развивается более полноценная и быстрая ремиссия. С
другой стороны, возможны ситуации (например, маниакальные состояния), при которых психотерапия
может быть неэффективна до момента ухода острых симптомов.

В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной составляющей терапии

в  реальной  психиатрической  практике  неэффективно  и  приносит  пациенту  мало  пользы. Стандарт

лечения  психических  расстройств  предусматривает  точную  диагностическую  оценку  перед  началом
применения терапии, а эффективность выбранной терапии должна быть документально подтверждена.
Этот  стандарт  оставляет  широкие  возможности  для  принятия  клинического  решения. Клиницист
должен осознавать, что полученные в контролируемых исследованиях результаты не всегда оправданы
в  реальных  клинических  ситуациях. Больные, отбираемые  в  научные  исследования, составляют  лишь
часть всех больных, нуждающихся в лечении. Обычно они относительно молоды, не получают другой
лекарственной  терапии, не  имеют  серьезных  заболеваний  и  согласны  получать  плацебо  в  течение
нескольких недель.

Высказанные противоречия подтверждаются коллективным опытом разработки Международных

стандартов  лечения  психических расстройств. После  долгих дебатов  выяснилось, что  за  исключением
первого  этапа  алгоритма  веских  научных  данных  в  пользу  последующего  выбора  терапии нет. Очень
немного  исследований  посвящались  неудачам  начала  терапии, резистентным  больным  или  курсам
лечения, прерванным  из-за  возникновения  побочных  эффектов. Для  панического  расстройства,
например, большинство  доступных  в  литературе  исследований  поддерживало  использование
имипрамина в качестве первого курса терапии. Собравшиеся эксперты, однако, решили рекомендовать
ингибиторы  обратного  захвата  серотонина, несмотря  на  то, что  контролируемых  исследований  в  то
время было еще недостаточно. В итоге специалисты решили создать алгоритм, фактически отражающий
их клиническое предпочтение, но дополнительно определили степень доказательности подтверждения
того или иного выбора: «А» — подтвержденные в нескольких контролируемых исследованиях; «В» —
подтвержденные в открытых и пилотных (предварительных) исследованиях и «С» — описанные в виде
отдельных клинических наблюдений. Этот компромисс соответствует философии настоящей книги —
представить  клиническую  психофармакологию  с  позиции  реальной  практики, используя  в  качестве
информационных источников строгие научные данные.

В  духе  практицизма  вначале  мы  излагаем  основные  принципы  терапии, которыми  следует

руководствоваться при лечении психических заболеваний и которые являются общими при проведении
любой психофармакотерапии.

Перед началом лечения

1. Перед назначением психотропной терапии важно быть уверенным в диагнозе. Если диагноз не

был  установлен, должны  быть  определены  основные  диагностические  гипотезы  и  разработан
систематический  подход  для  выяснения  диагноза. Например, депрессивные, психотические  или
кататонические  состояния  могут  быть  следствием  не  только  психического, но  и  соматического
заболевания, злоупотребления  психоактивными  веществами  или  побочного  действия  проводимой
психофармакотерапии.

2. Перед  назначением  психотропной  терапии  важно  знать  соматические  заболевания  или

лекарственные взаимодействия, которые:

а) могут быть ответственными за развитие психических симптомов;
б) могут  увеличивать  токсичность  назначенных  лекарственных  средств (например, диуретики

или  нестероидные  противовоспалительные  препараты  могут  увеличивать  содержание  лития  в  крови)
или

в) снижать  эффективность  проводимой  терапии (например, карбамазепин  может  ускорять

метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов).

3. Необходимо  осознавать  возможные  последствия  злоупотребления  алкоголем  или  другими

психоактивными  веществами, которые  могут  исказить  результаты  лечения. Поэтому  перед  началом
терапии необходимо провести детоксикационные мероприятия.

4. Перед  назначением  психофармакотерапии  необходимо  обязательно  определить  симптомы-

мишени (например, нарушения сна, панические атаки или галлюцинации), за которыми нужно следить
во время курса терапии для контроля успешности лечения. Не менее важно контролировать изменения
качества  жизни  пациента (например, удовлетворение  домашней  и  семейной  жизнью,
работоспособность, а  также  общее  ощущение  благополучия). В  качестве  альтернативы  для  больных,
которые не могут описать свои собственные симптомы (например, при деменции или остром психозе)
можно  обращаться  к  родственникам  с  просьбой  оценить  его  поведение (например, по  простой
ежедневной шкале из 10 пунктов). Определение симптомов-мишеней и оценка качества жизни особенно
важны при эмпирическом (пробном) назначении препарата, когда диагноз неясен.