ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1862
Скачиваний: 30
С.-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт
им. В. М. Бехтерева
Гюнтер Аммон
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Санкт-Петербург
1995
Гюнтер Аммон. Динамическая психиатрия, изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева,
1995, с. 200.
Гюнтер Аммон, известный немецкий психиатр и психотерапевт, предлагает книгу “Динамическая
психиатрия”, выдержавшую в Германии два издания.
Динамическая психиатрия дает ядро понимания психических заболеваний и соответствующих
возможностей терапии в семейной группе, в актуальной жизненной ситуации, в ситуации диагностического
обследования. Врач должен не только поставить диагноз, но и подробно обосновать его. С точки зрения
динамической психиатрии рассматриваются проблемы шизофрении, депрессии, пограничной психиатрии,
психосоматики и др. В книге исследуется психоаналитическая групповая психотерапия, даны
статистические данные, предложен ряд реформ в преобразовании психиатрии.
Книга предназначена для врачей-психиатров и медицинских психологов, имеющих подготовку в области
теории и практики психоанализа (или знакомых с психоаналитической терминологией).
Для облегчения восприятия текста книги Г. Аммона в конце публикуется глоссарий его сотрудника Э.
Фабиана.
Перевод и научная редакция
В. Д. Вида
©Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1995
Günter Ammon
Dynamische Psychiatrie
Kindler Verlag.
München. 1980
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ................................................................................................................ 6
1. Динамическая психиатрия....................................................................................... 7
2. Психодинамика психозов, симбиотического комплекса и спектр
архаических заболеваний Я......................................................................................... 31
3. Шизофрения............................................................................................................. 45
4. Депрессия................................................................................................................. 61
5. Сексуальные перверсии........................................................................................... 72
6. Пограничный синдром ............................................................................................ 86
7. Психосоматика ........................................................................................................ 101
8. Терапевтический спектр динамической психиатрии .............................................. 122
9. Психоаналитическая групповая терапия................................................................. 124
10. Психоаналитическая терапия средой .................................................................... 136
11. Предложение Берлинского учебного и исследовательского института
динамической психиатрии и групповой динамики по внутренней и
внешней структурной реформе психиатрического обслуживания............................. 149
Литература................................................................................................................... 150
Приложение................................................................................................................. 167
ПРЕДИСЛОВИЕ
Крупнейший немецкий ученый—психиатр Г. Аммон родился в 1918 г. в столице Германии. Являлся
психиатром, неврологом, психотерапевтом и специалистом по психоанализу. Был одним из основателей
целостной гуманистической динамической психиатрии и президентом Всемирной Ассоциации
Динамической Психиатрии. Свою деятельность он осуществлял в Берлинском исследовательском
институте, психиатрической клинике Ментершвайге в Мюнхене и Центре конференций немецкой Академии
Психоанализа в Южной Италии. Предварительно он тщательно изучал медицину, а также психологию,
философию, антропологию и археологию в Берлине, психоанализ — в Берлине в Топике (США —
Меннингеровский Фонд, где он работал десять лет). Глубокая любовь к человеку и холистическое (це-
лостное) мышление заставили Г. Аммона постоянно искать пути к побуждению в пациентах творческого
потенциала, заложенного в каждом. Не случайно в молодости он принимал участие в сопротивлении
нацистскому режиму. Г. Аммон всегда выступал за мир и права человека. Его научные контакты во многих
странах Запада и Востока сделали ученого послом гуманистического образа человека. В последнее
десятилетие Г. Аммон и его ученики работали совместно со специалистами института им. В. М. Бехтерева.
Широта и полнота его образа человека имеет свое обоснование в многолетнем интересе к культурам
прошлого и настоящего, являясь основой созданной им лечебной методики для тяжело психически больных
людей. Г. Аммон издавал и редактировал международный журнал “Динамическая психиатрия”. Кроме
предлагаемой читателю книги “Динамическая психиатрия” его перу принадлежит множество книг и статей,
в том числе “Психоанализ и психосоматика”, 1974, “Справочник динамической психиатрии т. I, II, 1978—
1982 гг. и др.
Поскольку Г. Аммон шел новыми путями в психиатрии и психоанализе, он считался наиболее
прогрессивным, но также и наиболее оспариваемым психиатром в ФРГ.
25—29 октября 1994г. в институте им. В. М. Бехтерева был проведен 10-й конгресс Всемирной
Ассоциации динамической психиатрии (ВАДП) с участием Немецкой Академии психоанализа (НАП). К
большому сожалению это был последний конгресс при жизни Г. Аммона и настоящая книга выходит уже
после его кончины, последовавшей 3 сентября 1995 года в Берлине.
В качестве приложения к монографии д-ра Аммона мы публикуем глоссарий его сотрудника доктора Э.
Фабиана, который поможет читателю лучше понять сложный язык текста, насыщенный специальными
терминами.
Директор института им. В. М. Бехтерева
профессор М. М. Кабанов
1. ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
История одного из человеческих меньшинств — психически больных —до сего дня остается историей
предрассудков и бесчеловечности.
Психическое заболевание все еще связано с негативным отношением общества, с изоляцией и
пренебрежением. Общество избавляет себя от ответственности за своих психически больных сограждан,
отсекая их от общества, лишая дееспособности, наказывая потерей социального положения, гражданских
прав, свободы, достоинства и, наконец, забывая о них.
Положение психически больных
Бедственное положение психически больных, предрассудки, от которых они страдают, условия, в которых
они живут и равнодушие, с которым они сталкиваются, в последние годы все более становится
общественной проблемой, вызывая споры, которые в некотором отношении можно обозначить как
исторический поворот.
Интерес к положению психически больных и к состоянию психиатрии был вызван тревожным
несоответствием между психиатрической морбидностью в населении и недостаточностью учреждений
современного обслуживания психически больных.
Несколько цифр для иллюстрации ужасающего состояния:
1. По меньшей мере 50% из 12 миллионов пациентов, которые ежегодно обращаются к врачу, являются
больными т. н. “функциональными расстройствами”, т. е. страдают психосоматическими заболеваниями (de
Boor, 1965; Mitscherlich, 1966).
2. По меньшей мере 10—15% населения один раз в своей жизни нуждаются в психотерапевтической
помощи. Для ФРГ это 6—9 миллионов людей. Эта цифра в сравнимых странах еще выше — не менее 20%
нуждающихся в лечении (Srole, 1962).
3. 2—3% населения однажды в жизни заболевают манифестной психотической реакцией. Для ФРГ это
1,2—1,8 миллионов людей, а для такого большого города как Западный Берлин — по меньшей мере 200 000
человек. 1% населения заболевает шизофренией.
4. Сюда относится растущее число наркологических больных. Число только официально
зарегистрированных алкоголиков в ФРГ составляет 500 000. Действительное их число безусловно
значительно выше и постоянно увеличивается.
По сообщению федерального правительства (1971), в ФРГ и Западном Берлине имеется 2,5 миллиона лиц
с риском появления пристрастия к наркотическим средствам в возрасте 15—25 лет. 250 000 подростков
употребляют наркотики и 50 000—120 000 являются наркоманами. В Западном Берлине потребление
наркотиков молодежью за 1965-1970 гг. увеличилось в 12 раз (Bschor, 1971).
Сюда относится также то обстоятельство, что потребление психофармакологических средств резко
возрастает. В 1968 г. в ФРГ было прописано 30 миллионов упаковок формирующих пристрастие
барбитуратов, а препарат седуксен в 1970 г. уже стоял на четвертом месте среди наиболее употребляемых
медикаментов.
5. Ежегодно делается около 50 000 попыток самоубийства, по оценкам же Бохумского университета
истинная цифра по меньшей мере вдвое больше.
6. Потрясает статистика дурного обращения с детьми. Ежегодно в ФРГ около 90 детей погибает от рук
родителей. Истинная цифра, по всей вероятности, в 10 раз больше. Около 6500 детей ежегодно оказываются
беспризорными.
7. Проблема возрастных психиатрических заболеваний становится все более насущной и существенно
влияет на психиатрическое обслуживание. К этой категории относится около 8% лиц в возрасте свыше 65
лет.
8. Наконец, сюда относятся психические заболевания на почве органического поражения головного
мозга и группа лиц с умственной отсталостью.
Уже такой беглый обзор делает отчетливым тот факт, что психические нарушения в нашем обществе
приняли размах, который делает их тяжелой социальной проблемой. Полная несостоятельность
существующих учреждений психиатрического обслуживания делает эту ситуацию “национальным
бедствием” (Häfner, 1967).
Мы стоим перед фактом, что громадной группе психически больных и нуждающихся в лечении
предоставлены ничтожные на данный момент возможности обслуживания — профилактики, лечения и
реабилитации.
Это могут проиллюстрировать следующие данные:
1. На 6—9 миллионов нуждающихся в психотерапии в ФРГ и Западном Берлине имеется около 600
подготовленных психотерапевтов, которые занимаются преимущественно лечением неврозов.
2. Из 2500 психиатров в ФРГ около половины имеет свою частную практику. На этом, в основном,
основано амбулаторное обслуживание психически больных. Лишь немногие из них имеют
психотерапевтическую подготовку.
3. Стационарным обслуживанием психически больных занимается почти исключительно 68
психиатрических больниц, интернирующих громадные массы больных преимущественно в сельской
изоляции.
Сейчас по данным адресного справочника больниц 1970 г. в ФРГ насчитывается 115 000 т. н.
психиатрических коек, таким образом, на 1000 населения приходится 1,84 койки. ФРГ далеко отстает здесь
от сравнимых стран. В Швейцарии, Швеции, Англии и США на 1000 населения приходится 3,5—4 койки.
Но именно в психиатрии количество одних только коек на душу населения вряд ли является
достаточным показателем работы здравоохранения, поскольку психически больные в основном не
нуждаются в постельном режиме. Для большинства государственных психиатрических больниц характерно
то, что было установлено немецким обществом невропатологов и психиатров в “Плане обслуживания
психически больных в ФРГ” 11971 г.); “Имеющиеся психиатрические больницы, в которых стационарно
обслуживается большая часть психически больных, перегружены и переполнены, имеют недостаточное
количество персонала и находятся в обветшалом состоянии”.
Таким образом, не редкостью является то, что врач должен обслуживать до 200 больных, в среднем —
125. В соматических больницах 1 врач приходится на 18 больных.
Не хватает и медперсонала. В среднем один работник обслуживает одновременно 15 пациентов.
Очевидно, что медсестры и санитары уже поэтому вынуждены ограничиться рутинным поддержанием
спокойствия и порядка.
Это имеет большее значение, так как врачи, перегруженные канцелярской работой, ежедневно могут
посвятить каждому больному не более 4 минут. Во время, когда пациенты охраняются звенящим ключами
персоналом, 1 психолог обслуживает 618 больных, 1 специалист по терапии занятостью — 455 больных и 1
социальный работник заботится о социальных проблемах 715 стационированных и выписанных больных
(Degkwitz, 1971).
4. Примерно 50—70% всех пациентов принудительно госпитализируются в государственные
психиатрические больницы. ФРГ имеет здесь печальный рекорд. В Англии, где уже 10 лет происходит
основательная реформа системы больничной психиатрии, сегодня принудительные госпитализации
составляют 3% от всех поступлений.
В ФРГ с 1971 г. существует законодательство, согласно которому каждый принудительно
госпитализированный пациент пожизненно ставится на учет — мероприятие, введенное несмотря на
многочисленные протесты и входящее в длинный список социальной дискриминации, которой под-
вергаются больные.
5. Кадры медперсонала для психически больных составляют менее половины кадрового состава,
предусмотренного законодательством для соматически больных.
Эти краткие указания обозначают социальную катастрофу, размер которой трудно преувеличить.
Поэтому следует всецело приветствовать, что в последние годы бедственное положение психически
больных впервые стало достоянием гласности и проблемой общества.
Весной 1970 г. бундестаг впервые с момента своего существования занялся положением психически
больных в нашем обществе и озадаченно констатировал ужасающее отставании психиатрического
обслуживания. Через несколько месяцев проблема “Улучшения помощи психически больным и инвалидам”
стояла на повестке дня съезда немецких врачей — впервые за почти столетнюю историю этого учреждения.
С этих пор ситуация в психиатрии не перестает быть темой общественной дискуссии.
Комиссия бундестага по делам молодежи, семьи и здоровья начала в октябре 1970 г. с ряда открытых
слушаний видных психиатров-экспертов, чтобы получить первую и основополагающую информацию о
положении психически больных и немецкой психиатрии. На основе рабочих результатов этой комиссии
бундестаг в январе 1971 г. обратился к правительству с требованием провести подробное расследование
развития и актуального состояния психиатрического обслуживания в ФРГ и Западном Берлине.
Федеральное правительство созвало затем комиссию экспертов “для разработки проекта реформы положе-
ния психиатрии в ФРГ”, начавшую свою работу в августе 1971 г. В ноябре 1970 г. тогдашний президент
немецкого общества невропатологов и психиатров на ежегодном конгрессе этого общества заявил, что
благодаря инициативе парламента “психиатрия стала политикой” и ее реформа, наконец, признается как
“первоочередная задача нашей медицинской и социальной политики”.
Понимание себя официальной психиатрией как препятствие реформам
Следует безоговорочно приветствовать тот факт, что бедственное состояние психически больных в
нашем обществе и неудовлетворительное их обслуживание — результат того, что “психиатрия стала
политикой”. Именно вытеснение проблематики психических заболеваний из поля зрения общественного
интереса является одним из главных препятствий давно назревшей внутренней и внешней реформы.
С другой стороны, с таким ходом событий связана также опасность, что психиатрия сама хочет понять
свои собственные проблемы лишь как проблемы общества и тем самым как по-литические проблемы,
которые затем “стратегически” обсуждаются.
Так, например, Kulenkampff (1970), один из выдающихся представителей психиатрии реформ,
сформулировал в качестве основной проблемы давно назревшей структурной реформы “что должно стать из
отсталого громадного комплекса психиатрических больниц” и в этой связи комментировал альтернативу—
“деструкция или отстройка ареалов обособления”:
“Хотим ли мы любой ценой провести в жизнь психиатрию, высоко вышколенную в отношении
профилактики и реабилитации, психиатрию, которая вторгается в общество и целью которой является
предотвращение или сокращение госпитализации?” Такая стратегия должна, по мнению Kulenkampff, “в
перспективе редуцировать осадок задержавшихся надолго гостей в психиатрических больницах до твердого
ядра тех, кому там действительно место”.
Другая возможность состояла бы в том, чтобы придерживаться той точки зрения, что “слабых и больных
не всегда следует подвергать реадаптации, своего рода вышвыриванию назад в общество, ориентированное
на продуктивность и жестко требующее от них как раз того, что они дать не могут”. Это означало бы, что
мы должны не только создавать, но и гуманизировать резерваты, культивируя их как защитные зоны с
дифференцированным жизненным пространством и собственными возможностями производственной
занятости”. Kulenkampff отчетливо понимает эту альтернативу как “политическую альтернативу”, за
которой видится общая проблема: “хотело бы общество в первую очередь интегративно организовывать и
уберегать своих сумасшедших, или оно допускает эмансипацию этих сумасшедших и принимает их, какими
они есть”.
По-моему, эта стратегическая постановка вопроса идет по касательной к затрагиваемой проблеме.
Главный вопрос структурной психиатрической реформы — не то, что общество хочет сделать с
меньшинством психически больных, хочет ли оно больных интегративно организовать, или принять их в
качестве сумасшедших. Основной вопрос скорее в том, как сама психиатрия понимает свое отношение к
доверяемым ей пациентам. Не то, как общество в целом думает о своих психически больных, а как
психиатры понимают болезни своих пациентов и как ведут себя по отношению к ним, является, с моей
точки зрения, решающей проблемой. Ибо бедственное положение психически больных в нашем обществе
имеет причиной не только финансовую, организационную, инфраструктурную и кадровую недостаточность
психиатрического обслуживания, и не только предрассудки и боязливую отстраненность, с которой т. н.
общественность встречает больного; главным препятствием на пути давно назревшей реформы и, тем
самым, изменения ситуации к лучшему является практика и понимание себя официальной немецкой
психиатрией, которая сама в значительной мере несет в себе предрассудки, от которых страдает.
Это нуждается в более подробном разъяснении. Практика и понимание себя традиционной психиатрией
непосредственно связаны с большими психиатрическими учреждениями, “ареалами обособления”, в
которых общество интернирует человеческое меньшинство — психически больных.
Психиатрия не изобрела эти учреждения, она нашла своих пациентов уже в качестве заключенных в
тюрьмах, в которых они содержались примерно с середины 17 в. вместе со всеми другими, т. н.
асоциальными элементами. В ходе своего развития в 18 и 19 вв. психиатрия лишь заботилась о дифференци-
ровке этих заведений и добилась того, что психически больные были отделены в качестве особой группы от
прочих заключенных и помещены в собственные заведения.
Этот значительный эмансипаторный шаг, состоявший в том, что помешанные были признаны больными
людьми, подлежавшими лечению, был сначала, в особенности при Philippe Pinel (1745—1826), связан с
терапевтической программой, центральным инструментом которой было само заведение, представлявшее
морально поддерживающую терапевтическую среду.
Постепенно утвердившееся в ходе 19 в. естественнонаучное сужение представления о психическом