ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 1971
Скачиваний: 33
Структура больного бордерлайн находится на скользящем спектре (спектральная теория) между
невротической и психотической структурами личности. Синдром бордерлайн (с.) представляет собой все
более распространяющуюся болезнь нашего времени, которая характеризуется “обществом бордерлайн”, не
имеющим почти никаких обязательных ценностей, возможностей к идентификации и примеров для
подражания, теряющим свою структуру и болеющим отсутствием идентичности. На основе структуры
больного, бордерлайн (б.) находится в рамках архаичной болезни Я, повреждения несознательного ядра
личности. Структура б. отличается от структуры психотического больного тем, что дефицитная
идентичность (по Аммону “дыра в Я”) компенсируется довольно здоровым, то и дело избыточно
компенсированным фасадом гуманных функций, т. е. способностей и талантов. Личность, которая снаружи
выглядит “здоровее, чем здоровая”, несмотря на все конструктивные стороны, остается несинтегрированной
и реагирует на требования идентичности, как, например, при разлучениях или ситуациях заброшенности,
как при распущенном партнерстве или при шагах идентичности в профессиональной области, часто с
психотической симптоматикой или депрессией. На уровне симптоматики у больных бордерлайн
проявляются, при той же самой основной структуре, разные картины болезни, на переднем плане которых
могут находиться депрессия, паранойя, психосоматика, мания, навязчивость, истерия, преступность или
деструктивная сексуальность, иногда в смысле “double” или “multiple personality”. Есть пересечения с
“нарцисстическими повреждениями личности” (Кохут, Кренберг, Баттегаи) или с ранее названными
психопатией (Шнайдер) картинами болезни. В ИСТА показываются дефицитные или деструктивные ка-
чества центральных гуманных функций при конкретистских, касающихся, прежде всего, левой гемисферы
мозга, неисправностях мышления. Терапией Б. должна быть терапия идентичности, причем важную роль
играют невербальные формы терапии и применение языка картин.
Социальная энергия
Концепция социальной энергии (с.) представляет собой один из фундаментов теории и терапевтической
практики Динамической психиатрии. Она создает экономическую модель психической энергии,
заменяющую интраиндивидуально-биологическое либидо Фрейда межчеловечески генерирующейся, завися-
щей от отдельных групп энергией. Таким образом, с. перестала быть психической константой,
повинующейся как бы термодинамическим законам, а стала зависимой от актуальной групповой динамики и
поэтому может изменяться. Итак, с. может быть, прежде всего, конструктивной, дефицитной (как в семьях
депрессивных пациентов) или деструктивной (как в семьях шизофренически структурированных больных)
или имеет смешанные формы. С. создает и изменяет структуру человека и манифестируется в гуманной
структуре человека. На этой концепции базируются как этиологическое толкование архаично больных Я,
так и терапевтическая практика Динамической психиатрии с возможностью наверстывающего развития Я
(терапия идентичности) в терапевтической среде, предоставляющей больному, главным образом,
конструктивную с. “Давать с. обозначает нечто иное, чем проявлять понимание, иметь интерес в других
лицах и группах, связываться с другим человеком, сталкиваться с ним, принимать другого человека всерьез
в его радостях, достижениях, интересах, а также в его заботах и трудностях. С. образуется в контакте, в
плодотворном столкновении, в требованиях к идентичности, в требованиях и побуждении к действию, к
делу, к принятию на себя задач.
Социально-энергетическое поле
По системной теории (фон Берталанффи) социально-энергетические процессы надо понимать не как
сложение отдельных интеракций в группе, как бы в виде векторов (Курт Левин), а как энергетическое поле,
подчиняющееся групповым, динамическим законностям. Оно обладает собственными тонкостями и
качествами (конструктивным, дефицитным) (социальная энергия) и определяет род происходящих в нем
процессов энергетического обмена.
Спектральная теория
Холистское понимание скользящего спектра психического здоровья и заболевания, базирующееся, в
отличие от понимания единого психоза Целлер-Гризингера или от модели “степеней организационных
расстройств, на структуральной основе личности. За здоровьем, как самой большой степени интеграции
структуры личности по направлению к дезинтеграции и к самым большим структурным дефицитам,
следуют невроз и архаичные болезни Я, бордерлайн, деструктивная сексуальность (“половое извращение”) и
мания, психозы и психосоматика. Терапевтический опыт показывает, что в ходе успешного лечения
шизофренический психоз может преобразоваться в заболевание бордерлайн и, позже, в невроз.
Спектральная теория (с.) отменяет образ мышления в категориях и дуализм здоровый/больной и позволяет
понимать психогенезис как процесс, а также изменяемость психического заболевания.
Страх
Страх (с.) как агрессия представляет собой центральную гуманную функцию, расположенную в
несознательном ядре личности. С. имеет большое значение для того, чтобы справиться с реальностью, для
контакта человека с самим собой, со своим несознательным и, тем самым, для контакта с другими лицами и
группами. “Конструктивный с. делает человека человеком”. Конструктивный с. имеет важную сигнальную,
защитную и ориентировочную функцию, например, при оценке опасности. С. делает человека способным
устанавливать контакт с другими лицами, принимать помощь, справляться с разлучениями, границами, со
смертью и, тем самым, далее развивать собственную идентичность. Дефицитный с, наоборот, обозначает
невоспринимаемый самим собою страх, который приводит к тому, чтобы избежать столкновения с другими
лицами, с пограничными ситуациями и с разлучениями и, в конечном итоге, столкновений с собственной
идентичностью. Он всегда обозначает страх перед страхом. Он приводит к эмоциональной посторонности и
поверхностным отношениям. Дефицитный С. может, как оборона от страха, служить основой для разных
идеологий силы. Деструктивный С, например паника или неспособность к восприятию в опасных
ситуациях, препятствует контакту с внутренней и внешней реальностью, например в виде разрыва
контактов. Он проявляется в виде затопляющего страха без очерченной цели, грозящего дезинтеграцией Я, в
виде страха перед контактом, близостью и прикосновением к другим лицам. Часто он сопровождается
телесными реакциями— потением, тахикардией или головокружением. Психологический тест ИСТА
охватывает три аспекта гуманной функции с. В то время как с. шизофренически реагирующего человека в
основном представляет собой свободно плавающий, затапливающий, экзистенциальный с, С. у больного
бордерлайн обозначает прежде всего с. перед ответственностью, контактом и отношениями. Одной из целей
гуманструктуральной терапии является превращение с. в конструктивную силу, т. е. восприятие его как
нужного средства для развития человека. В общем, на с. можно смотреть как на двигатель развития
идентичности,, ибо каждый новый шаг по направлению собственной идентичности связан с открытием
границ Я и, тем самым, со страхом. Предел готовности терпеть страх также определяет возможность к
изменениям в ходе терапии.
Структура Я (см. гуманная структура)
Творческая сила
По модели гуманной структуры творческую силу (т.) понимают как “центральную функцию Я, развитие
которой не обоснована на отказ от инстинкта или подавление его, она, наоборот, питается облегчающей
средой (facilating environment окружающей группы”. Она не питается подавленной либидинозной энергией
или агрессией, а она образуется “в связи со свободным развитием сексуальности и конструктивной
агрессии”. Т. охватывает такие области человеческого бытия, как мышление, поступки, профессия, цели,
свободное время, межчеловеческие контакты, отношения, другими словами, весь образ жизни.
Телесное Я
Центральная функция Я — “психическое представительство собственного тела, которая становится
исходной точкой для развития Я. Восприятие и исследование собственного тела, его функций и границ
позволяет первое различение Я от не-Я внутри и вне, телесное Я (т.), с одной стороны, обладает функцио-
нальным аспектом, потому что оно относится к функциям тела и его координатам и, с другой стороны,
аспектом идентичности, потому что оно относится к чувству и восприятию тела как одной уникальной,
связанной единицы”. При любой архаичной болезни Я т. и сексуальность повреждены, т. е. деструктивны
(как в случае деструктивной сексуальности, так называемом сексуальном извращении) или дефицитны (как
в случае пси-хотически больных). Комплексная, интегрированная гуманструктуральная терапия должна
учитывать также аспект тела в рамках лечения. В первую очередь невербальные терапии, как терапия
танцем, верховой ездой, музыкой, театром являются также телесными терапиями, потому что они
используют язык тела как средство выражения и коммуникации.
Терапия идентичности
Терапия идентичности (т.) рассчитана на возможность наверстывающего развития гуманной структуры в
смысле повторения и наверстывания в группе. “Гуманструктуральная терапия всегда должна быть терапией
идентичности, которая может быть осуществлена путем требующих идентичности и поощряющего развития
идентичности процесса обмена социальной, энергией в группах”. “В центре любой т. поставлен вопрос, кем
на самом деле является человек и кем он может являться. Понимание человеческого страдания на основе
модели структуры Я (модель гуманной структуры) позволяет избежать поверхностной работы на фасаде
личности, т. е. постройки лишь вторичных функций Я, остающихся в конечном итоге несинегрированными,
что практикуется во многих формах терапии приспособления. Т. должна достичь человека в своем ядре, она
обозначает постоянное столкновение с вопросом, кем является человек в группе, кем он может являться, и
как он может жить с другими людьми.
Тест структуры Я по Аммону (ИСТА)
“ИСТА формулировался на основе гуманструктуральной теории” испытывался на клиническом опыте и
используется для гуманструктуральной диагностики. С помощью отдельных значений шкал гуманных
функций агрессии, страха, отмежевания Я внутрь и наружу и нарциссизма в конструктивном, деструк-
тивном, дефицитном выражениях он пытается узнать качество и структуру гуманных функций в
несознательной области личности” ИСТА представляет собой тест-анкету, “вопросы которого ставят
испытуемого в ситуацию, в которой манифестируется несознательная структура Я в самооценке воображае-
мого поведения”.
Треугольник сопротивления
Терапевтическое сопротивление, состоящее из агрессии, паранойи и сильно патологического
нарциссизма, связанное с большим страхом перед контактом. Обработка треугольника сопротивления имеет
решающее значение для лечения архаичных болезней Я.
Функции Я (см. гуманные функции)
Шизофрения (шизофренический психоз)
Аналогично случаю психосоматики можно отличать шизофренический психоз как болезнь или реакцию
(который может появляться, например, в рамках структуры бордерлайн или психосоматической структуры)
от шизофренической структуры. В рамках гуманной структурологии шизофреническую структуру надо
считать тяжелой формой архаичных болезней Я, которая обусловлена неудавшимся отмежеванием симбиоза
в раннем детстве в группово-динамическом и социально-энергетическом отношении от прежде всего
деструктивной первичной группы. Первичная группа шизофренически структурированного пациента
характеризуется сводящей с ума динамикой “дабл-байнд” по отношению к ребенку. Из этого вытекает как
результат воздействия групповой динамики первичной группы на центральное ядро личности,
арретирование психического развития и структуры личности (гуманная структура) в смысле сильного
дефекта (“дыра в Я) и дезинтеграционности, которые обороняются известными симптомами шизофрении
(ш.). Из-за дефицитной гуманной структуры, особенно в центральном несознательном ядре личности,
шизофренически структурированный пациент нуждается в вспомогательных функциях Я со стороны
окружающей группы (партнера, родителей и т. д.) в виде заново восстанавливаемых симбиотических
отношений. Они, например, предоставляют пациенту функцию отмежевания Я и связи с реальностью. Если
они отпадают — в связи с заболеванием партнера или разлукой и т. д. — то страх перед заброшенностью и
дезинтеграцией одолевает больного. Это может привести к тому, что сам больной или его окружение ищут
помощи у врача, причем шизофреническая симптоматика имеет характер призыва и последней попытки
отмежевания от дезинтеграции. К симптоматике шизофренически структурированного человека относятся
тяжелые конкретистские повреждения мышления, мания преследования, саморазрушительная агрессия, ко-
леблющиеся чувства и амбивалентность (Блойлер. Э.), повреждения телесной схемы и повреждения
способности к сновидениям. В отличие от больных бордерлайн у шизофренически структурированных
пациентов вторичные гуманные функции лишь малоразвиты или не могут служить опорой структуры
личности, для того, чтобы он функционировал в реальности. Терапевтическая концепция лечения ш. в
гуманструктуральном отношении соответствует структурному, группово-динамическому и социально-
энергетическому пониманию болезни. Целью терапии является в первую очередь не лечение симптома, а по-
строение дефицитной структуры личности в смысле терапии идентичности. Такое лечение может иметь
место в динамично-психиатрической клинике, где проводятся интегрированные, выбранные для
индивидуального пациента, вербальные и невербальные формы терапии. Важные моменты успешной те-
рапии ш. — эмпатия терапевта и обработка деструктивной формы агрессии. Терапия заканчивается только
успешной обработкой комплекса Эдипа.
Экстрамуральная стационарная терапия в среде
“Экстрамуральная стационарная терапия в среде (э.) представляет собой расширение окружения в рамках
терапии в среде вне динамично-психиатрической клиники. Смена места, страны и ландшафта, другая
ситуация, в которой будут находиться пациенты несколько недель, ... играют особенно важную роль”. Так, э.
“продолжает терапевтическую работу стационарной терапии, перемещая сосредоточенную на проектной
работе терапию в среде в новое окружение и, тем самым, изменяя и обогащая ее новой, специфической
характеристикой”. Новая ситуация далеко от клиники у некоторых пациентов может привести к
исчезновению переноса на клинику, которая часто несознательно вызывает чувства закрытой, тесной
семейной группы”. Кроме того, важные факторы э. — более тесное сожительство, чем в клинике, более
тесные и интенсивные контакты, совместные цели и деятельность, больше ответственности друг за друга и
за себя, открытость по отношению к духовным взаимосвязям, что для многих пациентов может стать пово-
ротным пунктом в ходе терапии. “Э., по сути, отличается от повторно описанных в специальной литературе
с начала 60-х годов форм терапии отпуском и путешествиями”, у которых не хватает
концептуализированной структурности экстрамуральной терапии и ее интеграции в общетерапевтический
процесс, а также использования психопатологических и группово-динамических наблюдений отдельных
пациентов в дальнейшей психотерапевтической работе. “В э. десять и более пациентов и три
терапевтических руководителя (один врач и два специалиста по терапии в среде) работают и живут вместе в
одной группе. Все покупки, приготовление еды, финансы, организация проектной работы и поездок,
вечерние лекции производят пациенты под наблюдением руководителей. Центральной задачей группы в э.
является планирование и исполнение одного или нескольких рабочих проектов, которые выполняются в
ограниченных временных рамках э. По вечерам проводятся групповые заседания под терапевтическим
руководством с чтением докладов на культурные, политические и духовно-исторические темы. Как
групповая подготовка под руководством одного врача и двух вспомогательных терапевтов, так и заседания
для подведения итогов и терапевтической обработки и интеграции прожитого проходят внутри клиники”.
Этика
Основные концепции Динамической психиатрии: а) человеку органически свойственна изначально
конструктивная агрессия; б) что человека надо понимать как существо, которое живет в группах и вносит
свой вклад в эти группы — человек в любом возрасте принципиально способен изменяться и развиваться,
болезнь надо понимать как ограничение, а не как исчезновение способности к развитию, болезнь и
симптомы обозначают также призыв к окружающей среде больного для того, чтобы снова приобрести свою
способность к развитию; в) что идентичность человека (тем самым, и здоровье) всегда включает в себя пре-
следование вышепоставленных целей, имплицируют этику, которая находится в традициях гуманизма. По
образу человека, которым руководствуется динамично-психиатрическая терапия, человек представляет
собой социально активного “homo politicus”, находящегося во взаимосвязи с другими людьми, с природой, с
космосом и обладающего религиозностью в этимологическом смысле re-ligio. Динамическая психиатрия не
признает поляризующий образ мышления и его последствия, насилие, и пропагандирует введение
групповой динамики в целях гуманизации работы учреждений и политики. Она пытается установить связь с
корнями истории и духовности. Терапия всегда обладает духовным аспектом, развитие идентичности и, тем
самым, выздоровление больного нельзя представить себе без этической цельности терапевта. Как и
социальная психиатрия Динамическая психиатрия определяет себя как гуманистическая наука лечения,
содействующая общению людей между собой и, тем самым, миру.
Я
Аммон под влиянием Я-психологии Хартмана, Криза, Левенштейна и Рапапорта сменил
топографическую модель инстанций “Я—Оно—Сверх—Я” Фрейда концепцией гуманной структуры. “Я.
представляет собой нуждающуюся в развитии силу также в трансличном отношении. Оно не имеет ничего
общего с традиционными понятиями об эгоизме и себялюбии”. Оно создает отношение и зависимость
человека от группово-динамического (социально-энергетического) окружения на все продолжение жизни.
Я-отмежевание
Я-отмежевание (я.) является центральной гуманной функцией. В ходе своего развития ребенок строит
собственные границы Я. Они ему позволяют “переживать чувство и сознание собственной идентичности,
что обозначает отмежевание от мира фантазий, от окружающего мира, т. е. необходимость человеческого
общения”. П. Федерн понимал я как место непрерывного психического переживания, т. е. чувства Я” как
передвижную границу Я, отмежевывающуюся внутрь и наружу Я от не-Я. Конструктивное отмежевание
внутрь обозначает восприятие и одобрение собственных фантазий, сновидений, мечтаний, боязней при
способности отличать их от реальности. Конструктивное отмежевание внутрь гибко, оно регулирует
границы между психическими процессами, сновидениями, рабочими и другими отношениями — оно
позволяет неневротическое вытеснение. Деструктивное я. — жесткое, замкнутое и обозначает
недостаточный подход к собственному несознательному, недостаточную способность к сновидениям,
бедность воображения и чувств, недостаточный подход к собственной истории. Контакты с другими лицами
из-за этого деловые и формальные. Дефицитное я. внутрь обозначает негибкое открытое отмежевание,
приводящее к затоплению сюжетами собственного несознательного, (дневными) мечтаниямии
(бесплодными) размышлениями, к беззащитности перед чувствами и, тем самым, к безмерному воплощению
чувств в реальность настоящего времени. Конструктивное я. наружу обеспечивает безопасность собст-
венной личности от слияния или переидентификации. Оно обозначает отмежевание Я от не-Я, собственных
чувств от чувств других людей, и, тем самым, способность к регулировке отношений, конструктивное
преодоление проблематики симбиоза и автономность собственных решений. Деструктивное я. наружу
обозначает жесткое отмежевание от других лиц и от окружающей группы, контактный барьер, который
препятствует заинтересованному участию в других событиях. Дефицитное Я наружу обозначает
неспособность к регулировке близости и дистанции в отношениях с другими лицами, с окружающим миром,
неспособность различать Я и не-Я, сказать нет, оставаться в симбиозе с другими лицами. Я. вовнутрь и
наружу можно измерить соответствующими шкалами ИСТА.
ЛИТЕРАТУРА
Alexander F., Ross H. (1952) Dynamic Psychiatry (Chicago: Univ. Chicago Press)
Ammon G. (1959/1977) Theoretical Aspects of Milieu Therapy (Berlin: Pinel-Publikationen).
— (1970) Gruppendynamik der Aggression (Berlin: Pinel-Publikationeh).
— (1971) Freizeitgestaltung im Rahmen einer gryppendynamischen Arbeits-therapie. In: Praxis der Psychotherapie
3, 152—161.
— (1972) Zur Genese und Struktur psychosomatischer Syndrome unter Be-riicksichtigung psychoanalytischer
Technik. In: Dyn. Psychiat. 5, 223—25L
— (1973) Dynamische Psychiatrie (Darmstadt: H. Luchterhand).
— (1974a) Psychoanalyse und Psychosomatik (Miinchen: Piper).
— (1974b) Gruppendynamik der Kreativitat (Miinchen: Kindler).
— (1979a) Handbuch der Dynamischen Psychiatrie. Bd. 1 (Munchen: Ernst Reinhardt).
— (1979b) Das ich-strukturelle und gruppendynamische Prinzip bei Depression und psychosomatischer
Erkrankung. In: Dyn. Psychiat. 12, 445—463.
— (1980) Dynamische Psychiatrie (Miinchen: Kindler).
— (1982) Handbuch der Dynamischen Psychiatrie, Bd. 2 (Munchen: Ernst Reinhardt).
— (1983) Das Prinzip der Sozialenergie im holistischen Denken der Dynamischen Psychiatrie. In: Dyn. Psychiat.
16, 169—187.
— (1984a) Die Unerreichten — Zur Behandlungsproblematik des Urnarzifimus. In: Dyn. Psychiat. 17, 145—164.
— (1984b) Das Konzept der Zeit und ihre Bedeutung fur die Behandlung: in der Dynamischen Psychiatrie. In: Dyn.
Psychiat. 17, 317—338.
— (1986) Der Mehrdimensionale Mensch (Munchen: Pinel).
— (1988a) Vortrage 1969—1988 (Munchen: Pinel).
— (1988b) Zur humanstrukturellen Verwobenheit von Psychosomatik und Schizophrenic in einem
ganzheitlichen Krankheitsverhtandnis. In: Dyn. Psychiat. 21. 1—19.
— (1992) Neurose und Schizophrenie — Theoretische und klinische Erfahrun-gen und Konsequenzen. In: Dyn.
Psychiat. 25, 147—164.
— (1993) Dynamic Psychiatry and Human-Structurology. In: Dyn. Psychiat. 26, 279—287.
Ammon G., Burbiel I. (1992) Grundzuge der klinischen Humanstrukturellen Therapie. In: Dyn. Psychiat. 25, 1—22,
Burbiel I., Fabian E., Etnmert Chr., Wolf rum G. (1989) KHnisch-psychologi-sche Effizienzuntersuchung bei der
stationaren Behandlung von Borderline-Patienten in der Dynamisch-Psychiatrischen Klinik Menterschwaige. In:
Dyn. Psychiat. 22, 343—366.
Burbiel I., Apfelthaler R., Fabian E., Schanne U., Seidler G., Wolf rum G. (1990) Die Effizienz stationarer
Psychsstentherapie in der Klinik Menter-schwaige — KHnischpsychologische Untersuchungen. In: Dyn. Psychiat.
23, 247—301.
Burbiel I., Apfelthaler R., Fabian E., Schanne U., Wolfrum G, (1992) Statio-nare Psychotherapie der Psychosen.
Eine testpsychologische katamnestische Untersuchung. In: Dyn. Psychiat. 25, 214—267.
Burbiel I., Vogelbusch W. (1981) Die Personlichkeitstheorie nach Gflnter Ammon ais Grundlage psychometrischer
Untersuchungen. In: Dyn. Psychiat. 14, 16—37.
Fabian E., Schanne U. (1993) Die Extramurale Stationare Milieutherapie im Behandlungsspektrum der
Dynamischen Psychiatrie. In: Dyn. Psychiat. 26„ 183—200.
Federn P. (1952) Ego Psychology and the Psychosis (New York: Basic Books).
Foulkes S. H. (1948) Introduction to Group-Analytic Psychotherapy (London: Heinemann).
Freud S. (1914) Zur Einfuhrung des NarziSmus. GW (S. Fischer), Bd. X,
Menninger K. (1938) The Vital Balance. The Life Process in Mental Health. and Illness (New York: Viking Press).
Гюнтер Аммон
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
Редактор Н. С. Рязанцева
Корректор К. П. Тарутина
Сдано в набор 25.10.95. Подписано к печати 07.02.96. Формат 60Х90
1
/
16
Бумага тип. № 1. Печ. л. 12,5. Заказ № 962.