Файл: Джордж Арана, Джеральд Розенбаум - Руководство по психофармакотерапии.pdf

Опыт  применения  ИМАО  у  беременных  невелик. По  этой  причине  следует  избегать  их

использования, особенно  в I триместр  беременности. При  наличии  тяжелой  депрессии  в  качестве
альтернативы можно использовать СИОЗС, ТЦА и ЭСТ.

Побочные эффекты и токсичность

Опасения по поводу токсичности ИМАО сильно ограничивают их применение. Тем не менее  у

пациентов, соблюдающих диету, эти препараты могут быть безопасны и эффективны.

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая  гипотензия  является  дозозависимым  симптомом  и  может  ограничивать

терапию. У  больных, дополнительно  принимающих  диуретики  и  антигипертензивные  препараты,
гипотензивный  эффект  усиливается. Следует  рекомендовать  пациентам  медленно  вставать  из
положения сидя или лежа, особенно после пробуждения утром, и принимать горизонтальное положение
при головокружении. В положении лежа на спине гипотензия почти всегда купируется, за исключением
случаев  передозировки  или  при  комбинированной  терапии  с  антигипертензивными  препаратами. В
редких  случаях  при  выраженной  или  непрекращающейся  гипотензии  требуется  инфузионная  терапия.
Применения прессорных аминов, по возможности, следует избегать.

Побочные эффекты со стороны ЦНС

На  фоне  применения  ИМАО  могут  возникать  бессонница  и  ажитация. В  этом  случае  можно

применять  низкие  дозы  бензодиазепинов  или  тразодона. При  использовании  ИМАО, особенно
фенелзина, может  появляться  дневная  сонливость. Ее  выраженность  обычно  уменьшается  по  мере
адаптации к препарату.

Гиперадренергический криз

Гиперадренергические  кризы  возникают  при  употреблении  симпатомиметиков  или  прессорных

аминов, таких  как  тирамин, которые  содержатся  в  некоторых  продуктах  питания  и  напитках.
Результатом такой реакции может быть шок или инфаркт миокарда. К развитию криза может привести
прием любых симпатомиметиков, а также L-допы и ТЦА (табл. 3.11). Симптоматика кризов включает
сильную  боль  в  сердце, обильное  потоотделение, мидриаз, нервно-мышечную  возбудимость,
гипертензию (которая может быть злокачественной) и нарушения сердечного ритма.

В случае появления любого из этих симптомов больному необходимо связаться со своим врачом

или  обратиться  в  кабинет  неотложной  помощи. При  выраженной  симптоматике  с  целью  блокады  α-
адренергических  рецепторов  внутривенно  вводится 5 мг  фентоламина; при  необходимости  инъекцию
повторяют. В  дальнейшем, через 12-36 часов, для  стабилизации  артериального  давления  фентоламин
можно  вводить  внутримышечно  каждые 4-6 часов  в  дозе 0,25-0,50 мг. Нитропруссид  натрия
чрезвычайно  эффективен, но  для  безопасного  применения  требует  длительного  мониторинга
артериального  давления. При  слабых  и  умеренных  гиперадренергических  реакциях  наиболее
распространенным  методом  является  назначение  нифедипина, блокатора  кальциевых  каналов. В
последнее  время  целесообразность  его  применения  дискутируется, так  как  при  ургентном
использовании в случае злокачественной гипертензии он способен вызывать опасное для жизни падение
артериального  давления. В  кабинете  неотложной  помощи  пациенту  рекомендуют  раскусить  капсулу
нифедипина и проглотить содержимое. Обычно эффективны дозы в 10-20 мг, которые спустя некоторое
время  можно  принять  повторно  для  профилактики  или  лечения  рецидива. Некоторые  врачи
профилактически  обеспечивают  пациента  капсулами  с  нифедипином. Так  же  как  и  при  лечении
феохромоцитомы, при гиперадренергических  кризах  не  рекомендуется  использовать  β-блокаторы, так
как  их  применение  может  усилить  вазоконстрикцию  и  усугубить  гипертензию. При  этом  α-
адренергические эффекты купироваться не будут. После проведения этапа неотложной терапии важно
установить  причину  криза. Если  причиной  явилось  намеренное  несоблюдение  диеты, следует
пересмотреть возможность продолжения терапии ИМАО.

При  комбинировании  ИМАО  с  серотонинергическими  препаратами  может  развиться

серотониновый синдром (см. далее в параграфе «Передозировка»).

Сексуальная дисфункция

У  незначительного  числа  больных  может  развиваться  сексуальная  дисфункция. У  мужчин  она

представлена  в  виде  импотенции  или, что  более  часто, задержанной  эякуляции; у  женщин — в  виде
аноргазмии. Важно  спрашивать  у  пациентов  о  наличии  сексуальной  дисфункции, так  как  некоторые
люди стесняются сами говорить на эту тему. Для лечения сексуальной дисфункции, вызванной ИМАО,
применяется ципрогептадин, но его эффективность остается под вопросом. Кроме того, он сам вызывает
некоторые побочные явления. Аноргазмия иногда исчезает самопроизвольно.

Другие побочные эффекты

При  приеме  любых  ИМАО  были  отмечены  случаи  увеличения  веса; изредка  сообщалось  и  о

снижении  веса, наиболее  часто  на  фоне  приема  транилципромина. Отмечались  явления, подобные
холинолитическим, хотя они  и  не обусловлены  мускариновым  антагонизмом. Эти  побочные  эффекты
менее  выражены, чем  наблюдаемые  при  применении  ТЦА, однако  при  приеме  фенелзина  пациенты
достаточно  часто  испытывают  сухость  во  рту. У  пожилых  больных  могут  развиваться  запоры  или
задержка  мочи. Некоторые  пациенты, напротив, отмечают  появление  тошноты  и  диареи. Также
встречаются  потливость, гиперемия кожных покровов  или ознобы. В редких случаях при применении
фенелзина  может  возникать  тяжелая  гепатотоксичность. Периферический  отек, вероятно, является
следствием воздействия препарата на мелкие сосуды и тяжело поддается коррекции.

Наконец, некоторые  больные  жалуются  на  мышечные  подергивания  или  ощущения,

напоминающие  удар  электрическим  током. Для  лечения  применяют  клоназепам, однако  появление
неврологических  и  нейропатических  симптомов  может  указывать  на  нарушение  всасывания  витамина
В

6

. В  этой  ситуации  необходимо  добавление  в  рацион  пиридоксина (витамин  В

6

)  в  дозе  50-100  мг  в

сутки.

Передозировка

При  передозировке  ИМАО  крайне  опасны.  В  связи  с  тем,  что  они  циркулируют  в  сыворотке

крови в очень низких концентрациях и сложно проводить количественный анализ, данных относительно
терапевтического  или  токсического  уровня  этих  препаратов  в  плазме  недостаточно. Клинические
проявления  токсичности  могут  развиваться  постепенно. Часто  они  появляются  в  течение 12 часов  и
достигают  своего  пика  за 24 часа. Поэтому  в  случае  любой  значительной  передозировки  необходимо
наблюдение за пациентом, даже если в кабинете неотложной помощи он выглядит удовлетворительно.
После бессимптомного периода может развиться

серотониновый синдром

, включающий гипертермию

и  перевозбуждение  вегетативной  нервной  системы. Нервно-мышечная  возбудимость  достаточно
выражена, чтобы  вызвать  рабдомиолиз, который, в  свою  очередь, ведет  к  почечной  недостаточности.
Вслед  за  фазой  возбуждения  может  последовать  угнетение  ЦНС  и  сердечно-сосудистый  коллапс. К
смерти  на  раннем  этапе  могут  привести  судороги  или  аритмии, позднее — асистолия, аритмии,
гипотензия  или  почечная  недостаточность. Реже  развиваются  гемолиз  и  коагулопатия, которые  также
вносят свой вклад в тяжесть состояния и смертность.

Терапия  должна  заключаться  в  промывании  желудка  с  последующим  назначением

сорбирующего  раствора  внутрь. При  возникновении  таких  симптомов, как  делирий, гипертермия  и
гипертензия  или  гипотензия, требуется  тщательная  гомеостатическая  терапия. Возбуждение  можно
купировать посредством внутривенного введения лоразепама или диазепама. Однако впоследствии эти
препараты  могут  усилить  угнетение  ЦНС, так  что  злоупотреблять  ими  не  следует. Вследствие  более
короткого  периода  полувыведения  при  многократном  применении  предпочтительнее  лоразепам.
Назначения  нейролептиков, особенно  низкопотентных  препаратов, таких  как  хлорпромазин, следует
избегать, так  как  они  могут  усиливать  гипотензию. Для  купирования  судорожных  припадков
применяется медленное внутривенное введение лоразепама в дозе 1-2 мг или диазепама в дозе 5-10 мг.
При  необходимости  введение  препаратов  можно  повторять  каждые 10-15 минут. Нервно-мышечная
возбудимость или ригидность могут быть настолько сильны, что способны вызвать нарушение дыхания
вследствие  снижения  податливости  стенок  грудной  клетки. Мышечная  возбудимость  и  ригидность
могут  способствовать  возникновению  лихорадки, гиперметаболического  статуса  и  рабдомиолиза.

Существует  несколько  сообщений  о  случаях  успешной  терапии  этих  состояний  дантроленом  натрия,
миорелаксантом  прямого  действия. У  одного  пациента

успешным  явилось

внутривенное  введение

дантролена  в  дозе 2,5 мг/кг  каждые 6 часов  в  течение

24 часов

.

В  дальнейшем  целесообразно

продолжать  терапию  более  низкими  дозировками  в  течение  нескольких  дней. Выраженный
серотониновый  синдром  с  гипертермией  и  мышечной  ригидностью  лучше  всего  купируется
посредством  анестезии  и  введения  миорелаксантов. Тяжелую  гипертензию  снимают  внутривенным
введением 5 мг  фентоламина (при  необходимости  возможно  повторное  введение) или  применением
нитропруссида  натрия (требует  продолжительного  контроля  артериального  давления (АД)).
Желудочковые аритмии  неплохо поддаются коррекции  лидокаином; применения бретилия же следует
избегать вследствие его адренергических эффектов.

При взаимодействии ИМАО с меперидином, декстрометорфаном, кломипрамином и СИОЗС или

циклическими  антидепрессантами  может  развиваться  серотониновый  синдром, который  клинически
напоминает передозировку и лечится согласно тем же принципам.

Взаимодействие с другими препаратами

Наиболее важные лекарственные взаимодействия представлены в таблице 3.11.

Таблица 3.11. Взаимодействие ингибиторов моноаминооксидазы с другими препаратами

a

Препарат

Эффекты

Симпатомиметики (амфетамины, дофамин,
эфедрин, адреналин, изопротеренол (Изупрел),
метараминол, метилфенидат, оксиметазолин
(Африн), норадреналин, фенилэфрин (Нео-
синефрин), фенилпропаноламин, псевдоэфедрин
(Судафед))

Гипертонический криз

Меперидин (Демерол и др.)

Лихорадка, делирий, гипертензия, гипотензия,
повышение 

нервно-мышечной 

возбудимости,

смерть

Пероральные антидиабетические средства

Дополнительное снижение сывороточной глюкозы

L-допа

Гипертонический криз

Трициклические антидепрессанты

b

, венлафаксин

c

  Лихорадка, судорожные припадки, делирий

СИОЗС, кломипрамин, триптофан

Тошнота, спутанность  сознания, тревога, озноб,
гипертермия, мышечная  ригидность, потливость,
гиперрефлексия, тахикардия, гипотензия, кома,
смерть

Бупропион

Гипертонический криз

a — Это взаимодействие может происходить при использовании селегилина даже в низких дозах.
b — Трициклические антидепрессанты и ИМАО иногда применяются совместно.
с — Схожий эффект.

Литература

Механизм действия

Hyman SE, Nestler EJ.

The molecular foundations of psychiatry.

Washington, DC: American

Psychiatric Association, 1993.

Hyman SE, Nestler EJ. Initiation and adaptation: a paradigm for understanding psychotropic drug

action.

Am J Psychiatry

1996; 153:15.

Показания

Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa.

Arch Gen Psychiatry

1992; 49:139.

Goldbloom DS, Olmstead MR. Pharmacotherapy of bulimia nervosa with fluoxetine: assessment of

clinically significant attitudinal change.

Am J Psychiatry

1993; 150:770.

Golden RN, Rudarfer MV, Sherer MA, et al. Bupropion in depression: I. Biochemical effects and

clinical response.

Arch Gen Psychiatry

1988; 45:139.

Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in

obsessive compulsive disorder: a meta-analysis.

Arch Gen Psychiatry

1995; 52:53.

Hellerstein DJ, Yanowitch P, Rosenthal J, et al. A randomized double-blind study of fluoxetine versus

placebo in the treatment of dysthymia.

Am J Psychiatry

1993; 150:1169.

Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH, et al. Sertraline for social phobia: a double-blind placebo

controlled crossover study.

Am J Psychiatry

1995; 152:1368.

Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in

diabetic neuropathy.

N Engl J Med

1992; 326:1250.

Oehrberg  S,  Christiansen  PE,  Behnke  K,  et  al.  Paroxetine  in  the  treatment  of  panic  disorder:  a

randomized, double-blind placebo-controlled study.

Br J Psychiatry

1995; 167:374.

Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, et al. Phenelzine versus imipramine in treatment of probable

atypical depression: defining syndrome boundaries of selective MAOI responders.

Am J Psychiatry

1988;

145:306.

Robinson RG, Kubos KL, Starr LB, et al. Mood disorders in stroke patients.

Brain

1984; 107:81.

Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, et al. Pathological laughing and crying following stroke:

validation of a measurement scale and a double-blind treatment study.

Am J Psychiatry

1993; 150:286.

Roose SP, Glassman AH, Attia E, et al. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors

and tricyclics in the treatment of melancholia.

Am J Psychiatry

1994; 151:1735.

Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar

depression.

J Clin Psychiatry

1994; 55:391.

Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A, et al. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers

with borderline personality disorders.

J Clin Psychopharmacol

1995; 15:23.

Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS, et al. The pharmacological treatment of delusional depression.

Am J

Psychiatry

1985; 142:430.

Steiner M. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria.

N Engl J Med

1995; 332:1529.

Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al. A double-blind comparison of clomipramine and

desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling).

N Engl J Med

1989; 321:497.

Walsh ВТ, Stewart JW, Roose SP, et al. Treatment of bulimia with phenelzine.

Arch Gen Psychiatry

1984; 41:1105.

Yonkers KA, Halbreich U, Freeman E, et al. Symptomatic improvement of premenstrual dysphoric

disorder with sertraline.

JAMA

1997; 278:983.

Zisook S, Braff DL, Click MA. Monoamine oxidase inhibitors in the treatment of atypical depression.

J

Clin Psychopharmacol

1985; 5:31.

Применение

Fontaine R, Ontiveros H, Elie R, et al. A double-blind comparison of nefazodone, imipramine, and

placebo in major depression.

J Clin Psychiatry

1994; 55:234.

Joffe RT, Singer W, Levitt AJ, et al. A placebo-controlled comparison of lithium and triiodothyronine

augmentation of tricyclic antidepressants in unipolar refractory depression.

Arch Gen Psychiatry

1993; 50:387.

Kupfer  DJ,  Frank  E,  Perel  JM,  et  al.  Five-year  outcome  for  maintenance  therapies  in  recurrent

depression.

Arch Gen Psychiatry

1992; 49:769.

Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, et al. Identification of true drug response to antidepressants.

Arch Gen

Psychiatry

1984; 41:782.

Quitkin  FM,  Stewart  JW,  McGrath  PJ,  et  al.  Loss  of  drug  effects  during  continuation  therapy.

Am  J

Psychiatry

1993; 150:562.

Renaud J, Axelson D, Birmaher B. A risk-benefit assessment of pharmacotherapies for clinical

depression in children and adolescents.

Drug Safety

1999; 20:59.

Task Force on the Use of Laboratory Tests in Psychiatry, American Psychiatric Association. Tricyclic

antidepressants: blood level measurements and clinical outcome.

Am J Psychiatry

1985; 142:155.

Побочные эффекты

Garland EJ, Remick RA, Zis AP. Weight gain with antidepressants and lithium.

J Clin

Psychopharmacol

1988; 8:323.

Gitlin  MJ.  Psychotropic  medications  and  their  effects  on  sexual  dysfunction:  diagnosis,  biology,  and

treatment approaches.

J Clin Psychiatry

1994; 55:406.

Johnston AJ, Lineberry CG, Ascher JA. A 102-center prospective study of seizure in association with

bupropion.

J Clin Psychiatry

1991; 52:450.

Marshall JB, Forker AD. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressant drugs: therapeutic usage,

overdose, and management of complications.

Am Heart J

 1982; 163:401.

Nelson JC, Jatlow PI, Brock J, et al. Major adverse reactions during desipramine treatment.

Arch Gen

Psychiatry

1982; 39:1055.

Nierenberg AA, Adler LA, Peselow E, et al. Trazodone for antidepressant-associated insomnia.

Am J

Psychiatry

1994; 151:1069.

Rabkin J, Quitkin F, Harrison W, et al. Adverse reactions to monoamine oxidase inhibitors. Part I: A

comparative study.

J Clin Psychopharmacol

1984; 4:270.

Rabkin J, Quitkin F, McGrath P, et al. Adverse reactions to monoamine oxidase inhibitors. Part I:

Treatment correlates and clinical management.

J Clin Psychopharmacol

1985; 5:2.

Rosenstein DL, Nelson C, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review.

J Clin

Psychiatry

1993; 54:289.

Shulman KI, Walter SE, MacKenzie S, et al. Dietary restriction, tyramine, and the use of monoamine

oxidase inhibitors.

J Clin Psychopharmacol

1989; 9:397.

Sternbach H. The serotonin syndrome.

Am J Psychiatry

1991; 148:705.

Walker PW, Cole JO, Gardner EA, et al. Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in

patients switched to bupropion.

J Clin Psychiatry

1993; 54:459.

Передозировка

Barbey JT, Roose SP. SSRI safety in overdose.

J Clin Psychiatry

1998; 59(suppl 15):45.

Boehnert  MT,  Lovejoy  FH.  Value  of  the  QRS  duration  versus  the  serum  drug  level  in  predicting

seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants.

N Engl J Med

1985;

313:474.

Linden CH, Rumack BH, Strehlke C. Monoamine oxidase inhibitor overdose.

Ann Emerg Med

1984;

13:1137.

Применение при беременности

Cohen LS, Altshuler LL. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy and the

postpartum period.

Psychiatr Clin North Am

 1997; 4:21.

Pastuszak A, Schick-Boschetto B, Zuber C, et al. Pregnancy outcome following first-trimester exposure

to fluoxetine (Prozac).

JAMA

1993; 269:2246.

Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения)

Нормотимики (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой разнообразную

группу  препаратов, применяемых  преимущественно  для  лечения  маниакально-депрессивного  психоза
(биполярного  расстройства). Препараты  данной  группы  сглаживают  проявления  циркулярных
аффективных  нарушений (колебаний  настроения  патологического  характера). Они  эффективны  при
лечении  маниакальных  и, в  меньшей  степени, депрессивных  состояний. Наиболее  распространенные
нормотимики — это литий и противоэпилептические средства: вальпроаты и карбамазепин. Некоторые
новые  антиконвульсанты  и  атипичный  антипсихотик  клозапин [Другие  атипичные  антипсихотики
(рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) также  обнаружили  эффективность  при  лечении
маниакальных  состояний  и  реже  при  вторичной  профилактике  биполярного  психоза. —

Прим. ред.

]

также обнаружили нормотимические свойства в предварительных исследованиях. К другим препаратам,
обладающим определенными нормотимическими  эффектами, относятся  блокатор  кальциевых  каналов
— верапамил, а  также  мощный  бензодиазепиновый  транквилизатор — клоназепам. Несмотря  на
широкое  применение  вальпроевой  кислоты, в  клинических  исследованиях  наиболее  изучена