Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава

 11

Современный этап развития психиатрии

 характеризуется расши-

рением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением со-
циальных, психосоматических аспектов психических расстройств, раз-
витием биологической психиатрии и психофапмакотерапии.

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Выделяют следующие виды психических болезней на основании

критерия основных причин, их вызывающих:

• эндогенные психические болезни с не выясненной пока этиоло-

гией (шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства и др.);

• экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекци-

онные, травматические);

• психогении (реактивные психозы, неврозы);
• патология психического развития (расстройства личности, оли-

гофрении).

В качестве этиологических факторов психических заболеваний выс-

тупают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, гене-
тические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзоген-
ные (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психические
травмы).

При исследовании патогенеза психического расстройства необходи-

мо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные
особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая
фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные
особенности способствуют либо препятствуют развитию болезни, нак-
ладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболева-
ния.

 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика — процесс по возможности более точного определения

и идентификации болезни, результатом которого является диагноз.

В диагностике психических заболеваний ведущим остается клини-

ческий метод, который делится на следующие этапы.

1. Выявление и квалификация симптомов.

2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.

3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетичес-

ких закономерностей и преморбидных особенностей.

12

 Психиатрия

4. Постановка предварительного диагноза.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Постановка индивидуального диагноза.
7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классифика-

ции (клинические и диагностические критерии).

Психиатрическое обследование

 — часть общего медицинского обс-

ледования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной спе-

циальности:

1) выяснить причину обращения больного (или его родственников,

друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;

2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым

основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;

3) сформулировать диагноз и план лечения;
4) сообщить больному и его близким о своих выводах.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обс-

тановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать

доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные
условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно

говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей па-

лате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты

занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересо-

ванность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и
помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от
больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за
невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице,
слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (что-
бы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быст-
ро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удоб-
ный способ — делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора све-
дений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называет-
ся психиатрическим интервью.

 СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Паспортная часть

 (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, ад-

рес, место работы, наличие инвалидности).

Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в ис-

тории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, обра-

Глава 1 +

зование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах,

родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном

языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяс-

нить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо
слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользу-
ется очками или слуховым аппаратом).

Уже в процессе уточнения паспортных данных, а также на протяже-

нии всего психиатрического интервью врач обращает внимание и фик-
сирует следующие аспекты.

Внешний вид и уровень сознания.

 Каков тип телосложения (гиперс-

 астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрят-

ность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли
видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень созна-
ния, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в

диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания мо-

жет проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в

темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее
внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Двигательная сфера и поведение.

 Описывают позу (сгорбленная,

восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко рас-
ставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор,
тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. От-

мечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремле-

ние отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак —
особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана

маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, куса-

ние ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое
обследование.

Контактность и отношение к беседе.

 Используют описательные

термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подоз-

рителен, смущен, агрессивен, расторможен).

Повод к обращению

 за психиатрической помощью, направление

больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего
больного,

 замечания об особенностях поведения больного.

Жалобы.

 Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведе-

ния.

 формулировки должны помечаться в истории болезни дос-

ловно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он об-

ратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находит-

ся в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам по-

мочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Один больной

14

 Психиатрия

на вопрос: «Что привело вас в больницу?»

 —

 ответил: «Ноги!». Нетруд-

но по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор.

(В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышле-

ние.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова.

Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с соп-

ровождающим лицом. Важно дать больному время, чтобы он сосредото-

чился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой
части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например:

меня бывают приступы сильной нервозности»), то целесообразно ска-
зать больному: «Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обя-
зательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?» Или:

 чем еще

вы хотели бы рассказать?»

Анамнез субъективный

 (биографический анамнез, полученный от

самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений
о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходи-

мо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его

собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его

жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является ди-

агностика и далее определение терапевтической, реабилитационной
тактики. В начале интервью самым важным моментом является уста-
новление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена
на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его

отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные
цели и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне ка-

заться бессистемным, его основная линия ускользает от больного (при
этом врач придерживается определенного плана), но врач с особым вни-

манием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и

эмоционально значимые для пациента.

В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами запол-

нить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную карти-
ну жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать
вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой

 —

целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений.

Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет гово-

рить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошиб-

ках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело
идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им
сведений и вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе.

На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы

общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее

Глава 1

 15

ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения,
даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный

конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскро-
ет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся аль-
тернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или
только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он пе-

реносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить

интерес к тому, почему он избегает алкоголя.

При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно зада-

вать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спро-
сить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они
против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса:

«Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слы-

шать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что
слышите Вы?».

Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь осво-

бодиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных
для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного при-

ходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре

облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной не-
полноценности или социальной изоляции больного можно высказать
предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане,
то Вы можете встретиться с трудностями...» или «Если подумать, как

у Вас это произойдет, то...». Врач таким приемом показывает, что по-

нимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие
проблемы.

Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто

личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что

подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и
тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все
больше убеждается, что с ним что-то происходит. Это не является
чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больно-

му надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх,

недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значе-
ния, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъ-
яснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют боль-

ному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем
не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или

психотерапевтического лечения.

В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы сле-

дующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас